Oncopital

Oncopital repart pour l'année nouvelle !

2009-12-31T10:28:00.003+01:00

Des contraintes multiples m'ont empêché de faire paraître de nouveaux billets depuis le début du mois de septembre dernier. Aujourd'hui, je peux de nouveau reprendre avec plaisir cet exercice excitant qui consiste à partager avec ceux qui le souhaitent des informations et des idées sur les sujets qui sont au centre de mon activité à savoir la cancérologie et plus globalement l'organisation de la santé, notamment hospitalière.
Dans ce cadre de préoccupations, que s'est-il passé d'important au cours des quatre derniers mois pendant lesquels Oncopital est resté silencieux ? Oh, beaucoup de choses, mais deux émergent manifestement de l'océan d'informations traitant de près ou de loin des questions de santé. La première est bien entendu la pandémie H1N1, dite grippe A, et les stratégies qui lui ont été opposées; l'autre l'accouchement complexe et difficile de la réforme du système de santé américain. Dans les deux cas, il a fallu faire des choix sous les yeux d'une opinion publique gavée d'informations parfois peu cohérentes et souvent outrancières.
Les responsables de la santé publique ont choisi dans chaque pays des stratégies spécifiques vis à vis de la pandémie grippale en fonction de leur propre perception du problème...et de leurs moyens financiers pour y faire face. La France a choisi une option haute c'est à dire une démarche vaccinale systématique pour l'ensemble de la population au delà des mesures d'hygiène dites "barrières". D'autres ont préféré focaliser leur action sur des groupes dits "à risque" même si ceux qui semblent les plus vulnérables vis à vis de la grippe A ne sont pas les mêmes qui habituellement sont les victimes les plus graves de la grippe saisonnière. Quelle aura été la meilleure stratégie ? Personne ne le sait réellement aujourd'hui, le "debriefing" au cours des mois à venir s'annonce passionnant et riche d'enseignements pour les épisodes à venir, grippaux ou non.
La deuxième grande affaire qui a occupé le devant de la scène sanitaire mondiale est à l'évidence le cheminement malaisé de la réforme du système de santé américain. Là aussi, il a fallu faire des choix, non pas cette fois en fonction de dires "d'experts" plus ou moins cohérents, mais sous la pression souvent extrêmement forte d'une collection impressionnante de groupes de pression divers, de lobbies, d'intérêts financiers, d'associations de patients, de ligues confessionnelles, etc. Le choix a été fait d'aboutir coûte que coûte et si possible avant la fin de l'année en cours; pour ce faire, la réforme initiale a été revue à la baisse notamment pour ce qui est de la création d'un vrai système alternatif d'assurance publique de santé face aux compagnies privées. Là aussi, les mois à venir diront si l'injonction qui a été faite aux assureurs privés de prendre en charge la plus grande partie des américains jusqu'ici non assurés (36 à 38 millions selon les sources) sera suivie d'effet.
Dans ces deux exemples, tout s'est passé sous les yeux des média et de l'opinion publique alors qu'il s'agit chaque fois de dossiers extrêmement complexes comportant une part d'inconnu; la simplification didactique qu'impose cette vulgarisation incontournable comporte à l'évidence le risque de la caricature dans un sens comme dans l'autre. Il n'est donc pas sûr que la sérénité qui devrait présider à des décisions de ce niveau, engageant des populations entières sur des questions vitales, soit toujours préservée qu'il s'agisse des individus concernés...comme des décideurs d'ailleurs.

Une amende astronomique pour Pfizer

2009-09-03T12:32:00.006+02:00

Le laboratoire pharmaceutique américain Pfizer va payer l'amende la plus élevée jamais prononcée dans l'histoire criminelle américaine soit la bagatelle de 2,3 milliards de dollars pour de multiples irrégularités commises lors des phases de précommercialisation de plusieurs médicaments.
Cette somme a été fixée après un compromis négocié entre le laboratoire et le ministère de la justice dont les principaux responsables ont tenu une conférence de presse spéciale le mercredi 2 septembre avec l'évidente volonté de donner de la publicité à cette décision tout en indiquant que d'autres affaires similaires étaient à venir.
La secrétaire d'état à la santé, Kathleen Sebelius, a clairement précisé qu'il s'agissait là d'une simple étape dans la démarche gouvernementale de poursuivre et de punir toux ceux qui ont trompé ou ont tenté de tromper le gouvernement fédéral à travers ses agences dont la FDA et surtout les consommateurs de produits de santé eux-mêmes.
Cette condamnation est la quatrième concernant Pfizer depuis 2002 pour chaque fois des démarches commerciales illégales, l'accumulation des poursuites ayant manifestement contribué à alourdir la dernière amende. Les malversations concernent des anti-inflammatoires comme le Bextra retiré du marché depuis 20o5, mais aussi un antipsychotique le Geodon, un antibiotique le Zyvox ou un antalgique comme le Lyrica. L'essentyiel porte sur des incitations à prescrire en dehors des conditions d'agrément du médicament. Pfizer avait déjà été condamné en 2004 à payer 430 millions de dollars d'amende pour avoir donné des informations mensongères concernant le Neurontin, médicament anti-épileptique et s'était à l'époque engagé à renoncer à toute démarche illégale de marketing ou de lobbying....On peut toutefois noter que même si le montant de l'amende paraît énorme il ne correspond en fait qu'à trois semaines de ventes pour Pfizer.
Les six "whistle-blowers", c'est à dire ceux parmi les salariés de Pfizer qui ont dénoncé aux autorités fédérales les agissements frauduleux de leur employeur vont toucher au moins 102 millions de dollars à eux tous. Cette possibilité légale de dénonciation "payante" date de la guerre de sécession mais permet toujours d'instruire des cas de fraudes sanitaires qui coûtent des millions de dollars aux systèmes d'assurance comme Medicare ou Medicaid.
Enfin, les attendus du jugement font très clairement apparaître que le laboratoire Pfizer a influencé le jugement de certains praticiens experts y compris au moyen d'avantages en nature et/ou en espèces.
Ce nouvel épisode judiciaire vient après celui ayant concerné le laboratoire Lilly en janvier dernier, condamné à une amende de 1,4 milliard de dollars en raison d'illégalités dans le marketing d'un antipsychotique le Zyprexa. Peut-être qu'il survient à point nommé pour aider l'administration Obama à atteindre son but dans le douloureux chemin engagé vers une réforme du système de santé américain.

Une disparition regrettable à plus d'un titre!

2009-08-27T14:11:00.004+02:00

Le sénateur Edward Kennedy est décédé dans la nuit du 25 au 26 août 2009 des suites d'un glioblastome cérébral diagnostiqué en mai 2008. Sa disparition survient au début du mandat présidentiel d'un candidat qu'il a très fortement soutenu dès le début de la campagne et au beau milieu d'un violent débat national portant sur le thème dont il avait fait depuis longtemps un cheval de bataille, la réforme du système de santé américain.
Depuis lors, les éditorialistes divergent sur l'analyse des conséquences de cette disparition sur le cours du débat : certains pensent que cela va empêcher les républicains, au moins pendant un temps, de poursuivre leur campagne virulente et souvent outrancière, d'autres au contraire craignent que la disparition de Ted Kennedy rende encore plus difficile l'élaboration d'un compromis "bipartisan" comme l'avait si souvent obtenu dans le passé le sénateur du Massachussets. En effet, "le vieux lion du sénat" comme le surnommaient affectueusement aussi bien ses amis démocrates que ses adversaires républicains, était un des rares sénateurs à pouvoir rapprocher les deux camps dans une stratégie de "face to face", nous dirions ici "d'homme à homme". L'exacerbation des critiques du projet de réforme au cours des dernières semaines rend effectivement plus que jamais indispensable la recherche d'un apaisement sans pour autant abandonner les objectifs fondamentaux du projet mais probablement en choisissant des voies opérationnelles plus acceptables pour la majorité des américains qu'ils soient d'ailleurs républicains...ou démocrates. "The right man in the right place" n'est plus, mais il faudra bien le remplacer...rapidement.

