lundi 23 février 2009

La coloscopie virtuelle ne sera pas remboursée par les assurances fédérales US

Les systèmes américains d'assurance publique Medicare et Medicaid ont décidé de ne pas prendre en charge ce qu'il est convenu d'appeler la "coloscopie virtuelle". Il s'agit en fait d'une colonographie scanner qui consiste à explorer l'intérieur du colon et du rectum en réalisant de multiples coupes scanner qui permettent ensuite une reconstruction en 3 dimensions de l'organe exploré. Cette exploration radiologique atraumatique est considérée par certains comme équivalente à l'examen endoscopique direct.
Cette décision de non prise en charge est motivée par le manque de certitude quand aux avantages apportés par la technique à l'échelle de la population compte tenu d'une fiabilité moins importante que celle de l'endoscopie et ce malgré son caractère nettement moins agressif pour le patient. Toutefois, le débat n'est pas clos dans la mesure où certains soutiennent fortement l'intérêt de la coloscopie virtuelle qui compte tenu de son acceptation plus facile par le public faciliterait les démarches de dépistage systématique, ce qui, au total, compenserait sa moins bonne performance diagnostique immédiate par rapport à l'endoscopie, tout au moins pour les polypes intestinaux de petite taille. D'ailleurs, certains assureurs privés américains ont déjà commencé à prendre en charge la coloscopie virtuelle réalisée dans le cadre d'un dépistage individuel. La majorité des gastro-entérologues qui pratiquent quasiment tous des endoscopies digestives supportent la décision des assureurs publics à l'argument central que toute anomalie vue lors de la coloscopie virtuelle nécessite la réalisation ultérieure d'une coloscopie classique.
Il s'agit là d'un sujet tout à fait important qui, avec d'autres du même type (scanner et cancer du poumon par exemple), soulève la question du choix optimal de la technique d'exploration lors des démarches systématiques de dépistage ou de diagnostic précoce. L'apparition régulière de nouvelles procédures d'exploration relance chaque fois le débat qui repose sur le rapport fiabilité/acceptabilité facteur essentiel de la performance diagnostique finale d'une démarche systématique de dépistage. Si l'on en juge par le taux, vraisemblablement faible bien que mal connu, de coloscopies systématiques réalisées en France, il ne paraît pas possible d'écarter a priori un geste diagnostique atraumatique plus facilement accepté, même si sa fiabilité n'est pas parfaite. Il est toutefois possible que l'amélioration de la performance des tests de recherche d'un saignement occulte dans les selles par la substitution du test au gaïac de type Hémoccult par des tests immunologiques voire demain des tests moléculaires diminue le nombre de faux-négatifs et rende ainsi inutile une étape intermédiaire avant la coloscopie. Encore faudra-t-il améliorer le taux de participation aux campagnes de dépistage (10 à 15% aujourd'hui) ainsi que le taux de coloscopies effectivement réalisées après un test Hémoccult positif qui n'est que de l'ordre de 50% !

mercredi 18 février 2009

Offre hospitalière: n'est pas la plus commerciale celle que l'on croit !

