Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?

Au printemps dernier, une équipe suédoise de l'université de Kristianstad a présenté à Berlin lors de la 6° conférence européenne sur le cancer du sein, les résultats d'une étude de terrain comparant le suivi de patientes traitées pour cancer du sein soit par un médecin soit par une infirmière spécialisée.

L'objectif central de l'étude était d'évaluer le gain financier obtenu par une surveillance confiée à une infirmière dont le coût est évalué à 495 euros par patiente et par an contre 630 quand le suivi est effectué par un médecin.

Un groupe de 264 femmes traitées par association radiochirurgicale pour un cancer du sein de stade I ou II a été réparti en deux cohortes l'une suivie par un médecin (4 consultations par an pendant deux ans, puis deux consultations jusqu'à 5 ans, puis une par an) ou par une infirmière (une consultation à 3 mois avec information sur l'autodiagnostic d'une récidive locale ou régionale éventuelle et sur la possibilité d'appel en cas de question ou de fait nouveau). Toutes les femmes ont fait l'objet d'une mammographie annuelle et rejoignaient le programme de dépistage après la troisième année.

Au-delà de l'économie financière, cette étude montre comme on pouvait s'y attendre qu'il n'y a aucune différence dans le taux de récidive ou de mortalité par cancer. En outre, l'évaluation de l'anxiété, l'incidence des syndromes dépressifs et le niveau de satisfaction des patientes sont équivalents dans les deux groupes.

Cette étude confirme ce que bon nombre des cliniciens de la cancérologie pressentent depuis longtemps : une grande partie du suivi des patients traités pour cancer et notamment des patientes traitées pour cancers du sein peut être confiée sans aucun préjudice à une infirmière formée à cet effet. Cette procédure qui existe dans d'autres pathologies (diabète par exemple) mérite très certainement d'être rapidement étendue à d'autres maladies demandant un suivi prolongé.

Il faut toutefois remarquer que les pays anglo-saxons et scandinaves ont une expérience déjà ancienne de délégation de compétences et que les patients sont habitués de longue date à avoir une infirmière comme interlocuteur premier, voire unique . Dans nos contrèes plus latines, il semble persister une "alliance objective" entre le désir de bon nombre de patientes d'avoir comme consultant un médecin, si possible "cancérologue", et la réticence de certains praticiens à abandonner une partie de leurs prérogatives voire de leur image !

Les démarches expérimentales de délégation des compétences rencontrent en France des réticences multiples et parfois contradictoires, alors qu'à l'évidence elles constituent un des moyens d'améliorer la qualité et de fluidifier la prise en charge de certains patients, de faire évaluer le cadre des missions des métiers paramédicaux, de concentrer l'action des médecins sur les segments où leurs compétences sont utilisées au mieux et, enfin, de dégager peut-être une économie de ressources.

Au feu !

Le quotidien La Tribune révèle dans son édition du 25 septembre dernier que le président de l'ACOSS (*), Pierre Burban, a écrit très récemment au premier ministre François Fillon pour lui faire part de ses inquiétudes vis à vis du financement de la trésorerie de son organisme au cours des prochains mois. En effet, la dette qu'a constituée l'Etat vis à vis de la sécurité sociale, au fil de divers allègements ou exonérations de charges, s'est reconstituée en 2008 après avoir été régularisée à la fin de 2007. Elle atteindra 3,5 milliards d'euros à la fin de l'année auxquels viendront s'ajouter les 27 à 28 milliards d'euros issus des déficits des différentes branches d'assurances sociales (maladie, vieillesse, etc...) dont l'Acoss assure le recouvrement auprès des employeurs par l'intermédiaire des URSSAF.

Pour assurer la fluidité entre les recouvrements et le service des prestations aux assurés, l'ACOSS a besoin d'une trésorerie importante qu'elle finance soit par emprunt à la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC) soit en émettant des billets de trésorerie (**) qui sont achetés par d'autres entreprises disposant au même moment d'une trésorerie importante.

La crise financière qui a débuté maintenant depuis plusieurs mois et qui semble s'aggraver récemment a pour effet premier une baisse des liquidités et un resserrement du crédit. Du coup, les conditions d'emprunt consenties par la CDC sont de moins en moins favorables et l'émission de billets de trésorerie de plus en plus difficile. Le président de l'ACOSS s'inquiète donc pour le mois de novembre prochain qui verra un pic de trésorerie de l'ordre de 32 milliards d'euros.

Il est donc demandé instamment à l'Etat de bien vouloir honorer sa dette vis à vis des organismes sociaux et donc de l'inscrire dans les dépenses prévues dans le PLFSS (***) 2009 qui va bientôt entrer en discussion au parlement.