L'opposition au projet de réforme du système de santé US est plus virulente que jamais !

2009-08-22T17:25:00.001+02:00

L'outrance a cela d'utile, c'est qu'il en reste toujours quelque chose. c'est probablement ce que pensent les opposants au projet de réforme du système de santé américain proposé par B. Obama. En effet, lors de multiples réunions publiques comme au décours d'émissions de radio ou de télévision, par exemple sur la chaîne Fox News, le président est comparé à rien moins qu'Adolf Hitler tant le projet de réforme apparaît aux yeux de certains comme une dérive dictatoriale étatique...
De fait, les opposants à la réforme, républicains conservateurs pour la plupart mais pas uniquement, ont des arguments souvent outranciers voire caricaturaux. C'est ainsi que la réforme en projet est accusée d'entraîner un rationnement des soins, de se financer en réduisant les bénéfices du système fédéral Medicare (assurance pour les plus de 65 ans et les handicapés entre autres), de menacer les PME en les obligeant à participer à l'assurance santé de leurs salariés, de contraindre les américains à changer de médecin ou d'assurance volontaire, etc.
Plus fort encore, certains n'hésitent pas à affirmer que la réforme réduira l'accès aux soins des seniors et encouragera voire obligera à l'euthanasie des personnes âgées ! Que dire des propos de l'ancienne candidate républicaine à la vice-présidence, qui en plus de la référence hitlérienne assure que la réforme Obama aurait conduit à euthanasier son dernier enfant handicapé ...
Face à ce déferlement d'accusations le plus souvent infondées, la Maison Blanche est toutefois contrainte d'adopter une stratégie défensive comme le montre le contenu du site récemment ouvert qui a pour but de réfuter un à un ces arguments y compris les plus fantaisistes. Le risque est toutefois grand que cette stratégie conduise à un compromis qui ne serait probablement pas à la hauteur de l'enjeu ni d'ailleurs à celle des promesses de campagne...

Nouvel épisode de la crise au sein de la FDA

2009-08-15T10:23:00.002+02:00

Margaret Hamburg, nouveau commissaire de la Food and Drug Administration américaine, nommée par B. Obama en mai dernier en remplacement du Dr. von Eschenbach, a accepté le 11 août la démission du responsable du département des dispositifs médicaux et des appareils de radiologie. Cette démission constitue un nouvel épisode de la crise qui secoue la FDA depuis plusieurs mois et dont ce blog s'est déjà fait l'écho à plusieurs reprises.
De fait, les modalités de délivrance des autorisations de mise sur le marché de plusieurs dispositifs médicaux ont fait l'objet de critiques notamment au sein même de la FDA, les responsables du département des dispositifs étant accusés de succomber à des pressions multiples tant économiques que politiques et de ne pas toujours tenir compte de l'avis des propres experts scientifiques de la FDA.
Un groupe de 9 scientifiques de la FDA était allé jusqu'à écrire à plusieurs membres du congrès et au président lui-même pour dénoncer cette situation que la démission récemment annoncée semble venir confirmer.
On ne peut que souhaiter que cette prestigieuse administration américaine recouvre toute sa crédibilité tant les relations entre l'industrie des produits de santé, les prescripteurs et les patients sont à l'évidence au coeur des efforts nécessaires pour contenir l'évolution des dépenses de santé dans tous les pays industrialisés et notamment aux USA.

La médecine nucléaire nord-américaine en panne ?

2009-08-08T11:47:00.000+02:00

L'Amérique du nord risque d'être à court de technétium, isotope radioactif largement utilisé dans de nombreuses procédures médicales notamment diagnostiques.
En effet, le réacteur nucléaire canadien qui produit l'essentiel de cet isotope est fermé depuis le mois de mai dernier pour des problèmes de sécurité et ne sera remis en fonction qu'au mieux à la fin de l'année, certains experts considérant que le réacteur ne sera en fait jamais remis en marche. Il faut dire que cette installation est vieille de plus de 50 ans, que diverses commissions ont demandé sa fermeture depuis 1996, mais que malgré cela il n'y a pas d'autre lieu de production de technétium en Amérique du nord. En particulier le Oak Ridge National Laboratory (Tennessee) qui produit ne nombreux isotopes à usage médical ne fabrique pas de technétium.
Le réacteur hollandais (vieux lui de 47 ans) appelé à l'aide est lui aussi fermé pour un mois, et, de toute façon sera arrêté pour une période prolongé à compter de 2010. Les réacteurs français, belges, sud-africains ou argentins peuvent apporter une aide ponctuelle mais qui ne peut être que limitée compte tenu de leurs propres besoins et de la demi-vie très courte (6 heures) de l'isotope.
Le technétium 99m (^99mTc) est un émetteur de des rayons gamma (photons), très utilisé en médecine nucléaire pour réaliser de nombreux tests diagnostiques (scintigraphies) : évaluation de la compétence du myocarde en cas d'insuffisance coronarienne, recherche de localisations métastatiques notamment osseuses lors du bilan d'un patient présentant un cancer, localisation du ganglion assurant le drainage préférentiel d'un cancer et guidant ainsi la chirurgie (ganglion dit "sentinelle"), etc. A titre d'illustration on estime à 40 000 par jour le nombre d'examens utilisant du technétium pour les seuls USA.
Cette situation inquiète les autorités fédérales qui ont décidé de débloquer les crédits nécessaires à la création d'une nouvelle source de production de technétium dans les années à venir tout en soutenant la recherche pour mettre au point de nouvelles techniques de production.
Globalement il existe un problème chronique de sous financement de cette filière industrielle qui oblige à des investissements élevés dans un contexte de mesures de sécurité draconiennes pour des marges financières qui restent très éloignées de celles dégagées par un médicament à succès.
Par contre les bénéfices retirés par les patients sont importants dans la mesure où les techniques pouvant être utilisées à la place des explorations isotopiques sont le plus souvent agressives, moins performantes et régulièrement plus onéreuses. Il s'agit là d'un exemple classique de conflit entre les intérêts industriels privés et ceux de l'ensemble de la population, l'arbitrage ne pouvant venir que d'une initiative de la puissance publique.

Le salariat médical : une source d'économies ?