Il existe près de 5000 hôpitaux aux USA rangés dans la catégorie "community hospitals" correspondant peu ou prou aux hôpitaux français de court séjour classés dans la rubrique dite "MCO" pour médecine, chirurgie et obstétrique. Parmi ces 5000 hôpitaux, près de 3000 sont des hôpitaux privés à but non lucratif , 1100 dépendent des gouvernements locaux et un peu plus de 200 du gouvernement fédéral. Au total, seuls 900 établissements environ sont des établissements privés à but lucratif , soit moins de 20%.
En France, pour une population 5 fois moins importante, il existe environ 1800 établissements de court séjour, la moitié dans le secteur public, les autres se répartissant en 184 établissements privés à but non lucratif et 817 dans le secteur privé commercial, soit 45 % du total.
Ainsi, contrairement à une idée reçue largement répandue, le système hospitalier français est beaucoup plus "privé" au sens commercial du terme que le système américain dans lequel le secteur privé à but non lucratif est largement dominant.
Les comparaisons européennes ne font que confirmer cette situation particulière de la France qui la place en tête des pays européens tant en termes de nombre relatif d'hôpitaux de court séjour que du nombre d'établissements privés à finalité commerciale. Cette position originale des différents secteurs d'exercice est encore accentuée quand on la traduit en termes de capacité d'accueil et de type d'activité: en effet, le secteur privé à vocation commerciale s'il représente 45% des établissements de court séjour, ne propose que 20% des lits, tout en effectuant 60% de l'activité chirurgicale générale nationale.
Il est possible, voire probable, que cette distribution particulière des établissements et des activités de soins participe quelque part aux difficultés rencontrées par notre système de santé et notamment par l'hôpital public dont l'avenir fait aujourd'hui l'objet d'un débat parlementaire à l'occasion de la discussion de la loi dite HPST pour "Hôpital, patients, santé et territoires".

Les Hôpitaux dans les 27 pays de l'Union européenne. Cet ouvrage a été réalisé par Dexia avec la participation de la Fédération européenne des hôpitaux et des services de santé (HOPE).

lundi 16 février 2009

Medicare accepte de rembourser les chimiothérapies hors des recommandations de la FDA

Le système fédéral Medicare qui assure la prise en charge des frais médicaux pour les américains de plus de 65 ans et certains autres, plus jeunes, mais présentant des handicaps divers, a décidé en novembre 2008 d'élargir la prise en charge des médicaments anticancéreux y compris quand ils sont prescrits en dehors des indications retenues par la FDA. On peut considérer que cette décision équivaudrait quelque part chez nous à ce que notre Assurance Maladie décide de revenir sur une stratégie collectivement partagée à savoir de limiter les prescriptions prises en charge à celles qui ont été retenues lors de la délivrance de l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). Il semble que cette décision ait été prise sous la pression de nombreux médecins désireux de faire bénéficier à leurs patients des médicaments les plus récents dont certains coûtent plus de 10 000 dollars par mois et ce en dehors même des indications pour lesquelles leur efficacité a été prouvée. L'argumentaire développé serait le "service" rendu au patient d'une part et d'autre part la possibilité d'évaluer l'efficacité de ces médicaments dans une grande variété de cancers. L'American Society of Clinical Oncology (ASCO), société savante représentant les cancérologues américains, a salué cette initiative du Medicare qui couvre désormais les principales indications hors labellisation officielle.
Les opposants à cette attitude soulignent que ces prescriptions conduisent à des dépenses majeures, entraînent des effets secondaires injustifiés pour les patients et soulèvent par ailleurs la question d'éventuels conflits d'intérêts dans la mesure où ces prescriptions étendues sont souvent défendues par les laboratoires pharmaceutiques eux-mêmes.
La plupart des experts prévoient que ces nouvelles dispositions, prises dans les derniers mois de l'administration Bush, vont augmenter significativement la facture à payer pour Medicare qui a atteint en 2007 pour les seuls médicaments anticancéreux la somme de 2,4 milliards de dollars. Par exemple, la gemcitabine (Gemzar) a été approuvée par la FDA dans seulement 4 indications, les nouvelles dispositions prises par Medicare étendant la possibilité de prescription à 12 autres cancers y compris les cancers du col utérin où son efficacité a été considérée jusqu'ici comme nulle. Il en est de même pour le bevacizumab (Avastin) un des médicaments anticancéreux aujourd'hui les plus coûteux dont la prescription deviendrait possible pour les cancers ovariens, rénaux voire les tumeurs cérébrales ! Ces dispositions prises par Medicare risquent par ailleurs d'être adoptées par les assureurs privés qui habituellement suivent les décisions de l'agence fédérale.
Quoiqu'il en soit, la prescription, en dehors de tout essai clinique, de "lignes " successives de chimiothérapie chez des patients porteurs de pathologies évolutives et n'en tirant pas de bénéfice objectif, ne constitue pas une attitude médicale correcte ni vis à vis du patient lui-même ni vis à vis de la collectivité qui n'a pas à supporter la charge financière très élevée de ces molécules utilisées dans ce cas comme "adjuvants" à une relation médecin-malade devenue difficile.

jeudi 12 février 2009

Les fabriquants de matériels médicaux décrètent le couvre-feu !