Comme quoi, même si l'essentiel de ces difficultés financières relève de causes structurelles nationales, la crise conjoncturelle mondiale a déjà des effets directs sur la gestion de nos propres ressources, puisque si, comme cela est possible voire probable, l'Etat est dans l'incapacité d'apurer sa dette, elle ne pourra être comblée que par l'emprunt dont les contribuables supporteront la charge dans l'avenir.

(*) ACOSS Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale. Établissement public national à caractère administratif, l’ACOSS est la caisse nationale des Urssaf. Créée en 1967, elle assure la gestion centralisée des ressources et de la trésorerie du régime général de la Sécurité sociale. Elle pilote et anime les organismes de recouvrement dont une centaine d'URSSAF. Elle est appelée communément "banque de la sécu".

(**) Billet de trésorerie: titre de créance négociable d'un minimum de 150 000 euros émis par une entreprise pour se procurer à court terme (10 jours à un an) des liquidités sur le marché monétaire. Il permet aux entreprises d'emprunter directement auprès d'autres entreprises sans passer par le système bancaire.

(***) PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Incidence des troubles psychologiques sévères après traitement pour cancer.

Une étude américaine récente, présentée lors du dernier congrès de la société américaine de radiothérapie à Boston, permet de quantifier à long terme l'incidence des troubles psychologiques sévères survenant chez les patients traités pour cancer à l'âge adulte aux USA.

Les réponses obtenues par interview d'une cohorte de 4712 patients, traités pour cancer au moins 5 ans avant et représentatifs du nombre total de 6,42 millions de patients dans la même situation, ont été comparées à celles issues d'un groupe de 126 841 personnes n'ayant jamais présenté de cancer auparavant.

La fréquence de survenue de troubles psychologiques sévères est sensiblement plus élevée (5,6%) dans le groupe des anciens patients que dans l'autre groupe (3%). Parmi les facteurs susceptibles de favoriser la survenue de ces troubles, l'étude retrouve l'âge, les patients les plus jeunes, notamment en dessous de 45 ans, étant ceux qui présentent les taux de fréquence les plus élevés. Par contre, il n'a pas été trouvé de relation avec le nombre d'années écoulées depuis le diagnostic initial.

D'autres éléments augmentent le risque de troubles psychologiques sévères: l'existence de pathologie(s) associée(s), l'absence de conjoint(e) ou de compagnon (ne), un faible niveau d'études, une couverture assurantielle défectueuse, l'existence d'un tabagisme y compris sevré et enfin une autonomie altérée pour ce qui est des activités quotidiennes.

L'intérêt de cette étude est de donner une idée précise, certes dans la population nord-américaine, de la fréquence de survenue de ces troubles psychologiques et surtout de donner des éléments caractéristiques des groupes de patients les plus susceptibles de présenter des difficultés de ce type au cours des années suivant le traitement.

Ces données renforcent encore l'évidente nécessité d'un suivi pluridisciplinaire prolongé. Toutefois, le poids, aussi bien pour les anciens patients que pour les consultants, d'une démarche systématique est en mesure d'être allégé par la connaissance précise de la fréquence et des facteurs prédictifs du risque de survenue de tel ou tel effet secondaire indésirable et ainsi d'organiser le suivi en conséquence.

Psychological Distress in Long-term Survivors of Adult-onset Cancer: Results from a National Survey, K.E. Hoffman, E.P. McCarthy, A.K. Ng, Proceedings of the 50th annual meeting of ASTRO.

L'atlas de la démographie médicale en France (2° édition)

Pour la deuxième année consécutive, le Conseil National de l'Ordre des Médecins fait paraître son Atlas de la Démographie Médicale en France qui fournit un certain nombre d'informations intéressantes sur l'évolution de la profession médicale dans l'avenir.

Ainsi, on apprend que parmi les nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2007, 66% ont choisi d'exercer leur métier en tant que médecin salarié, cette tendance concernant l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.

Il se confirme que les femmes forment la majorité (54%) de ces nouveaux inscrits qui par ailleurs, dans un cas sur cinq, choisissent de commencer leur carrière comme remplaçant (médecine générale, radiologie, anesthésie). Dans le même temps, le nombre de départs à la retraite a augmenté de 20% entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2008, 75% de ces départs concernant des hommes dont la moitié est âgée de 65 à 69 ans. Au total, la pyramide démographique de la médecine française repose sur sa pointe, avec une large base essentiellement masculine et un sommet étroit majoritairement féminin.

Quand à l'hétérogénéité de la répartition des médecins sur le territoire national, elle est bien évidemment confirmée avec des écarts croissants de densité médicale allant de 246 pour 100 000 habitants en Picardie à 385 en région PACA. Cette situation anormale ne semble pas près de se corriger, si l'on en veut pour preuve que le nombre le plus important de nouveaux inscrits se retrouve en Ile de France, en PACA et en Rhone-Alpes avec toutefois une augmentation sensible dans le Nod-Pas de Calais !

