lundi 28 juillet 2008

"Executive physician", une espèce quasi inconnue en France

En comparaison avec la plupart des pays occidentaux, le management hospitalier public en France présente deux particularités majeures, d'une part l'existence d'un corps de directeurs administratifs d'hôpital et d'autre part la quasi inexistance de médecins chargés de la direction d'une structure hospitalière. Il est vraisemblable que ces deux caractéristiques sont liées, expliquant que la totalité des sructures hospitalières publiques ou assimilées soient dirigées aujourd'hui par des anciens élèves de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes devenue depuis peu Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique. Seul le Portugal dispose comme la France d'un corps identifié de directeurs d'hôpital. Rien dans les textes en vigueur n'interdit qu'un médecin, comme d'ailleurs tout autre candidat compétent, soit nommé directeur d'un hôpital, mais dans les faits force est de constater que les anciens élèves de l'école de Rennes sont les seuls à occuper ces postes à l'exception notable des directeurs des centres de lutte contre le cancer...et des hôpitaux militaires.
Les comparaisons internationales sont malaisées dans la mesure où notre structure hospitalière nationale est "atypique" avec un secteur hospitalier public fonctionnarisé et un important secteur privé commercial, répartition que l'on ne retrouve dans aucun autre pays occidental. En effet, dans la plupart des pays développés, il existe une prédominance forte du secteur privé mais qui est représenté très majoritairement par des établissements, certes de statut privé, mais sans but lucratif. Il est possible que ce type d'établissement, peu représenté en France pour ce qui est des grosses structures de soins aigus, explique, tout au moins en partie, l'existence de médecins chargés de la direction hospitalière et pas seulement de la direction médicale. Ces "executive physicians" se retrouvent à la tête d'institutions prestigieuses dans bon nombre de pays d'Europe et aux Etats-Unis, et il semble même qu'après un reflux au cours des années 1990-2000 au profit des gestionnaires administratifs et financiers, la tendance à privilégier une direction médicale pour un établissement de soins soit considérée à nouveau comme pertinente. On peut effectivement penser que la nature même de l'objet social d'un hôpital, à savoir le soin aux patients, soit de nature à confier naturellement le plus haut niveau de décision et d'orientation stratégique à un professionnel de ce même objet social. Encore faut-il que le praticien choisi n'ait pas pour seule compétence sa connaissance, fut-elle éminente, de la science médicale. Il est bien évident qu'être un bon médecin ne suffit pas pour diriger correctement un établissement de soins dont la complexité opérationnelle est devenue aujourd'hui majeure. Dans les pays où ces fonctions existent, des formations ad hoc de haut niveau permettent à un certain nombre de praticiens ou de scientifiques d'acquérir les connaissances nécessaires et suffisantes pour pouvoir appréhender correctement les métiers de leurs collaborateurs non médecins. De telles formations n'existent pas vraiment en France, probablement parce qu'il n'y a pas de débouchés professionnels réels, ce qui ne fait qu'auto-entretenir la situation actuelle caractérisée par une dyarchie médico-administrative dont la performance finale est de moins en moins évidente.
En ces temps de réformes multiples et variées, de rapports souvent pertinents mais inégalement suivis d'effets, peut-être faut-il transgresser certains interdits comme par exemple favoriser l'émergence significative d'établisements hospitaliers de haut niveau dotés d'un statut privé non commercial ou inciter certains praticiens aguerris à acquérir une formation managériale consistante et reconnue. On peut penser que l'un favorisera l'autre et réciproquement, mais l'on peut aussi craindre que le poids des statuts et des habitudes empêchera toute évolution de ce type.

vendredi 18 juillet 2008

Une analyse sans fard de la fonction hospitalo-universitaire !