En prévision du prochain congrès de la société américaine d'orthopédie qui doit se tenir fin février à Las Vegas, la compagnie Smith & Nephew a demandé à ses commerciaux de ne rencontrer aucun médecin congressiste en dehors des heures "de travail" et notamment d'éviter tout contact après 5 heures ! Ces instructions quelque peu surprenantes sont en fait une des conséquences pratiques des multiples procédures judiciaires et administratives en cours aux USA explorant les liens parfois trop étroits qui existent entre les fabriquants de matériels médicaux et ceux qui les utilisent dans leur pratique médicale quotidienne.
L'instruction législative visant à améliorer la transparence des relations entre industriels et praticiens, connue sous le nom de "Physician Payments Sunshine Act", est fortement réactivée par les parlementaires, pendant que le Département de la Justice a mis sous surveillance les plus gros fabriquants américains de prothèses orthopédiques, après avoir fait de même pour d'autres comme, par exemple, ceux qui fabriquent des "pace-makers"(*) ou des "stents" (**) coronariens.
De façon plus générale, il semble qu'un tournant soit survenu au cours des derniers mois, la plupart des industriels de santé, y compris les laboratoires pharmaceutiques, ayant déclaré être favorables à une meilleure transparence dans les relations qu'ils entretiennent avec les prescripteurs. De leur côté, les pouvoirs publics renforcent leur contrôle comme par exemple l'état du Massachusetts qui oblige les industriels à déclarer depuis l'été dernier toute rémunération à un médecin supérieure à 50 dollars.
Il est tout à fait probable que ces nouvelles pratiques vont largement diffuser hors des USA, la plupart de ces groupes industriels étant de structure multinationale. En France, il existe de multiples dispositions législatives et réglementaires encadrant les relations financières entre industriels et praticiens, sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'elles sont effectivement respectées par tous et qu'il existe des moyens de contrôle complètement opérationnels. Le fait que les industriels eux-mêmes se fixent des limites constituera sans nul doute un levier puissant d'amélioration de la transparence globale. Il faudra toutefois veiller à ce que le balancier n'aille pas trop loin dans l'autre sens au risque de geler les relations entre industriels, concepteurs et prescripteurs, ce qui au total serait préjudiciable au progrès médical.
(*) Un "pace-maker" est un stimulateur cardiaque implanté sous la peau du patient qui envoie au coeur par l'intermédiaire d'électrodes une impulsion électrique suffisante pour assurer sa contraction, ce qui permet d'assurer un rythme cardiaque régulier.
(**) Le "stent" ou endoprothèse est un dispositif métallique introduit dans une cavité anatomique pour la maintenir ouverte. Il est le plus souvent métallique et ressemble à un ressort capable de maintenir le calibre d'artères (angioplastie), notamment coronaires, mais aussi des canaux biliaires, de l'urètre, etc.