L'Ordre constate par ailleurs que parmi les quatre spécialités enregistrant les plus forts effectifs de nouveaux inscrits en 2007, 40% des anesthésistes proviennent de l’Union européenne et plus particulièrement de la Roumanie (un sur deux), un cinquième des pédiatres sont de nationalité européenne (dont 50% de roumains) et qu'enfin, en ce qui concerne la chirurgie générale, 17% des nouveaux inscrits sont de nationalité européenne avec là encore une large prédominance de chirurgiens roumains (89%) !

Au total, les données issus de la livraison 2008 de l'Atlas confirment les inquiétudes que l'on peut avoir depuis plusieurs années pour une profession vieillissante, mal répartie sur le territoire, contrainte de faire appel de plus en plus souvent à des professionnels étrangers et qui doit par ailleurs prendre en compte les évolutions des modes d'exercice professionnel qu'entraînent inévitablement la féminisation et le choix majoritaire d'un travail salarié.

En fait, rien n'est bien nouveau, tous les éléments contenus dans cette publication, comme d'ailleurs dans les rapports successifs de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), sont le résultat logique d'éléments structurels connus depuis plusieurs années voire décennies :

• myopie malthusienne de la profession, initialement encouragée par les pouvoirs publics, traduite par une sélection initiale quantitative léonine fondée sur une docimologie inepte alors que tous les indicateurs démographiques laissaient prévoir un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de malades,
• refus obstiné de toute amodiation du sacro-saint principe de la liberté d'installation rendant perverse une augmentation substantielle du nombre de jeunes médecins formés,
• adaptation cahotique aux évolutions des modes de vie des français, des pathologies qu'ils présentent et des procédures nécessaires à leur prise en charge
• dégradation des conditions de vie et de rémunération des praticiens généralistes, dont le revenu moyen est aujourd'hui le tiers de celui de certains spécialistes, alors que l'on sait que ce sont eux qui ont entre leurs mains la qualité de l'orientation initiale et la garantie de l'égalité d'accès aux soins.
  

Il semble aujourd'hui avéré que l'analyse et la réflexion doivent rapidement céder la place à l'action si l'on ne veut pas assister à la dégradation rapide de la qualité de la médecine proposée à nos concitoyens qui continuent encore et à juste titre à lui faire confiance.

Ordre National des Médecins - Démographie

Quand un médicament antinéoplasique vient au secours des complications de la radiothérapie

Habituellement, les médicaments antinéoplasiques ou anticancéreux majorent les effets de la radiothérapie, et inversement, ce qui est d'ailleurs à la base de leur association dans le traitement actuel de nombreux cancers. Dans le cas particulier, P.T. Finger du New York Eye Cancer Center a rapporté au congrès annuel de la société américaine de radiothérapie les résultats de l'utilisation du bevacizumab dans le traitement des effets secondaires oculaires indésirables de la radiothérapie locale.

Le bevacizumab ou Avastin™ est un anticorps monoclonal (*) doté de propriétés anti-angiogéniques (**), utilisé dans le traitement de nombreux cancers (poumon, colon, rein,...). Sa capacité à inhiber la prolifération vasculaire l'a fait utiliser dans des pathologies non tumorales mais caractérisées justement par une hypervascularisation comme certaines formes de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), pathologie conduisant fréquemment à la cécité. Les résultats positifs constatés ont d'ailleurs conduit le laboratoire Novartis à mettre au point une spécialité strictement ophtalmologique, le ranibizumab ou Lucentis ® .

Dans le cas particulier, l'étude a porté sur 31 patients traités antérieurement pour un mélanome malin de la choroïde par application locale d'une plaque oculaire porteuse d'un isotope radio-actif permettant une irradiation localisée de la lésion tumorale. Ces patients avaient présenté dans les suites du traitement des complications siégeant au niveau de la rétine et/ou de l'arrivée du nerf optique dans l'oeil. Dans tous les cas, les lésions observées s'accompagnaient d'une hypervascularisation et menaçaient à terme la vision.

L'injection dans le corps vitré de bevacizumab a permis une stabilisation des lésions dans environ 80% des cas, avec une amélioration franche de la vision dans à peu près un cas sur quatre.

Ces résultats constituent un fait nouveau important dans la mesure où jusqu'ici les complications de la radiothérapie concernant la rétine ou le nerf optique ne bénéficiaient d'aucun traitement réellement efficace, avec le risque d'une cécité définitive à terme.