2009-08-01T11:31:00.000+02:00

Dans le cadre du vaste débat suscité par le projet de réforme du système de santé voulu par B. Obama, le mode de rémunération des médecins constitue logiquement un sujet de controverse. Récemment, le président américain a visité un hôpital de Cleveland (Ohio) faisant partie du groupe Bassett Healthcare qui n'emploie que des praticiens salariés. Il se trouve que les hôpitaux de ce groupe se situent dans les 10% premiers établissements hospitaliers américains pour ce qui de la qualité des soins délivrés alors qu'ils sont moins chers que la plupart des autres hôpitaux.
Ces données alimentent les critiques classiques sur les effets pervers du paiement à l'acte, accusé d'être à l'origine d'une inflation des prescriptions et des actes.
Les responsables de Bassett affirment que les salaires proposés à leurs praticiens se comparent favorablement avec les revenus réels des praticiens rémunérés à l'acte et que le salariat médical favorise le travail en équipe pluridisciplinaire, ce dernier point étant peu contestable.
Bien évidemment, une telle évolution heurte de plein fouet l'essentiel de la profession médicale e notamment son organisation la plus représentative, l'AMA (American Medical Association) , parangon du conservatisme et du libéralisme sans limites basé sur l'entreprise individuelle.
Toutefois, l'exercice médical isolé ou en association de deux praticiens diminue nettement aux USA, moins de 10% des quadragénaires exerçant de la sorte contre 38% des plus de 60 ans.
La question est de savoir comment les dispositions législatives en préparation au Congrès vont accompagner cette évolution spontanée en favorisant le salariat médical au sein d'institutions qui s'apparentent souvent à des établissements privés à but non lucratif. En toute hypothèse, le paiement à l'acte apparaît clairement dans l'esprit des congressmen, en particulier démocrates, comme un facteur inflationniste de la prescription et donc de la consommation de ressources médicales. Il est intéressant de noter que cette notion, bien classique par ailleurs, émerge officiellement dans un pays qui reste fondamentalement "libéral", alors que d'autres, "colbertistes" traditionnels, continuent à considérer que ce système de rémunération des praticiens est toujours adapté à la médecine moderne au point même d'en transporter le principe au sein de l'hôpital public. On dit souvent que l'expérience des autres est intransmissible; espérons que ce dicton n'est que partiellement exact !

La silhouette des new-yorkais dépend en grande partie de leur quartier

2009-07-25T11:51:00.006+02:00

Plusieurs enquêtes épidémiologiques récemment publiées confirment qu'il existe des différences marquées dans le poids moyen des habitants de New-York en fonction du quartier ("borough") où ils habitent. Ainsi, les résidents du Bronx sont obèses ou en surpoids marqué pour 62 % d'entre eux, alors que ceux de Manhattan ne le sont que pour 42%, ce qui constitue le taux le plus faible des 62 comtés de l'état de New-York. Les autres "boroughs" affichent des chiffres élevés, proches des 60% : 58,6 % pour Brooklyn, 57,7 % à Staten Island et 57,6 %t dans le Queens.

Ces résultats ne sont pas très surprenants dans la mesure où ils confirment que le niveau socio-économique est un déterminant fort du risque d'obésité. On sait par ailleurs que trois autres facteurs aggravent le risque de surpoids majeur : l'éloignement des commerces alimentaires proposant des produits frais, la mauvaise desserte en transport en commun obligeant à l'usage de la voiture et la difficulté d'accès à des espaces verts permettant l'exercice physique. Ces éléments conditionnent une grande partie de la morbidité et de la mortalité en particulier pour ce qui est des affections cardiovasculaires et du diabète. Mais l'incidence des cancers est également augmentée par l'obésité au moins pour ceux du sein, du colon, du corps de l'utérus ou du rein. En outre, l'obésité constitue un facteur classique de retard diagnostique en cancérologie et peut dégrader les possibilités thérapeutiques jusqu'à, dans certains cas, rendre le traitement idéal techniquement irréalisable. Au total, le surpoids et l'obésité augmentent l'incidence des cancers et diminuent leur taux de guérison.
En France, il est probable que les différences entre quartiers d'une même ville sont moins marquées pour des raisons sociologiques historiques. Toutefois, la ségrégation imposée par le prix de l'immobilier urbain va probablement conduire à des évolutions du même ordre qui, à défaut de les empêcher complètement, devrait conduire à prendre des dispositions sanitaires préventives et curatives adaptées.

Retard thérapeutique : les hôpitaux québécois payent...un peu !

2009-07-18T09:55:00.001+02:00

Plusieurs milliers de patientes ont déposé plainte contre les hôpitaux du Québec en raison du retard dans leur prise en charge par radiothérapie. Il s'agissait de patientes traitées pour cancer du sein qui ont attendu plus de 12 semaines pour bénéficier d'une radiothérapie postopératoire faisant partie intégrante du plan de traitement initial.
Un tel délai est considéré habituellement comme un facteur de dégradation du taux de contrôle local des cancers du sein ce qu'a confirmé une analyse systématique de la littérature réalisée en 2006 à la demande des autorités gouvernementales du Québec. Il apparaît en effet que chaque mois d'attente supplémentaire au delà d'un délai de 8 semaines, majorerait le taux de récidive locale de 10 à 20%, avec une influence négative moins nette sur la survie des patientes.
Le recours collectif déposé par près de 4 000 femmes traitées pour un cancer du sein entre octobre 1997 et mars 2009 et ayant attendu la radiothérapie postopératoire plus de 12 semaines s’est finalement réglé à l’amiable. Les 12 hôpitaux québécois concernés vont ainsi verser 5,4 millions de dollars canadiens soit en moyenne 1350 $ par patiente (environ 850 euros).
On peut noter que ce recours collectif a été initié par une habitante de Montréal d'origine turque qui a décidé de recevoir sa radiothérapie postopératoire en Turquie pour raccourcir le délai d'attente !

Les hôpitaux concernés déclinent toute responsabilité dans la mesure où ils considèrent qu'elle revient aux autorités gouvernementales qui décident de l'organisation des soins et de l'allocation des ressources notamment humaines et matérielles. Toutefois, au cours de la période récente ces délais d'attente se sont nettement réduits sans pour autant avoir complètement disparus.

En France, une démarche collective initiée dans le cadre du Plan Cancer a permis d'analyser les raisons de certains délais parfois inacceptables de prise en charge par radiothérapie. La mise en place de procédures organisationnelles adaptées a permis de contenir la très grande majorité des délais postopératoires pour la mise en place d'une radiothérapie à environ 6 semaines, sauf si d'autres traitement sont associés notamment une chimiothérapie.Toutefois, les tensions démographiques qui existent dans plusieurs corps de métiers indispensables à la mise en oeuvre de la radiothérapie (radiothérapeutes, radiophysiciens, entre autres) font courir le risque d'un allongement des délais de prise en charge notamment dans les zones géographiques où le maintien d'un nombre suffisant de professionnels est le plus difficile. Par ailleurs, l'accentuation des mesures de sécurité et de qualité qui constitue une évolution à la fois normale et souhaitable, a cependant un impact sur la complexité des procédures et par voie de conséquence sur le temps nécessaire à leur mise en oeuvre.
Au total, l'initiative des patientes québéquoises a la vertu de rappeler que le temps est un paramètre important du traitement et que l'influence néfaste d'un retard important dans la prise en charge est de nature à annihiler voire à renverser les avantages que l'on en attend.

Réforme du système de santé US : les lobbies se déchaînent !