lundi 9 février 2009

Convivialité et sécurité font bon ménage dans les blocs opératoires

On peut lire sur le site internet du New England Journal of Medicine (NEJM) un article paru le 14 janvier 2009 consacré aux effets de l'utilisation d'une "checklist" de sécurité dans les blocs opératoires de 8 hôpitaux disséminés dans le monde. Il s'agit en fait d'une adaptation des recommandations de l'OMS sous la forme d'une liste de 19 questions dont l'utilisation systématique pendant un an a entraîné une baisse de 40% du taux de décès per et péri-opératoires et d'environ un tiers de celui des complications.
Les initiateurs de cette étude, membres de l'École de Santé Publique d'Harvard, indiquent qu'il est difficile d'établir une hiérarchie au sein des différents items de la liste qui, parmi des points techniques classiques, comportent des éléments aussi triviaux que la nécessité pour les membres de l'équipe de se présenter les uns aux autres et de préciser leurs rôles respectifs. Plusieurs études ont en effet montré que bon nombre d'incidents ou d'accidents opératoires provenaient de difficultés de communication entre les membres de l'équipe comme cela est bien connu dans un autre domaine assez comparable, l'aéronautique. Sur les 7688 patients inclus dans cette étude internationale, environ la moitié avaient été opérés avant que cette liste de questions préalables soit mise en place, l'autre moitié après. La comparaison entre ces deux groupes de patients montre que le taux de mortalité est passé de 1,5 à 0,8 % et le taux de complications de 11 à 7%. Les auteurs insistent à juste titre sur l'efficacité de la démarche et sur son faible coût de mise en oeuvre ce qui devrait faciliter sa large diffusion dans tous les blocs opératoires.

Publié sur le site http://www.nejm.org/, le 14 janvier 2009 : A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. Alex B. Haynes et les membres du Safe Surgery Saves Lives Study Group

jeudi 5 février 2009

Un contre-temps pour le projet de réforme du système de santé US

Le sénateur démocrate Tom Daschle a démissionné de son poste de Secrétaire à la santé de l'administration Obama pour avoir "omis" de payer des taxes pendant plusieurs années. Si l'on en croit la presse américaine, le sénateur n'a pas honoré pendant 3 ans la fiscalité relative à l'utilisation d'une voiture et d'un chauffeur mis gracieusement à sa disposition par une société financière dont il était président du conseil de surveillance. Cette dette fiscale et ses majorations se monteraient à 140 000 dollars, auraient été connues de l'intéressé dès juin 2008, n'auraient pas été portés à la connaissance du président-élu et n'auraient été régularisées qu'après sa nomination comme Secrétaire à la Santé. Ces éléments, apparemment admis par Mr. Daschle, ont été considérés comme suffisants pour justifier sa démission. Par ailleurs, d'aucuns s'interrogent sur la compatibilité entre les 300 000 dollars perçus par Mr Daschle de la part de plusieurs sociétés ayant des activités sanitaires et la fonction de Secrétaire à la Santé.
La situation était devenue d'autant plus délicate que les taxes prélevées lors de l'utilisation d'un véhicule sont destinées à participer au financement du Medicare, système fédéral d'assurance maladie au bénéfice des plus de 65 ans. La question est maintenant de savoir si le président va pouvoir trouver un remplaçant aussi investi dans le projet de réforme du système de santé que Tom Daschle dont le candidat Obama voulait faire le "tsar" de la santé...