Si les médicaments anti-angiogéniques comme le bevacizumab et ses cousins ont à l'évidence un avenir dans leur association avec la radiothérapie dans le traitement des cancers, on ne peut que se féliciter, qu'incidemment, les uns volent au secours des effets indésirables de l'autre.

(*) Anticorps monoclonal : anticorps, produit habituellement en laboratoire, synthétisé par une seule population homogène de plasmocytes (famille particulière de globules blancs), ne reconnaissant qu'un seul type d'antigène.
(**) Angiogénèse : processus conduisant à la naissance et à la croissance de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux existants. Peut être physiologique, notamment lors du développement embryonnaire, ou pathologique comme lors du développement des cancers.
Anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) for Radiation Retinopathy and Optic Neuropathy, P. T. Finger Proceedings of the 50th annual congress of the American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO).

Polémique autour d'un test de diagnostic précoce en "libre service"

Voila ce que l'on peut lire aujourd'hui sur un forum internet aux USA : "Il y a eu beaucoup d'échanges sur le test OVASURE et les moyens de se le procurer. J'ai trouvé le moyen de l'obtenir. Il suffit de payer d'avance, environ 350 $, et l'on reçoit un flacon pour une prise de sang que l'on renvoit ensuite au laboratoire. Cela ne nécessite pas de consultation ou de prescription médicale, et n'apparaîtra pas dans votre dossier médical."

Ce type de message est la conséquence de la mise sur le marché à la fin du mois de juin dernier d'un test de diagnostic précoce du cancer de l'ovaire par la société LabCorp (Laboratory Corporation of America, Burlington, NC). Il s'agit d'un test sanguin recherchant 6 protéines circulantes susceptibles d'être sécrétées par les cellules tumorales ou les cellules normales en réaction à la présence de la tumeur. Ce test est le fruit d'un travail de recherche biomédicale réalisé à l'université de Yale dans le but de permettre le diagnostic précoce d'un cancer ovarien chez les femmes présentant un risque élevé de survenue de cette pathologie.

La nécessité d'améliorer la précocité du diagnostic des cancers de l'ovaire est une évidence dans la mesure où leur mauvais pronostic habituel est principalement lié à leur diagnostic tardif, ne laissant espérer une guérison que dans 20 à 30% des cas alors que traités au stade précoce plus de 80% des patientes en sont définitivement guéries.

On comprend alors aisément qu'un grand nombre de femmes, inquiètes à juste titre ou non, aient cherché à se procurer ce test accessible en dehors de toute prescription médicale. Toutefois, dès le mois de juillet la FDA puis la Société américaine d'oncologie gynécologique publiaient des mises en garde à l'intention de LabCorp et du public; en effet, les études effectuées avant sa mise sur le marché ne permettent pas, en fait, de conclure avec certitude que ce test est en mesure de faire le diagnostic de cancer de l'ovaire au stade initial de son développement. Des études complémentaires sont nécessaires avant d'affirmer qu'il est effectivement possible de proposer aux femmes présentant des risques avérés de cancer ovarien ce test sanguin comme technique de dépistage.

Cette affaire est un nouvel exemple des relations parfois malsaines entre innovation médicale et stratégie commerciale. Dans le cas particulier, il est difficile de ne pas penser que LabCorp a souhaité occuper le marché le plus rapidement possible au risque même de détériorer la performance affichée du test en élargissant indûment sa pratique au-delà du cadre prévu, initialement limité aux femmes à haut risque.

On peut comprendre sans aucune difficulté l'impatience des malades, de leurs médecins et du public en général vis à vis des avancées médicales. Il paraît toutefois indispensable de veiller collectivement à ce que l'innovation, réelle ou supposée, ne fasse pas le lit de stratégies mercantiles fondées sur la peur de la maladie. Il est par contre normal qu'une fois l'innovation avérée et sécurisée, ceux qui en sont à l'origine et/ou qui ont permis sa diffusion reçoivent une juste rétribution de leur travail, ne serait-ce que pour pouvoir poursuivre leurs efforts de recherche.

Suivi ou surveillance ?

L'immense majorité des patients traités pour un cancer se voit proposer des consultations périodiques que les patients considèrent d'ailleurs comme naturelles tant il est vrai qu'ils ne comprendraient pas de ne pas être revus régulièrement après leur traitement.

Cette démarche est dénommée indifféremment suivi ou surveillance, alors que ces deux mots n'ont pas la même signification y compris dans le cas particulier qui nous occupe.