2009-07-03T12:05:00.000+02:00

Les contours de la réforme du système de santé américain proposée par B. Obama sont en train de se préciser au fur et à mesure que les textes issus du Congrès sont connus et que les oppositions aux mesures qu'ils contiennent se font de plus en plus fontes et claires.
Même si tous les intervenants proclament que leur préoccupation majeure est la santé des américains, on est toutefois obligé de constater que les considérations financières y compris personnelles sont au coeur du débat : les citoyens redoutent de payer plus d'impôts, les médecins d'être moins bien rémunérés, les assureurs de voir leurs marges diminuer, les industriels du médicament de constater une fonte de leurs bénéfices, etc...sans oublier les médecins spécialistes qui craignent une baisse de leurs revenus pour financer l'augmentation des honoraires des généralistes, ces derniers ne souhaitant pas que leurs revenus dépendent massivement du système Medicare, etc.
Comme prévu, rien n'est donc facile pour tenter d'améliorer la piètre performance d'un système qui consomme bon an mal an le cinquième du PIB des USA soit environ 2500 milliards de dollars.
Au sein de ce concert de critiques, l'AMA (American Medical Association), se distingue par la virulence de son opposition au projet de réforme, fidèle dans le cas présent à ses habitudes conservatrices dont elle a souvent fait preuve par exemple en s'opposant à la création du Medicare il y a une trentaine d'années. Dans le cas présent, les médecins américains ne font pas preuve d'une grande solidarité y compris entre eux, l'opposition entre spécialistes et généralistes n'ayant jamais été aussi forte.
Globalement, les craintes exprimées par les offreurs de soins y compris hospitaliers reposent sur le fait que le remboursement par le Medicare est moins important que celui apporté par les assurances privées, de l'ordre de 20% en moyenne. Pour couronner le tout, les industriels du médicament sont également opposés à la réforme à l'argument central que l'interventionnisme étatique va limiter l'éventail des médicaments et dispositifs médicaux remboursés et par voie de conséquence, selon eux, diminuer la qualité de la prise en charge !
Ces oppositions multiples et souvent contradictoires vont se manifester de plus en plus bruyamment au fur et à mesure que l'échéance législative approche, a priori à la fin de l'été.

La reconstruction du CHU de Montréal

2009-05-11T10:44:00.001+02:00

Nos cousins de la "Belle Province" ont le projet bien avancé de reconstruire le CHUM autrement dit le Centre Hospitalier de l'Université de Montreal dans le cadre de ce qu'il était convenu d'appeler en France un partenariat public-privé et depuis quelques mois un contrat de partenariat.
Ce type particulier de contrat administratif consiste pour la puissance publique désireuse de disposer d'un équipement dont elle a la nécessité mais pas forcément les moyens, d'en confier le financement, la réalisation et la gestion (essentiellement logistique) à un ou plusieurs partenaires privés réunis dans un consortium. L'avantage évident de ce montage est l'anticipation qu'elle permet, l'inconvénient habituellement souligné étant que la puissance publique est redevable d'un "loyer" pour une durée souvent importante (35 ans habituellement) conduisant à un prix d'acquisition final parfois très élevé bien que réparti sur une longue période.
Ce mécanisme de financement a été très utilisé au Royaume-Uni au cours des deux dernières décennies y compris dans le domaine de la santé où bon nombre d'hôpitaux britanniques ont été financés selon cette procédure. Nos amis québécois se sont donc rendus en 2008 à Londres pour juger sur pièces des résultats de ces montages. La presse de Montréal s'était fait l'écho des inquiétudes exprimées par la délégation canadienne au retour de leur déplacement tant en ce qui concerne la qualité des bâtiments que leur coût final. Depuis, les fluctuations politiques québécoises ont remis le PPP en selle jusqu'à ce que la crise financière actuelle fragilise au début 2009 certains des membres du consortium qui supporte la charge financière initiale de l'investissement. Par ailleurs, l'estimation du coût final à la charge du contribuable a relancé la controverse en faveur d'un financement direct par l'Etat du Québec sous couvert d'emprunt, aujourd'hui devenu peu onéreux ...
Cette histoire à épisodes multiples illustre la fragilité et la complexité de ces montages en PPP notamment dans le domaine hospitalier où la nécessité de figer le projet initial, sous peine de lourdes pénalités en cas de modifications ultérieures, se marie mal avec les inévitables fluctuations des techniques et des procédures médicales tout au long de projets qui se déroulent habituellement sur une dizaine d'années dans le meilleur des cas. Au delà de cet aspect technique, il reste la question éthique de savoir s'il est acceptable que des investissements décidés sans en avoir les moyens soient soldés par les générations à venir qui, par construction, n'ont eu et ne peuvent avoir aucune influence sur la dette qu'ils sont tenus d'honorer.

La crise interne à la FDA continue.

2009-04-28T16:44:00.000+02:00

A la fin de l'année dernière 9 scientifiques appartenant à la FDA (Food and Drug Administration) avaient écrit au président-élu Obama et à plusieurs membres du congrès pour les informer de leurs profonds désaccords avec les décisions prises par les responsables administratifs de la division de la FDA chargée des matériels et dispositifs médicaux. Ce blog s'est déjà fait l'écho de ce conflit interne apparemment sans précédent.
Les critiques de ces scientifiques concernaient notamment un appareil d'échographie mammaire et une prothèse du genou dont l'autorisation de commercialisation n'auraient pas reposé à leurs yeux sur des données scientifiques pertinentes et serait, au moins en partie, le fruit du lobbying des industriels concernés.
Le président Obama avait indiqué qu'il attendait que la FDA prenne des dispositions rapides pour résoudre ce conflit et apporter de solutions pérennes. Il semble que cette injonction a été écoutée puisque une réunion inhabituelle a été provoquée par la directrice du bureau d'évaluation des dispositifs médicaux pour définir la stratégie à venir de ce département de la FDA.
Dans les jours prochains, une nouvelle législation sera présentée au congrès pour que l'Institute of Medicine, organisme équivalent à notre Académie de Médecine, soit chargé d'évaluer le fonctionnement du département des dispositifs médicaux de la FDA. Les suites données à ce dossier sont très intéressantes car elles conditionnent en grande partie l'évolution des relations entre les industriels et les milieux médicaux qui font l'objet de multiples interrogations voire critiques des deux côtés de l'Atlantique.

L'effort européen en faveur du dépistage des cancers reste insuffisant

2009-04-18T10:26:00.003+02:00

La commission européenne a publié récemment un rapport d'étape sur l'avancée des dispositions arrêtées en 2003 pour favoriser la prévention et le dépistage des cancers qui concernent chaque année environ 3,2 millions d'européens. Il apparaît que pour le cancer du sein, qui représentent 30% des décès par cancer en Europe, seuls vingt-deux États membres appliquent ou établissent des programmes de dépistage systématique. Quinze pays ont mis en place des programmes de dépistage pour le cancer du col de l’utérus et seulement douze pour le cancer colorectal. Au total, en 2007, 55 millions d'européens, dont une très grande majorité d'européennes (32 millions pour le dépistage du cancer du col, 12 millions pour celui du sein) ont bénéficié d'un examen participant à une démarche de dépistage alors que si les recommandations du Conseil avaient été appliquées partout en Europe, 125 millions auraient du être concernés. De plus, un peu moins de la moitié de ces examens ont été réalisés dans le cadre d'une démarche systématique de dépistage.

La commissaire européenne à la santé, Mme Androulla Vassiliou, a déclaré à cette occasion : «En ces temps d’incertitude financière, nous devons plus que jamais mesurer l’importance de préserver notre santé future. Les investissements dans les programmes de dépistage du cancer seront payants à long terme, la prévention constituant la manière la plus efficace et la moins coûteuse de réduire au minimum l’influence du cancer en Europe.»