mercredi 4 février 2009

De l'utilisation des téléphones mobiles dans les hôpitaux

Le Ministère anglais de la Santé vient de rendre publiques de nouvelles recommandations sur l'utilisation des téléphones portables dans les hôpitaux. Globalement, l'objectif est de faciliter leur utilisation par les patients, le personnel et les visiteurs à la condition qu'ils n'entraînent pas de désagréments pour les autres ou qu'ils ne provoquent pas le dysfonctionnement de certains appareils médicaux sensibles. A ce propos, les autorités anglaises demandent à ce que les zones où de tels appareillages sont installés soient signalées et que les téléphones portables y soient effectivement interdits. Cette limitation est toutefois en contradiction avec l'étude publiée en mars 2006 dans la revue Mayo Clinic Proceedings qui, au terme d'une enquête de 5 mois ayant comporté plus de 300 tests utilisant 2 types de mobiles et 192 appareillages médicaux, avait conclut à l'absence totale d'interférence nuisible.
Et en France, où en sommes nous ? La règle officielle est à l'interdiction totale de l'usage des téléphones portables dans l'enceinte des hôpitaux et ce depuis une circulaire de 1995 qui indiquait que la responsabilité des chefs d'établissements serait engagée si un patient subissait un préjudice en raison du dysfonctionnement d'un appareil médical causé par l'usage d'un téléphone mobile... ! Cette interdiction totale, dont il est commun de constater qu'elle est allègrement transgressé y compris par les personnels hospitaliers, participe du principe de précaution dont on voit ici les limites pratiques. Déjà, en 2003, le Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) de l'AP-HP (*) avait proposé que seules certaines zones où la concentration de matériel médical électrique et électronique est particulièrement importante (réanimation, néonatalogie,...) soient interdites aux téléphones mobiles en tension.
Aujourd'hui, les portes d'entrée et les halls d'accueil des hôpitaux français sont toujours bardés de panneaux et de pictogrammes interdisant l'utilisation des téléphones mobiles dès que l'on pénètre dans l'établissement. Certains les respectent, avec les inconvénients multiples que cela entraîne, d'autres les négligent ou ne les remarquent même plus tellement l'utilisation de ces appareils est devenue banale. Il serait temps de réactualiser les consignes pour sortir de l'ambiguïté actuelle qui ne garantit ni la sécurité complète de tous les patients ni la tranquillité de leurs relations téléphoniques. N'oublions pas cependant que ces précieux appareils constituent de très jolis nids à bactéries, dont les staphylocoques multirésistants, sources d'infections nosocomiales multiples, et que leur désinfection risque de compromettre sérieusement leur bon fonctionnement. Il vaut mieux alors choisir de se laver les mains après avoir téléphoné...au moins dans les hôpitaux !
(*) AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

lundi 2 février 2009

"U turn" pour le système de santé US ?

Dès le lendemain de la prise de fonction de Barack H. Obama, tous les lobbies concernés par l'évolution du système de santé américain y sont allés de leur déclaration favorable ou défavorable au projet de réforme tel qu'il a été esquissé durant la campagne. Parmi les acteurs influents, le Commonwealth Fund, puissante fondation privée oeuvrant pour l'amélioration de la santé aux USA, considère que le temps est effectivement venu pour une réorientation complète et rapide du système de santé US décrit comme fragmenté, dysfonctionnel et très coûteux, la sévérité de la crise économique actuelle ne faisant que renforcer cette nécessité, sentiment d'ailleurs partagé par une grande majorité d'américains.
Quatre axes prioritaires sont suggérés par le Commonwealth Fund:
  • la création d'une couverture santé universelle permettant un accès correct aux soins, quelque soit l'âge et le statut socio-professionnel des patients.

  • la réorganisation de l'offre de soins en réduisant sa fragmentation actuelle par la création de systèmes coopératifs coordonnés utilisant largement les moyens informatiques de gestion de l'information médicale.

  • la réforme du système de paiement des soins en s'éloignant du système actuel de paiement à l'acte au profit d'une forfaitisation totale ou partielle par patient, permettant aux yeux des experts de cette fondation de faire des économies substantielles tout en rééquilibrant les sommes allouées entre la médecine spécialisée et celle consacrée au premier recours et à la prévention.

  • le pilotage gouvernemental considéré comme indispensable au succès de la réforme dans la mesure où l'autorité fédérale est seule capable d'inciter les différents offreurs de soins à coopérer.

Les mêmes experts ajoutent que la couverture santé universelle ne doit pas attendre que l'offre de soins soit complètement réorganisée, mais qu'il est toutefois nécessaire que sa mise en place soit accompagnée d'une stratégie déterminée d'amélioration de la qualité et de l'efficience de l'ensemble du système. Au total, ces recommandations sont très éloignées de la philosophie économique libérale qui sous tendait jusqu'ici l'organisation sanitaire américaine. Si la réforme prend ce visage, le système de santé US va progressivement ressembler au nôtre sauf pour ce qui est du paiement à l'acte qui reste la règle chez nous tant pour ce qui est du secteur privé, où il est historique, que du secteur hospitalier public, depuis l'introduction de la tarification à l'activité. Le projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" qui va venir prochainement en discussion à l'Assemblée Nationale n'aborde pas ce sujet ..., qu'il faudra à l'évidence faire évoluer dans un avenir proche.