La surveillance consiste à "veiller avec attention et autorité sur quelqu'un", manifestement dans l'espoir ou la crainte de la survenue d'un fait nouveau, le tout dans une atmosphère quelque peu contraignante. Or, en cancérologie, au-delà de la liberté complète dont dispose les patients d'accepter ou non d'être revus, les faits nouveaux sont rarement des bonnes nouvelles, traduisant habituellement l'apparition d'une récidive ou d'une métastase. Ainsi, parler de surveillance d'un patient traité réduit l'attention qu'on lui porte à l'observation quasi-exclusive de la maladie traitée et de son éventuelle évolution.

Tout différent est le suivi d'un patient traité; en effet, le suivi, adjectif devenu subrepticement substantif, consiste, dans l'acception adaptée au cas présent, à "accompagner d'une façon continue" le patient sans que l'attention soit plus particulièrement focalisée sur tel ou tel évènement potentiel. Il s'agit-là d'une démarche beaucoup plus globale, prenant en compte l'ensemble des aspects de la vie de celui qui est devenu un ancien malade et non plus un patient perpétuel. Certes le suivi prend en compte l'évolution éventuelle de la maladie traitée, mais aussi son impact psychologique, familial, social, professionnel, entre autres... en essayant chaque fois de prévenir les possibles effets délétères ou tout au moins d'en atténuer les conséquences.

Au total, les patients traités pour cancer doivent bénéficier d'un suivi et non pas d'une simple surveillance; les domaines abordés sont alors vastes et variés, nécessitant des capacités d'écoute, des curiosités utiles et des compétences variées, toutes choses plus faciles à rendre effectives à plusieurs tant il est vrai que la pluridisciplinarité, socle de la cancérologie, ne doit pas se limiter à la seule prise en charge initiale.

Les surprises (?) du Medicare

Le Darmouth Institute publie depuis plus de 20 ans un "Atlas of Health Care" établi à partir des données du Medicare, système d'assurance de santé géré par le gouvernement des USA et destiné pour l'essentiel aux patients de plus de 65 ans. Cet institut, qui dépend du célèbre Darmouth College fondé en 1769 à Hanover, New Hampshire, fournit ainsi tous les ans une vision à la fois nationale et locale des coûts des soins mais aussi du type d'actes en fonction de l'endroit où ils sont réalisés.

Sans surprise, il existe là comme ailleurs, des différences considérables entre les zones géographiques peut-être encore aggravées aux USA par l'immensité du territoire. C'est ainsi que le remplacement prothétique du genou est pratiqué deux fois plus souvent dans le Nebraska que dans le Rhode Island ou que les patientes ayant fait l'objet du diagnostic d'un cancer du sein aurant 7 fois plus de chances (!) de subir une mastectomie totale dans le Dakota du sud que dans le Vermont. Globalement, si le niveau des dépenses par patient est plus important sur les côtes est et ouest, essentiellement en raison des frais engagés au cours des dermières semaines d'existence, par contre le nombre d'actes chirurgicaux est sensiblement plus élevé dans le middle west et notamment dans sa partie nord. Mais il existe des variations également importantes entre des lieux de soins très proches comme, par exemple, le remplacement de hanche deux fois plus fréquent à Palo Alto qu'à San Fransico ... tous deux séparés de quelques kilomètres.

Les chercheurs du Darmouth Institute ajoutent que les patients résidant dans les zones géographiques où les dépenses de soins sont les plus élevées n'en sont pas pour autant mieux soignés, puisque les taux de mortalité y sont les plus élevés. Ils mettent en avant comme cause principale de ces résultats paradoxaux, le taux élevé d'hospitalisation avec les risques d'infections nosocomiales et "d'erreurs médicales"(sic) que cela entraîne, tout en soulignant que le nombre important de médecins spécialistes dans ces zones constitue un risque en lui-même notamment en accumulant les actes et en diluant les responsabilités !
Au chapitre des propositions, le responsable du programme pense que pour lutter contre la fragmentation et le manque de coordination qui caractérise à ses yeux le système US, la solution la mieux adaptée serait d'augmenter sensiblement le nombre de médecins de famille, dans la mesure où les études faites à partir de ces données collectées montrent que les coûts croissent et que la qualité globale décline quand le nombre de spécialistes augmente.

Il semble y avoir beaucoup à faire pour inverser la tendance si l'on en croît l'anecdote d'un médecin venu du Nebraska pour s'installer dans le New Jersey et qui, indiquant à l'une de ses amies qu'il est médecin de famille, s'est entendu répondre : "Cela n'existe pas dans le New Jersey." Cette réponse pourrait être aujourd'hui également entendue dans certains territoires français et il est probable que la situation qu'elle traduit entraîne les mêmes effets que ceux constatés année après année aux Etats-Unis.
Pour les curieux, les infographistes du New York Times ont confectionné un splendide outil multimedia à partir des données du Darmouth Atlas of Health Care.