Rappelons la définition de la prévention des maladies, et en l'occurrence des cancers, selon l'OMS :

la prévention primaire représente l’ensemble des moyens mis en oeuvre pour empêcher l’apparition d'un cancer notamment en réduisant l'exposition à des risques connus comme par exemple le tabagisme; elle repose pour l'essentiel sur l'information du public et sur l'éducation sanitaire.
la prévention secondaire consiste à détecter le plus précocement possible une anomalie qui constitue soit un état dit "prénéoplasique" c'est à dire comportant un risque substantiel d'évoluer vers le développement d'un cancer (polype colique, par exemple) soit un cancer avéré mais à un stade de tout début facilement curable. On parle de dépistage quand l'individu examiné ne se plaint d'aucun symptôme lors de l'examen systématique et de diagnostic précoce quand les symptômes qu'il présente éventuellement sont rapidement rattachés à la présence d'un cancer.
la prévention tertiaire rassemble l'ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire les conséquences délétères des maladies; dans ce cadre, l'amélioration de la qualité des soins participe à la prévention tertiaire.

Dossier médical personnel : acte I aux USA, acte II en France.

2009-04-12T10:53:00.000+02:00

Le gouvernement fédéral américain a le projet d'investir près de 20 milliards de dollars pour développer un dossier médical informatisé. Un des buts recherchés est de dégager des économies de fonctionnement susceptibles d'aider à trouver un équilibre financier pour la réforme globale du système de santé prôné par Barack Obama.
Dans le même temps de nombreuses voix s'élèvent pour souligner les difficultés de la mise en oeuvre d'un tel projet ainsi que le caractère très improbable des économies espérées. C'est ainsi que des articles récents parus dans le New England Journal of Medicine rapportent que seulement 9% des 3000 hôpitaux américains audités lors d'une étude financée par le gouvernement fédéral disposent d'un dossier médical informatisé sans qu'il soit pour autant toujours communiquant avec notamment les autres établissements ou les médecins installés en ville. Par ailleurs, d'autres experts critiquent les choix technologiques actuels qui pour la plupart sont des logiciels "pré-internet" dits "fermés" ou "propriétaires" alors qu'il leur apparaît évident que la technologie ouverte du web constitue la solution la mieux adaptée permettant notamment à des contributeurs extérieurs de participer à l'amélioration permanente de l'outil logiciel, tout en réduisant le coût global de la démarche.
Il vient d'être nommé un coordonnateur national pour la technologie de l'information en médecine, le Dr. David Blumenthal, professeur à la Harvard Medical School, qui a déclaré que les économies financières n'étaient qu'un objectif "accessoire", le but principal étant en fait d'améliorer la qualité du service médical rendu par l'informatisation des données.

La triste saga du dossier médical personnel (DMP) informatisé français est là pour démontrer si besoin était que la démarche est en toute hypothèse complexe et souvent cahotique. L'objectif d'économie financière mise en avant par les décideurs de 2003-2004 était à l'évidence irréaliste, son atteinte éventuelle supposant au préalable des investissements massifs et une patience certaine avant que les premiers résultats soient perceptibles à l'échelle nationale. Il semble qu'il ait été décidé récemment au plus haut niveau de réactiver ce dossier en abandonnant l'objectif d'économie financière initialement mis en avant et en se donnant une période de mise en oeuvre plus réaliste, c'est à dire une dizaine d'années ...! Espérons que ces bonnes résolutions initiales résisteront à l'épreuve du temps, des changements politiques et des contraintes budgétaires pour enfin doter notre système de soins de l'outil performant dont il a grandement besoin.

Dr Google et mister e-patient

2009-04-06T15:52:00.000+02:00

Se connecter pour obtenir un deuxième (ou un troisième avis), rien de très nouveau à cela depuis que le net est entré dans la majorité des foyers français. Aux USA, on estime qu'environ trois quarts des patients atteints d'une maladie chronique ont modifié l'approche de leur traitement après avoir consulté internet.

Un clic suffit en effet pour pénétrer dans un océan d'informations où le pire côtoie le meilleur, mais où globalement l'accès à la connaissance modifie profondément la relation traditionnelle entre médecin et malade, caractérisée de nos jours encore par une forte asymétrie. Il semble toutefois que la qualité informative s'améliore puisqu'une étude américaine récemment publiée dans la revue Cancer indique que le taux d'informations erronées n'est que de 5% après étude du contenu de 343 sites web consacrés au cancer du sein. Sans surprise, ce taux d'erreurs est 15 fois plus élevé dans les sites prônant une approche alternative de la maladie.

Plus fort encore, les forums de discussion offrent la possibilité de décrire précisément sa situation médicale, d'y trouver comme interlocuteurs d'autres patients dans un état équivalent et ainsi de comparer les traitements prescrits.

Il ne servirait à rien de mettre en garde ces experts en chambre vis à vis des risques de cette médecine virtuelle, il paraît au contraire plus opportun de les aider à accéder à une information fiable et utile et surtout de les encourager à faire part des résultats de leurs recherches à leur médecin pour susciter un débat. Il est tout à fait possible, voire probable, que le praticien soit surpris par des informations que ses patients ont glané sur le net et qu'il soit incapable de donner son avis dans l'instant. La meilleure attitude qu'il puisse alors adopter est de dire franchement "Je ne sais pas !" et de promettre de reprendre la conversation après s'être documenté.

Quoiqu'il en soit, il faut définitivement prendre en compte le fait que le "colloque singulier" caractérisant classiquement la relation médecin-malade comporte en fait de multiples intervenants oeuvrant dans les coulisses qui pendant longtemps étaient des personnes physiques comme la famille ou les amis, mais qui aujourd'hui sont de plus en plus souvent virtuels et surtout de plus en plus nombreux et divers.

Un nouvel indicateur de la transformation cellulaire maligne

2009-04-01T10:02:00.004+02:00

Dans le cadre des avancées de la protéomique (**) une équipe du Michigan Center for Translational Pathology d'Ann Arbor publie dans le numéro du 12 février 2009 du journal Nature, un article consacré à la possibilité de distinguer parmi les cancers prostatiques ceux qui sont localisés à la glande de ceux qui sont métastatiques, en dosant une protéine circulante, la sarcosine.

Il s'agit en fait non pas de protéomique au sens propre du terme mais de "métabolomique "(***) c'est à dire de l'étude des intermédiaires métaboliques qui apparaissent tout au long de la progression tumorale; leur mise en évidence et leur dosage constituent a priori des indicateurs à valeur pronostique supérieure à celles des biomarqueurs habituellement dosés dans le sang circulant comme, par exemple dans le cas particulier des cancers prostatiques, le PSA (Prostatic Specific Antigen).

L'étude repose sur l'analyse de plus de 1000 métabolites recherchés dans 262 échantillons biologiques dont 42 biopsies, le reste étant fait de prélèvements sanguins ou urinaires. L'utilisation d'un spectromètre de masse (****) a permis d'identifier 60 métabolites présents dans le tissu prostatique cancéreux alors qu'ils ne sont pas retrouvés dans le tissu normal. Parmi eux, 6 métabolites, dont la sarcosine, présentent des taux significativement élevés quand la tumeur devient métastatique. A titre de contre épreuve, l'addition de sarcosine à des cellules prostatiques en culture leur fait acquérir les caractéristiques d'un développement agressif et invasif. La perspective thérapeutique qui découle logiquement de ces résultats repose dans la possibilité de bloquer la machinerie enzymatique qui conduit à l'apparition de la sarcosine dans le milieu, empêchant ainsi la transformation cellulaire vers un mode tumoral malin.

Au total, génomique (*), protéomique et métabolomique, toutes filles de la biologie moléculaire, sont en passe de transformer l'approche diagnostique et thérapeutique de bon nombre de cancers même si la complexité des mécanismes rend encore leur application pratique limitée à certaines situations pathologiques particulières.