Philippe Even a toujours eu l'habitude de s'exprimer sans détours. Ancien président de l'Université Paris V, il livre une analyse sans complaisance de la performance des CHU français vue à travers leurs activités de recherche. Il en ressort que les CHU parisiens, et notamment Paris V, assurent une activité de recherche évaluée par le nombre et la qualité des publications internationales largement supérieure à celle d'autres CHU parisiens et surtout de celles des CHU de province. Les raisons de cette disparité majeure, semble-t-il unique dans les pays occidentaux, tiennent d'après P. Even à la dispersion des CHU empêchant l'émergence en tout lieu d'une masse critique suffisante de compétences et de moyens techniques, à la médiocrité de la formation scientifique des étudiants en médecine, aux modalités surannées de nomination des médecins hospitalo-universitaires (professeurs et maîtres de conférences) ainsi qu'à leur "état d'esprit" pour certains, et enfin à la dépendance totale de la médecine française vis à vis des innovations qui viennent toutes de l'étranger, qu'elles soient techniques ou médicamenteuses.
P. Even aurait pu ajouter à cette liste déjà copieuse de facteurs délétères et en l'occurrence peu discutables, le poids de l'industrie pharmaceutique sur la recherche clinique hospitalière, les effets pervers du secteur privé à l'hôpital public ou l'impact croissant du volume d'activité sur le niveau des ressources hospitalières sans prise en compte suffisante de sa qualité.
Plus généralement, la recherche biologique fondamentale s'effectue pour l'essentiel hors de l'enceinte hospitalière ce qui est normal; par contre la recherche biomédicale et bien sûr la recherche clinique doivent être des axes majeurs de développement des hôpitaux publics notamment quand ils sont universitaires. Malheureusement force est de constater que ces deux derniers volets de la recherche ne sont pas pour autant à une hauteur correcte dans les CHU; par exemple, l'enquête nationale publiée en 2005 par la direction du service médical de la CNAM portant sur la pratique de la chimiothérapie anticancéreuse en 2002, montre un taux d'inclusion des patients dans les essais cliniques très inférieur au niveau de 10% souhaité par le Plan Cancer. Ainsi seuls 3,9% des patientes présentant un cancer du sein et 3,4% des patients porteurs d'un cancer-colorectal sont inclus dans un essai clinique ; il est difficile de se réconforter en constatant que ces mêmes taux sont respectivement de 0,7 et 0,7% dans le secteur privé lucratif.
La performance nationale globale est cependant supérieure dans la mesure où il faut y ajouter les travaux de recherche réalisés dans les grands instituts extra-universitaires de biologie, les centres anticancéreux, les écoles normales supérieures, etc.. qui assurent plus de 50% de la production nationale de publications dans le domaine des sciences du vivant. Il n'en reste pas moins qu'il est aujourd'hui évident que le mythe de la triple mission de soins, d'enseignement et de recherche, conférée à chaque praticien hospitalo-universitaire a vécu et ce depuis plusieurs années. Il est urgent de revoir ce concept fondateur de la réforme Debré de 1958 sans rien renier de ses effets extrêmement bénéfiques pour l'essor de la médecine française pendant au moins les 20 premières années de son application. Plusieurs pistes d'amélioration sont possibles et doivent être rapidement explorées : découplage des missions, accréditation personnelle pour chacune d'entre elles, possibilité de changer de type d'activité en cours de carrière, mobilité géographique des postes aujourd'hui inexistante, appel d'offres nationaux et internationaux, entre autres. Il faut aller vite si l'on veut enrayer un délitement encore mineur mais qui peut apparaître de plus en plus important au fur et à mesure que d'autres pays progressent dans le champ de la recherche médicale qui constituera dans l'avenir un enjeu social et économique évident au-delà de son impact strictement sanitaire.

mercredi 16 juillet 2008

Et un rapport de plus, un !