Du rififi dans la prostate

Dans son numéro du 15 septembre 2008, le "Red Journal" (*) fait place à une vive controverse déclenchée par deux médecins, Soren Bentzen (Madison, Wisconsin) et Todd Wasserman (Delray Beach, Florida), qui s’insurgent contre la démarche publicitaire du constructeur Accuray en faveur de l’utilisation de son produit phare, le Cyberknife (accélérateur linéaire miniaturisé et robotisé), dans le traitement du cancer de la prostate.

Les auteurs de cette lettre à l'éditeur rappellent que l’introduction d’une nouvelle technique associée en l’occurrence à une nouvelle posologie de l’irradiation (une à 5 séances) doit être fondée sur une démarche de recherche clinique représentée au mieux par un essai comparatif randomisé de phase III. Ils reprochent vertement à la société Accuray d’affirmer que le traitement d’un cancer de la prostate en utilisant le Cyberknife « n’entraîne que peu ou pas d’effets secondaires…», alors qu’à leur connaissance il n’existe pas de preuve scientifique avérée venant supporter ces affirmations considérées comme des déclarations commerciales, qu’aucun essai comparatif n’a été mené encore jusqu'à son terme et, qu’en toute hypothèse, le recul d’utilisation du Cyberknife dans cette indication est trop court pour affirmer quoi que se soit.

Dans la réponse d'Omar Dawood au nom de la société Accuray Incorporated (Sunnyvale, CA, USA) parue dans le même numéro, la lettre de Bentsen et Wasserman est considérée comme « vitriolic and intemperate » ; au-delà de cette appréciation générale, il y est développé des arguments en faveur de l'utilisation de cet appareillage dans cette indication particulière et notamment ceux qui montrent que des traitements très focalisés peuvent être administrés en un petit nombre de séances y compris pour le traitement des cancers de la prostate.

Ce débat, manifestement vif, est un exemple démonstratif de la difficulté dans laquelle se trouve aujourd'hui la médecine en général et la cancérologie en particulier face à l'innovation, réelle ou supposée. Dans le cas particulier de la radiothérapie, l'innovation technique est essentiellement à l'initiative des sociétés industrielles et commerciales, même si les éléments fondamentaux des matériels qu'ils proposent sont souvent issus de la recherche universitaire ou "académique" comme on dit aux USA. La pression du marketing développé naturellement par ces sociétés s'exerce sur les praticiens mais aussi sur les décideurs financiers et parfois le public, ce qui peut rendre inconfortable l'attente des résultats définitifs des essais cliniques. En l'occurrence, les résultats d'un essai comparatif de traitement d'un cancer localisé de la prostate par irradiation selon deux techniques différentes, ne peuvent être raisonnablement exploités qu'au moins 10 ans après le début de l'étude.

La tentation est alors forte d'anticiper de ces résultats et de mettre en route de nouvelles techniques avant qu'elles aient apporté la preuve irréfutable de leur intérêt. Par ailleurs, la possession d'une "grosse machine innovante" participe de l'image du service, de l'hôpital ou du cabinet dans lequel elle est installée, ce qui est éventuellement de nature à faciliter grandement le travail commercial des industriels.

On ne peut que se féliciter de la décision du comité éditorial du Red Journal de publier cette controverse qui devrait avoir pour vertu de faire réfléchir plus avant tous ceux qui ont du mal à supporter de ne pas disposer dans les plus brefs délais des matériels et des techniques les plus récemment mis sur le marché, sans attendre parfois que la réalité de leur pertinence, de leur efficacité voire de leur sûreté, soit solidement avérée. Par ailleurs, au-delà de la question de leur propre pertinence médicale, ces matériels nouveaux emportent avec eux des procédures, notamment informatiques, qui changent profondément leur prise en main par les personnels; un certain nombre des incidents survenus récemment dans le champ de la radiothérapie repose au moins pour partie sur ces modifications rapides de l'environnement des appareils de traitement.

S'il est bien entendu tout à fait compréhensible que les soignants souhaitent apporter le plus rapidement possible à leurs patients le bénéfice escompté des avancées les plus récentes, il est toutefois nécessaire qu'ils prennent la mesure de la nécessité impérieuse des industriels de voir leurs investissements initiaux déboucher sur une réalité commerciale positive. Cette situation n'est bien entendu pas nouvelle en médecine, mais la place considérable que prend aujourd'hui et prendra demain l'innovation technologique la rend de plus en plus critique et délicate.

(*) Journal of Radiation Oncology Biology and Physics, organe officile de l'American Society of Radiation Oncology (ASTRO).

Le mieux est (parfois) l'ennemi du bien !