Quoiqu'il en soit, il s'agit-là d'une application remarquable de la recherche dite en transfert c'est à dire reliant étroitement les questionnements biologiques cognitifs d'une part et les préoccupations cliniques applicatives d'autre part.

Sreekumar A and al. Metabolomic profiles delineate potential role for sarcosine in prostate cancer progression. Nature. February 12, 2009.

(*) Génomique : discipline biologique qui a pour objet l'étude du génome ou patrimoine génétique d'un organisme vivant

(**) Protéomique : discipline biologique récente qui étudie l'ensemble des protéines d'une cellule ou protéome.

(***) Métabolomique : discipline biologique très récente qui étudie l'ensemble des composés issus du métabolisme cellulaire ou métabolites.

(****) Spectromètre de masse : appareil servant à l'analyse des molécules par caractérisation de leur structure chimique en fonction du rapport entre leur masse et leur charge après ionisation (acquisition d'une charge électrique négative ou positive) en phase gazeuse.

Certains patients américains porteurs de cancers ne peuvent accéder aux soins

2009-03-22T10:10:00.001+01:00

Les difficultés financières actuelles conduisent des millions d'américains qu'ils soient assurés ou non à renoncer aux soins. Parmi eux, les patients traités pour cancer n'échappent pas à ces contraintes, une étude récemment publiée par une équipe du NCI estimant leur nombre à 2 millions sur 12 millions d'anciens patients vivants, soit environ 17%.

Sans surprise, ce sont les moins favorisés (noirs et hispaniques) qui renoncent à tout ou partie des soins bien que beaucoup d'entre eux soient titulaires d'une assurance santé. Les raisons de cette situation sont multiples : contrat d'assurance ne couvrant pas certains soins, reste à charge trop important, absence au travail réduisant le salaire, frais de déplacement, etc. Il peut même arriver, semble-t-il, que des patients refusent pour des raisons financières de recevoir un traitement pour une pathologie aussi hautement curable qu'une maladie d'Hodgkin ou un petit cancer du col utérin.
Le projet de réforme du système de santé américain engagé par Barack Obama ne lève pas toutes les inquiétudes dans la mesure où il s'adresse préférentiellement aux citoyens américains dépourvus de toute assurance santé. Le risque est que ceux qui en possède une mais insuffisante pour couvrir des soins complexes et onéreux ne puissent toujours pas y accéder s'ils ne bénéficient d'aucune aide.
Cette situation désolante est à comparer au système des affections de longue durée tel qu'il existe dans notre pays où tout patient présentant un cancer bénéficie d'une prise en charge financière complète pour l'ensemble des soins.

Cancer Survivors Say Costs Keep Them From Care. NCI Cancer Bulletin February 10, 2009, Volume 6 / Number 3.

Les étudiants en médecine de Harvard mettent en cause l'indépendance de leurs enseignants

2009-03-06T10:52:00.006+01:00

Le New York Times a publié le 2 mars dernier un article révélant que les étudiants en médecine de la célèbre Harvard Medical School accusent ouvertement certains de leurs enseignants d'entretenir des liens avec l'industrie, notamment pharmaceutique, susceptibles d'altérer l'impartialité de leur enseignement. Le mouvement de protestation rassemble plus de 200 étudiants qui souhaitent que l'institution dans laquelle ils sont formés garde intacte sa réputation et par voie de conséquence la leur. Ils sont notamment inquiets de la note F attribuée récemment à Harvard par l'association nationale des étudiants en médecine américains qui évalue la qualité du contrôle des financements industriels par les universités médicales; dans le même temps, l'Université de Pennsylvanie a reçu la note A, Stanford, Columbia et l'université de New-York la note B et Yale la note C. Une des raisons invoquées par l'administration de Harvard pour expliquer ce mauvais résultat serait que les hôpitaux qui font partie du complexe ne sont pas la propriété de l'université mais sont dirigés par des opérateurs municipaux ou privés....

Les étudiants de Harvard ont d'ores et déjà obtenu que leurs professeurs ou conférenciers présentent directement en classe les liens éventuels qu'ils entretiennent avec l'industrie, ce qui a permis de révéler que l'un d'entre eux avait des liens avec 47 sociétés...!

Le sujet est d'importance, dans la mesure ou la Harvard Medical School ne peut pas se permettre, pas plus que ses concurrentes, de se priver de financement industriel (8,6 millions de dollars pour la recherche fondamentale et 3 millions pour la formation continue en 2008) même si la plus grande partie de ces sommes est au bénéfice direct des hôpitaux affiliés sans contrôle universitaire réel. D'un autre côté, Harvard ne peut pas non plus détériorer son image référentielle mondiale dans une période où la crise financière a déjà réduit les dons de presque un quart au cours des derniers mois.

Pour Marcia Angell, enseignante à Harvard et ancienne rédactrice en chef du prestigieux New England Journal of Medicine, il y a incompatibilité absolue entre les objectifs de l'industrie et ceux de la recherche universitaire; pour elle, les liens ne doivent pas seulement être rendus publics mais purement et simplement interdits. Elle ajoute que si Harvard ne peut pas y arriver, qui alors en sera capable ?
Si ce débat n'est pas nouveau, on ne peut cependant qu'être surpris du fait que des étudiants se saisissent de ce problème ce qui témoigne d'une maturité certaine ... ainsi d'ailleurs que d'un sens pratique aigu, aucun d'entre eux ne voulant voir dévalorisé un diplôme chèrement acquis, à tous les sens du mot !

Incidence et mortalité par cancer aux USA : les derniers chiffres.

2009-03-01T09:56:00.000+01:00

Le rapport 2005 sur l'incidence et la mortalité par cancer aux USA vient de paraître. Il est le fruit de la mise en commun des données du CDC (*) d'Atlanta et du NCI(**) de Bethesda. Les données sont publiées par cancer, par sexe, par origine raciale et/ou géographique, par état et pour 6 grandes agglomérations.
Globalement, les résultats pour les 3 cancers les plus fréquents (taux pour 100 000 habitants) sont les suivants:
Chez les hommes

Prostate : incidence 142,4, mortalité 25,4

Poumon : 84,6; 69,4

Colon-rectum : 58,2 ; 21,0

Chez les femmes

Sein : 117,7 ; 24,0

Poumon : 55,2 ; 40,6

Colon-rectum : 41,9 ; 14,6

Plusieurs grandes constatations peuvent être extraites de ces chiffres:

Les cancers du poumon sont au second rang en incidence et au premier en mortalité chez les femmes

Les femmes blanches ont le taux d'incidence de cancers le plus élevé, mais ce sont les femmes noires qui présentent le plus fort taux de mortalité.

Les hommes de race indienne américaine y compris d'Alaska ont la plus faible incidence de cancers, la mortalité la plus faible étant retrouvée chez les asiatiques et les habitants des îles du Pacifique.

Les hommes noirs présentent un taux d'incidence très élevé de cancers prostatiques (210/100 000 pour une moyenne à 142), les hommes d'origine asiatique ou insulaire pacifique présentant le plus faible avec 72/100 000.

(*) CDC : Center for Disease Control (National Program of Cancer Registries, NPCR)

(**) NCI : National Cancer Institute (Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)

La coloscopie virtuelle ne sera pas remboursée par les assurances fédérales US

2009-02-23T09:53:00.000+01:00

Les systèmes américains d'assurance publique Medicare et Medicaid ont décidé de ne pas prendre en charge ce qu'il est convenu d'appeler la "coloscopie virtuelle". Il s'agit en fait d'une colonographie scanner qui consiste à explorer l'intérieur du colon et du rectum en réalisant de multiples coupes scanner qui permettent ensuite une reconstruction en 3 dimensions de l'organe exploré. Cette exploration radiologique atraumatique est considérée par certains comme équivalente à l'examen endoscopique direct.