"En 2008, l’hôpital est administré, mais il n’est toujours pas gouverné", c'est ainsi que débute le rapport remis il y a quelques jours par Guy Vallancien à la ministre de la santé. On peut souscrire sans grand peine à cette affirmation même si elle est quelque peu péremptoire et réductrice. Le rapport mélange une analyse critique du fonctionnement interne des hôpitaux publics, qui d'ailleurs sonne souvent juste, et la proposition d'un schéma d'organisation de la nouvelle dimension sanitaire, le territoire. Il est dit plus loin qu'"il n’y aura pas, dans cette nouvelle gouvernance de petits et de gros établissements qui font tous les mêmes prestations, mais une spécialisation de chacun d’entre eux dans des missions répertoriées et évaluées". L'orientation est donc celle d'une gradation entre les établissements comme celle qui a été mise en place il y a quelques années pour les maternités. Rappelons que cette ré-organisation, par ailleurs nécessaire, a toutefois entraîné un engorgement majeur des maternités de niveau 3 (le plus élevé), les parturientes et leur entourage appliquant logiquement le vieil adage "qui peut le plus, peut le moins". On peut raisonnablement penser que les mêmes causes produiront les mêmes effets sauf à envisager une action coercitive sur les parcours de soins dont on ne voit pas très bien aujourd'hui qui serait en mesure de l'exercer de façon pertinente et incontestable. La création d'un conseil de surveillance du territoire est proposée pour remplir ce rôle complexe et difficile qui en toute hypothèse ne peut avoir d'impact que macroscopique.
Par ailleurs, la spécialisation des établissements est une vision "médico-centrée" dans la mesure où elle préjuge du diagnostic et/ou de la gravité ou de la rareté de la pathologie en cause. Vu de l'usager, la spécialisation est à la fois recherchée en raison de l'image de compétence qui s'y attache et redoutée du fait de la gravité potentielle qu'elle suppose. L'exemple le plus achevé d'établissement hospitalier spécialisé est celui des centres de lutte contre le cancer qui ne prennent en charge qu'environ 20% des cancers et qui surtout n'ont pratiquement pas de recrutement direct, l'essentiel des patients leur étant adressé par un intermédiaire médical, généraliste ou spécialiste, hospitalier ou non. Par ailleurs, un nombre important de venues débouche sur un "non-lieu" diagnostique ce qui relativise la caractéristique structurelle de spécialisation.

Sauf à considérer qu'un établissement hautement spécialisé ou de "niveau 3" n'a pas de recrutement direct dans son territoire, ce qui semble peu réaliste, il paraît nécessaire que tous conservent une capacité d'accueil de premier niveau, charge à la gouvernance du territoire d'organiser les flux secondaires entre les établissements en fonction des pathologies, de leur gravité et des spécialisations développées par tel ou tel autre lieu de soins. Ces flux devraient concerner certes les patients, mais aussi les praticiens susceptibles d'apporter leurs compétences, notamment quand elles sont rares, dans plusieurs établissements de soins et non plus dans le seul lieu où ils sont affectés, souvent de façon définitive. Ces mouvements croisés devraient faciliter l'homogénéisation des pratiques et la fluidité d'accès des patients aux thérapeutiques les plus innovantes quand leur état de santé le justifie. Souhaitons que cette réflexion se poursuive jusqu'à déboucher sur des conclusions opérationnelles en espérant que la situation financière nationale actuellement préoccupante ne les réduisent pas qu'à des contraintes.

lundi 14 juillet 2008

La radiothérapie française en difficulté

Plusieurs incidents survenus au cours des derniers mois et notamment le tragique accident sériel d'Epinal, ont attiré l'attention sur la situation de la radiothérapie française. Les sociétés savantes (SFRO, SFPM), l'Institut National du Cancer (INCa), l'autorité de sureté nucléaire (ASN) le ministère de la santé se sont plus particulièrement mobilisés pour analyser les causes de ces événements regrettables et pour y apporter des remèdes. Plusieurs axes d'amélioration ont été retenus, mais un émerge plus particulièrement, l'augmentation du nombre de radiophysiciens médicaux dans les services de radiothérapie. Il est question de doubler le nombre d'étudiants en formation dans les années à venir et d'exiger la présence permanente d'au moins un radiophysicien lorsque les traitements de radiothérapie sont délivrés.