La rubrique santé du New York Times ouvre régulièrement ses colonnes à des témoignages souvent révélateurs de la réalité de terrain du système de santé aux USA. Dans son numéro du 8 septembre 2008, le docteur S. Jauhar de Long Island, raconte une histoire clinique qu'il juge démonstrative des effets pervers d'un système connu sous le nom de "pay to performance" ou "P4P".

Il s'agit d'un patient sexagénaire transféré d'un autre hôpital pour une poussée d'insuffisance cardiaque congestive et qui vient de recevoir les jours précédents une injection IV quotidienne d'antibiotiques alors qu'il ne présente aucun signe clinique, biologique ou radiologique de la pneumonie suspectée, les signes respiratoires étant liés à la défaillance myocardique. L'arrêt immédiat des antibiotiques n'a pas suffit à empêcher l'apparition d'une diarrhée infectieuse à Clostridium difficile, manifestement iatrogène, qui a nécessité un traitement intensif et une hospitalisation de 15 jours.
La prescription précipitée d'une antibiothérapie en l'absence de signes patents de pneumonie est due, selon le Dr. Jauhar, au programme d'amélioration de la qualité des soins appelé P4P dans lequel les médecins et/ou les établissements reçoivent de la part des assureurs ou du Medicare des "bonus" financiers s'ils respectent un certain nombre de recommandations dans des situations pathologiques diverses. Parmi ces recommandations, figure le délai maximal, fixé à 6 heures après l'admission, de la prescription d'une antibiothérapie en cas de pneumonie; or, il semble qu'il soit souvent techniquement impossible de recueillir dans ce délai l'ensemble des éléments cliniques, biologiques et radiologiques pour affirmer ce diagnostic. Il est suggéré que la "pression" exercée par les bonus du système P4P pousse à la prescription hâtive avec le risque évident de favoriser l'apparition d'une résistance aux antibiotiques ou d'une infection secondaire à cette prescription initiale. D'autres exemples du même type sont rapportés concernant notamment la gestion des patients ayant présenté un infarctus myocardique pour qui les recommandations, dont le respect donne droit à gratification, ne concernent en fait que ceux qui ne présentent qu'une insuffisance coronarienne isolée sans autre pathologie associée, ce qui ne représente au total qu'un patient sur deux. L'auteur de l'article suggère que le système de gratification provoque une sélection plus ou moins forte des patients, les situations les plus complexes échappant paradoxalement aux effets attendus d'un système dont l'objectif affiché est l'amélioration de la qualité des soins.

Il va sans dire que tous les acteurs d'un système de santé, au premier rang desquels figurent les patients et leurs médecins, sont favorables à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration continue de la qualité et de la pertinence des soins. Toutefois, les stratégies à mettre en oeuvre doivent être mûrement réfléchies pour en limiter les effets indésirables. Dans ce cadre, le système consistant à apporter une gratification financière directe en cas de respect de recommandations formelles, ne paraît pas dénué de tout défaut ou reproche .

La discorde après CONCORD

La publication au mois d'août dernier des résultats de l'étude CONCORD rapportant la survie de près de 2 millions de patients porteurs de cancer figurant dans plus de 100 registres de 31 pays à travers le monde a largement confirmé que l'organisation et le niveau de ressources consacrées au système de santé influençaient fortement le taux de survie.

Sans surprise, les pays d'Amérique du Nord et d'Europe de l'ouest, le Japon et l'Australie ont les meilleurs résultats pendant que les pays d'Europe de l'est, d'Afrique du nord et d'Amérique du sud sont en queue de peloton.

Deux remarques importantes doivent toutefois rester présentes à l'esprit. D'une part, ces résultats sont issus des données des registres dont on sait que la création et l'entretien au long cours supposent des compétences de haut niveau et des moyens importants, ces derniers n'étant pas toujours suffisants même dans des pays aussi développés que le nôtre. Par construction, les pays ne possédant pas de registre n'ont pas été inclus dans l'étude ce qui fait que les derniers de la liste sont à l'évidence loin d'être les "vrais" derniers de par le monde.

Par ailleurs, la période concernée va de 1990-1994 à 1999. Ce dernier élément doit faire relativiser les considérations que l'on a pu lire ici ou là, imputant par exemple les bons résultats en matière de survie des cancers du sein aux campagnes de dépistage systématique dont la mise en oeuvre a souvent été postérieure à la période d'étude, notamment en France.

Comme tout classement, la publication de Michel P. Coleman a provoqué des réactions soit de satisfaction soit de protestation. Par exemple, l'Algérie, particulièrement mal classée dans cette étude a été durant l'été le théâtre d'échanges musclés, par voie de presse et sur internet, entre différents acteurs de la prise en charge des patients porteurs de cancer dans ce pays. Manifestement, il existe des divergences majeures d'appréciation de la situation de la prise en charge des patients dans ce pays.