Cette décision de non prise en charge est motivée par le manque de certitude quand aux avantages apportés par la technique à l'échelle de la population compte tenu d'une fiabilité moins importante que celle de l'endoscopie et ce malgré son caractère nettement moins agressif pour le patient. Toutefois, le débat n'est pas clos dans la mesure où certains soutiennent fortement l'intérêt de la coloscopie virtuelle qui compte tenu de son acceptation plus facile par le public faciliterait les démarches de dépistage systématique, ce qui, au total, compenserait sa moins bonne performance diagnostique immédiate par rapport à l'endoscopie, tout au moins pour les polypes intestinaux de petite taille. D'ailleurs, certains assureurs privés américains ont déjà commencé à prendre en charge la coloscopie virtuelle réalisée dans le cadre d'un dépistage individuel. La majorité des gastro-entérologues qui pratiquent quasiment tous des endoscopies digestives supportent la décision des assureurs publics à l'argument central que toute anomalie vue lors de la coloscopie virtuelle nécessite la réalisation ultérieure d'une coloscopie classique.

Il s'agit là d'un sujet tout à fait important qui, avec d'autres du même type (scanner et cancer du poumon par exemple), soulève la question du choix optimal de la technique d'exploration lors des démarches systématiques de dépistage ou de diagnostic précoce. L'apparition régulière de nouvelles procédures d'exploration relance chaque fois le débat qui repose sur le rapport fiabilité/acceptabilité facteur essentiel de la performance diagnostique finale d'une démarche systématique de dépistage. Si l'on en juge par le taux, vraisemblablement faible bien que mal connu, de coloscopies systématiques réalisées en France, il ne paraît pas possible d'écarter a priori un geste diagnostique atraumatique plus facilement accepté, même si sa fiabilité n'est pas parfaite. Il est toutefois possible que l'amélioration de la performance des tests de recherche d'un saignement occulte dans les selles par la substitution du test au gaïac de type Hémoccult par des tests immunologiques voire demain des tests moléculaires diminue le nombre de faux-négatifs et rende ainsi inutile une étape intermédiaire avant la coloscopie. Encore faudra-t-il améliorer le taux de participation aux campagnes de dépistage (10 à 15% aujourd'hui) ainsi que le taux de coloscopies effectivement réalisées après un test Hémoccult positif qui n'est que de l'ordre de 50% !

Offre hospitalière: n'est pas la plus commerciale celle que l'on croit !

2009-02-18T10:00:00.001+01:00

Il existe près de 5000 hôpitaux aux USA rangés dans la catégorie "community hospitals" correspondant peu ou prou aux hôpitaux français de court séjour classés dans la rubrique dite "MCO" pour médecine, chirurgie et obstétrique. Parmi ces 5000 hôpitaux, près de 3000 sont des hôpitaux privés à but non lucratif , 1100 dépendent des gouvernements locaux et un peu plus de 200 du gouvernement fédéral. Au total, seuls 900 établissements environ sont des établissements privés à but lucratif , soit moins de 20%.

En France, pour une population 5 fois moins importante, il existe environ 1800 établissements de court séjour, la moitié dans le secteur public, les autres se répartissant en 184 établissements privés à but non lucratif et 817 dans le secteur privé commercial, soit 45 % du total.

Ainsi, contrairement à une idée reçue largement répandue, le système hospitalier français est beaucoup plus "privé" au sens commercial du terme que le système américain dans lequel le secteur privé à but non lucratif est largement dominant.

Les comparaisons européennes ne font que confirmer cette situation particulière de la France qui la place en tête des pays européens tant en termes de nombre relatif d'hôpitaux de court séjour que du nombre d'établissements privés à finalité commerciale. Cette position originale des différents secteurs d'exercice est encore accentuée quand on la traduit en termes de capacité d'accueil et de type d'activité: en effet, le secteur privé à vocation commerciale s'il représente 45% des établissements de court séjour, ne propose que 20% des lits, tout en effectuant 60% de l'activité chirurgicale générale nationale.

Il est possible, voire probable, que cette distribution particulière des établissements et des activités de soins participe quelque part aux difficultés rencontrées par notre système de santé et notamment par l'hôpital public dont l'avenir fait aujourd'hui l'objet d'un débat parlementaire à l'occasion de la discussion de la loi dite HPST pour "Hôpital, patients, santé et territoires".

Les Hôpitaux dans les 27 pays de l'Union européenne. Cet ouvrage a été réalisé par Dexia avec la participation de la Fédération européenne des hôpitaux et des services de santé (HOPE).

Medicare accepte de rembourser les chimiothérapies hors des recommandations de la FDA

2009-02-16T08:04:00.002+01:00

Le système fédéral Medicare qui assure la prise en charge des frais médicaux pour les américains de plus de 65 ans et certains autres, plus jeunes, mais présentant des handicaps divers, a décidé en novembre 2008 d'élargir la prise en charge des médicaments anticancéreux y compris quand ils sont prescrits en dehors des indications retenues par la FDA. On peut considérer que cette décision équivaudrait quelque part chez nous à ce que notre Assurance Maladie décide de revenir sur une stratégie collectivement partagée à savoir de limiter les prescriptions prises en charge à celles qui ont été retenues lors de la délivrance de l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). Il semble que cette décision ait été prise sous la pression de nombreux médecins désireux de faire bénéficier à leurs patients des médicaments les plus récents dont certains coûtent plus de 10 000 dollars par mois et ce en dehors même des indications pour lesquelles leur efficacité a été prouvée. L'argumentaire développé serait le "service" rendu au patient d'une part et d'autre part la possibilité d'évaluer l'efficacité de ces médicaments dans une grande variété de cancers. L'American Society of Clinical Oncology (ASCO), société savante représentant les cancérologues américains, a salué cette initiative du Medicare qui couvre désormais les principales indications hors labellisation officielle.

Les opposants à cette attitude soulignent que ces prescriptions conduisent à des dépenses majeures, entraînent des effets secondaires injustifiés pour les patients et soulèvent par ailleurs la question d'éventuels conflits d'intérêts dans la mesure où ces prescriptions étendues sont souvent défendues par les laboratoires pharmaceutiques eux-mêmes.

La plupart des experts prévoient que ces nouvelles dispositions, prises dans les derniers mois de l'administration Bush, vont augmenter significativement la facture à payer pour Medicare qui a atteint en 2007 pour les seuls médicaments anticancéreux la somme de 2,4 milliards de dollars. Par exemple, la gemcitabine (Gemzar) a été approuvée par la FDA dans seulement 4 indications, les nouvelles dispositions prises par Medicare étendant la possibilité de prescription à 12 autres cancers y compris les cancers du col utérin où son efficacité a été considérée jusqu'ici comme nulle. Il en est de même pour le bevacizumab (Avastin) un des médicaments anticancéreux aujourd'hui les plus coûteux dont la prescription deviendrait possible pour les cancers ovariens, rénaux voire les tumeurs cérébrales ! Ces dispositions prises par Medicare risquent par ailleurs d'être adoptées par les assureurs privés qui habituellement suivent les décisions de l'agence fédérale.
Quoiqu'il en soit, la prescription, en dehors de tout essai clinique, de "lignes " successives de chimiothérapie chez des patients porteurs de pathologies évolutives et n'en tirant pas de bénéfice objectif, ne constitue pas une attitude médicale correcte ni vis à vis du patient lui-même ni vis à vis de la collectivité qui n'a pas à supporter la charge financière très élevée de ces molécules utilisées dans ce cas comme "adjuvants" à une relation médecin-malade devenue difficile.