Les radiophysiciens médicaux appelés aussi radiophysiciens d'hôpital et aujourd'hui PSRPM pour personne spécialisée en radiophysique médicale (!) sont des professionnels de haut niveau titulaires pour la plupart d'entre eux d'une thèse d'université (bac +7). Leur création est due aux efforts conjugués dans les années 60 de Maurice Tubiana et d'Andrée Dutreix qui ont obtenu une filière universitaire spécifique alimentant depuis les services de radiothérapie en collaborateurs indispensables à leur fonctionnement correct. Toutefois, si leur statut a été reconnu très tôt dans les centres de lutte contre le cancer, il est resté flou voire absent à l'hôpital public et dans le secteur privé. Jusqu'au début des années 90, l'encadrement en radiophysiciens est cependant resté globalement correct permettant sans difficultés majeures la généralisation des accélérateurs linéaires dans la quasi-totalité des services français de radiothérapie.

L'explosion des techniques et des moyens de calcul des doses délivrées au cours des 15 dernières années a entraîné un hiatus progressif entre le développement des techniques et le nombre des professionnels chargés de les maîtriser. Les constructeurs, mais aussi les médecins radiothérapeutes, ont largement contribué à mettre en place des modalités de traitement considérées, le plus souvent à jute titre, comme innovantes et performantes sans pour autant toujours se soucier suffisamment des conséquences de leur mise en oeuvre sur la charge de travail et la nécessaire formation continue des radiophysiciens.

La distorsion progressive entre les exigences techniques et les ressources qualifiées présentes explique en grande partie la survenue d'incidents voire d'accidents au cours des dernières années. Il est donc logique de faire porter un effort particulier sur la profession de radiophysicien notamment en en augmentant le nombre.

Toutefois, il s'agit peut-être là d'une fausse bonne solution et ce pour plusieurs raisons:
  • l'augmentation du nombre d'étudiants formés n'aura de conséquences opérationnelles que dans plusieurs années;
  • comment être sûr que les étudiants s'orienteront très majoritairement vers des postes hospitaliers en radiothérapie sans améliorer substantiellement leur statut professionnel et la rémunération qui va avec ?

  • le nombre de radiophysiciens formés restera en toute hypothèse relativement modeste (quelques dizaines), ce qui, associé à un niveau élevé de rémunération, constitue potentiellement un obstacle à leur recrutement en nombre;

Mais, est-il absolument nécessaire que les radiophysiciens soient les seuls à concourir à la sécurité physique des traitements par irradiation ? Bien sûr que non et c'est d'ailleurs ce qui se passe dans la plupart des pays comparables, USA compris: les radiophysiciens sont les responsables d'unités de radiophysique comportant un éventail de collaborateurs moins titrés qui assurent sous leur autorité des tâches de dosimétrie, de radioprotection, de contrôle qualité, etc. Il ne faudrait pas que la nécessité de renforcer l'encadrement en radiophysique limite l'effort à ce seul aspect en particulier s'il est accompagné d'une tentation un tantinet corporatiste. C'est l'ensemble des professions contributives à la qualité des traitements par irradiation qui doit être soutenu sans oublier les médecins radiothérapeutes...qui restent les prescripteurs et donc les responsables finaux de l'ensemble du processus. Ces derniers doivent toutefois être plus attentifs aux conséquences opérationnelles de leurs choix techniques en particulier lors de l'acquisition de matériels innovants complexes, précaution que l'on peut facilement étendre à d'autres disciplines que la radiothérapie.

C'est décidé, je blogue !