Quoiqu'il en soit, ce type de publication aura certainement un effet de stimulation pour les pays dont les résultats apparaissent insuffisants; quant aux autres, surtout ne pas relâcher l'effort !

Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD), Michel P. Coleman & al., Lancet Oncology 2008; 9:730-756

Radiochirurgie: un néologisme ambigu

Depuis une vingtaine d'années, le terme radiochirurgie est apparu pour désigner une technique particulière d'irradiation thérapeutique de certaines pathologies cérébrales. Initialement mise au point par des neurochirurgiens, notamment scandinaves, cette technique consiste à délivrer une dose de radiations au niveau d'une lésion cérébrale préalablement topographiée par des examens radiologiques. Ce repérage initial est effectué en utilisant un cadre stéréotaxique (*) solidarisé au crâne du patient ce qui permet de déterminer les coordonnées de la lésion cible dans les trois plans de l'espace (x,y,z). Ces coordonnées serviront ensuite à focaliser le faisceau d'irradiation lors du traitement. Les moyens techniques disponibles à l'époque de la mise au point initiale de cette modalité thérapeutique ne permettaient de délivrer l'irradiation qu'en une seule fois, c'est à dire en dose unique. Compte tenu de la spécialité d'origine des initiateurs de cette technique, elle prit alors naturellement le nom de "radiochirurgie" bien qu'à aucun moment il ne soit pratiqué à proprement parler un geste chirurgical.

Il s'agit en fait d'une radiothérapie puisqu'elle utilise des radiations ionisantes à des fins thérapeutiques. D'ailleurs, depuis, il est devenu techniquement possible de délivrer des irradiations thérapeutiques en plusieurs séances tout en respectant les contraintes géométriques du repérage initial en conditions stéréotaxiques; on parle alors de radiothérapie stéréotaxique.

Au total, si l'irradiation est délivrée en une seule fois il s'agit d'une radiothérapie stéréotaxique en dose unique dénommée communément "radiochirurgie", si l'irradiation est fractionnée en plusieurs séances on parle alors de radiothérapie stéréotaxique fractionnée.

Il est toutefois probable que la dénomination initiale de radiochirurgie aura la vie dure, même si elle provoque régulièrement une confusion dans les esprits, du public cela va sans dire, mais aussi parfois des professionnels.

(*): Stéréotaxie: du grec stereos, volume, solide par extension espace en 3 dimensions; du grec taxis, disposition, arrangement.

Inégalités sociales et cancers : deux lectures possibles.

Le numéro 33 de septembre 2008 du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) publié sous l'égide de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) fait paraître une étude réalisée par l'unité INSERM U687 de Villejuif consacrée aux inégalités sociales de mortalité par cancer en France.

Les résultats publiés confirment ce que la pratique clinique quotidienne pressentait depuis longtemps à savoir que le niveau social influence l'incidence et la mortalité de certains cancers et notamment de ceux survenant dans la sphère ORL, le poumon et l'oesophage. Ces cancers, très majoritairement masculins, sont fortement liés à une consommation excessive de tabac et d'alcool dont on sait qu'elle prédomine dans les classes sociales les moins favorisées. L'élément nouveau contenu dans cet article est la démonstration d'une aggravation de ces inégalités d'incidence et de mortalité au fil du temps, en l'occurrence entre 1968 et 1996, confirmant de façon indirecte l'accentuation de la précarité sociale dans notre pays au cours des dernières décennies.

Au delà de cette lecture première qui soulève de multiples interrogations sur l'avenir de notre "modèle social", il en existe une seconde plus encourageante. En effet, pour ce qui est des cancers qui sont peu influencés par les habitudes de vie et notamment les addictions toxiques, les différences de niveau social ne semblent pas influencer l'incidence ou la mortalité de façon aussi marquée que pour ceux étroitement liés à l'alcoolotabagisme. Ceci pourrait signifier qu'il n'existe pas réellement d'impact du niveau social sur la performance de la prise en charge thérapeutique contrairement à une idée reçue fréquemment rencontrée dans le public, à savoir que la qualité des traitements dépendrait de la position sociale et de la fortune des patients.

Ainsi, à défaut de mettre en oeuvre des stratégies efficaces de prévention, notamment vis à vis des risques patents comme l'alcool et le tabac, notre système de santé reste toutefois capable d'offrir une prise en charge globalement égalitaire, ce qui est tout à son honneur. Une comparaison avec les études publiées dans d'autres pays, notamment nord-américains, devrait nous inciter à tout faire pour que cette égalité devant la médecine soit préservée à défaut d'assurer une égalité devant les risques.

BEH N°33, septembre 2008