Au cours des derniers mois, l'accumulation d'événements, de rapports, de projets de réforme concernant tous le système hospitalier français, ses missions, ses structures et ses modes de fonctionnement m'ont décidé à prendre la plume ... électronique. Il est évident que les préoccupations actuelles sont largement dominées par les aspects financiers, l'essentiel des réformes en cours ou des projets annoncés ayant pour objectif central, direct ou indirect, de réduire les coûts des activités hospitalières. Certes, la situation est inquiétante et mérite d'être prise en compte par les décideurs. Mais elle n'est pas vraiment nouvelle et l'on peut s'interroger sur l'efficacité des dispositions prises au cours des 15 dernières années et sur la pertinence de celles qui sont aujourd'hui promises.
Ainsi, était-il absolument nécessaire de transporter à marches forcées le paiement "à l'acte", jusque-là apanage du secteur privé dit lucratif, au sein du secteur hospitalier public ? L'objectif affiché est de renverser la problématique budgétaire en demandant au système hospitalier lui-même de créer ses propres ressources au prorata de son activité plutôt que de lui confier l'allocation la plus pertinente possible de financements accordés a priori. En fait, l'objectif réel et à peine dissimulé est de faire "converger" les coûts des soins quelque soit le secteur dans lequel ils sont réalisés, public ou privé à but lucratif. On comprend alors mieux que le paiement à l'acte, appelé en la circonstance tarification à l'activité (T2A), devienne la modalité générale de rémunération des établissements de santé et de leurs personnels. Certes, ces ressources proviennent de la même source c'est à dire pour l'essentiel de l'assurance maladie et pour une part encore minoritaire des assurances mutuelles et de la fiscalité générale. On peut ainsi admettre que si le payeur est unique ou presque, résultat de la solidarité collective, il honore un soin identique à un prix unique quelque soit le lieu où il est prodigué.
Tout repose dans l'adjectif identique. A-t-on aujourd'hui les moyens de comparer la pertinence, la qualité et la performance des soins délivrés dans les différents lieux hospitaliers voire au sein même d'un seul établissement ? Malgré des efforts multiples d'évaluation menés au cours des dernières années, force est de constater que ce type de démarche n'est pas fréquemment rencontré dans l'activité médicale en général y compris hospitalière. Beaucoup des indicateurs utilisés pour approcher la qualité des soins sont plutôt des marqueurs de "non-qualité" que de qualité effective (infections nosocomiales, incidents ou accidents transfusionnels, mortalité et morbidité péri-opératoire, etc...), la pertinence et a fortiori la performance des soins n'étant encore aujourdhui que ponctuellement abordées. Le sentiment d'une hétérogénéité dans la qualité des soins prodigués se retrouve par exemple dans la fixation récente de seuils quantitatifs d'activité pour les disciplines cancérologiques et notamment pour la chirurgie, ce qui laisse supposer qu'en dessous d'un certain volume d'activités les conditions d'une prise en charge de qualité ne sont pas réunies. Il y a donc bien "soin" et "soin", même dans un pays à haut niveau sanitaire comme la France. Dans ces conditions, comment éviter qu'une tarification unique n'entraîne pas les effets pervers bien connus du paiement à l'acte, mode de rémunération aussi vieux que la médecine elle-même ?
Seule, une démarche soutenue d'évaluation, à la fois interne et externe aux établissements, permettra de limiter les effets négatifs probables de cette tarification unique à savoir la sélection des patients, le soutien aux activités rémunératrices au détriment des autres, la prime au volume de soins programmés, standardisés, comportant un niveau de risque minimum, etc. Cette évaluation est un travail de professionnel formé à cette démarche ce qui suppose que les soignants reçoivent la formation ad-hoc, disposent du support technique et du temps nécessaire pour s'y consacrer effectivement. En ces périodes de crise démographique, cette disponibilité est problématique sauf à ré-organiser profondèment la structure et le fonctionnement hospitalier ce que propose le rapport remis il y a quelques jours à la ministre de la santé par Guy Vallancien (http://www.egora.fr/actualites/journal/doc/rtp_gouvernance.doc). Nous y reviendrons prochainement.