Les fabriquants de matériels médicaux décrètent le couvre-feu !

2009-02-12T10:58:00.002+01:00

En prévision du prochain congrès de la société américaine d'orthopédie qui doit se tenir fin février à Las Vegas, la compagnie Smith & Nephew a demandé à ses commerciaux de ne rencontrer aucun médecin congressiste en dehors des heures "de travail" et notamment d'éviter tout contact après 5 heures ! Ces instructions quelque peu surprenantes sont en fait une des conséquences pratiques des multiples procédures judiciaires et administratives en cours aux USA explorant les liens parfois trop étroits qui existent entre les fabriquants de matériels médicaux et ceux qui les utilisent dans leur pratique médicale quotidienne.

L'instruction législative visant à améliorer la transparence des relations entre industriels et praticiens, connue sous le nom de "Physician Payments Sunshine Act", est fortement réactivée par les parlementaires, pendant que le Département de la Justice a mis sous surveillance les plus gros fabriquants américains de prothèses orthopédiques, après avoir fait de même pour d'autres comme, par exemple, ceux qui fabriquent des "pace-makers"(*) ou des "stents" (**) coronariens.

De façon plus générale, il semble qu'un tournant soit survenu au cours des derniers mois, la plupart des industriels de santé, y compris les laboratoires pharmaceutiques, ayant déclaré être favorables à une meilleure transparence dans les relations qu'ils entretiennent avec les prescripteurs. De leur côté, les pouvoirs publics renforcent leur contrôle comme par exemple l'état du Massachusetts qui oblige les industriels à déclarer depuis l'été dernier toute rémunération à un médecin supérieure à 50 dollars.

Il est tout à fait probable que ces nouvelles pratiques vont largement diffuser hors des USA, la plupart de ces groupes industriels étant de structure multinationale. En France, il existe de multiples dispositions législatives et réglementaires encadrant les relations financières entre industriels et praticiens, sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'elles sont effectivement respectées par tous et qu'il existe des moyens de contrôle complètement opérationnels. Le fait que les industriels eux-mêmes se fixent des limites constituera sans nul doute un levier puissant d'amélioration de la transparence globale. Il faudra toutefois veiller à ce que le balancier n'aille pas trop loin dans l'autre sens au risque de geler les relations entre industriels, concepteurs et prescripteurs, ce qui au total serait préjudiciable au progrès médical.

(*) Un "pace-maker" est un stimulateur cardiaque implanté sous la peau du patient qui envoie au coeur par l'intermédiaire d'électrodes une impulsion électrique suffisante pour assurer sa contraction, ce qui permet d'assurer un rythme cardiaque régulier.
(**) Le "stent" ou endoprothèse est un dispositif métallique introduit dans une cavité anatomique pour la maintenir ouverte. Il est le plus souvent métallique et ressemble à un ressort capable de maintenir le calibre d'artères (angioplastie), notamment coronaires, mais aussi des canaux biliaires, de l'urètre, etc.

Convivialité et sécurité font bon ménage dans les blocs opératoires

2009-02-09T14:50:00.000+01:00

On peut lire sur le site internet du New England Journal of Medicine (NEJM) un article paru le 14 janvier 2009 consacré aux effets de l'utilisation d'une "checklist" de sécurité dans les blocs opératoires de 8 hôpitaux disséminés dans le monde. Il s'agit en fait d'une adaptation des recommandations de l'OMS sous la forme d'une liste de 19 questions dont l'utilisation systématique pendant un an a entraîné une baisse de 40% du taux de décès per et péri-opératoires et d'environ un tiers de celui des complications.

Les initiateurs de cette étude, membres de l'École de Santé Publique d'Harvard, indiquent qu'il est difficile d'établir une hiérarchie au sein des différents items de la liste qui, parmi des points techniques classiques, comportent des éléments aussi triviaux que la nécessité pour les membres de l'équipe de se présenter les uns aux autres et de préciser leurs rôles respectifs. Plusieurs études ont en effet montré que bon nombre d'incidents ou d'accidents opératoires provenaient de difficultés de communication entre les membres de l'équipe comme cela est bien connu dans un autre domaine assez comparable, l'aéronautique. Sur les 7688 patients inclus dans cette étude internationale, environ la moitié avaient été opérés avant que cette liste de questions préalables soit mise en place, l'autre moitié après. La comparaison entre ces deux groupes de patients montre que le taux de mortalité est passé de 1,5 à 0,8 % et le taux de complications de 11 à 7%. Les auteurs insistent à juste titre sur l'efficacité de la démarche et sur son faible coût de mise en oeuvre ce qui devrait faciliter sa large diffusion dans tous les blocs opératoires.

Publié sur le site http://www.nejm.org/, le 14 janvier 2009 : A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. Alex B. Haynes et les membres du Safe Surgery Saves Lives Study Group

Un contre-temps pour le projet de réforme du système de santé US

2009-02-05T09:14:00.000+01:00

Le sénateur démocrate Tom Daschle a démissionné de son poste de Secrétaire à la santé de l'administration Obama pour avoir "omis" de payer des taxes pendant plusieurs années. Si l'on en croit la presse américaine, le sénateur n'a pas honoré pendant 3 ans la fiscalité relative à l'utilisation d'une voiture et d'un chauffeur mis gracieusement à sa disposition par une société financière dont il était président du conseil de surveillance. Cette dette fiscale et ses majorations se monteraient à 140 000 dollars, auraient été connues de l'intéressé dès juin 2008, n'auraient pas été portés à la connaissance du président-élu et n'auraient été régularisées qu'après sa nomination comme Secrétaire à la Santé. Ces éléments, apparemment admis par Mr. Daschle, ont été considérés comme suffisants pour justifier sa démission. Par ailleurs, d'aucuns s'interrogent sur la compatibilité entre les 300 000 dollars perçus par Mr Daschle de la part de plusieurs sociétés ayant des activités sanitaires et la fonction de Secrétaire à la Santé.
La situation était devenue d'autant plus délicate que les taxes prélevées lors de l'utilisation d'un véhicule sont destinées à participer au financement du Medicare, système fédéral d'assurance maladie au bénéfice des plus de 65 ans. La question est maintenant de savoir si le président va pouvoir trouver un remplaçant aussi investi dans le projet de réforme du système de santé que Tom Daschle dont le candidat Obama voulait faire le "tsar" de la santé...

De l'utilisation des téléphones mobiles dans les hôpitaux

2009-02-04T08:30:00.000+01:00

Le Ministère anglais de la Santé vient de rendre publiques de nouvelles recommandations sur l'utilisation des téléphones portables dans les hôpitaux. Globalement, l'objectif est de faciliter leur utilisation par les patients, le personnel et les visiteurs à la condition qu'ils n'entraînent pas de désagréments pour les autres ou qu'ils ne provoquent pas le dysfonctionnement de certains appareils médicaux sensibles. A ce propos, les autorités anglaises demandent à ce que les zones où de tels appareillages sont installés soient signalées et que les téléphones portables y soient effectivement interdits. Cette limitation est toutefois en contradiction avec l'étude publiée en mars 2006 dans la revue Mayo Clinic Proceedings qui, au terme d'une enquête de 5 mois ayant comporté plus de 300 tests utilisant 2 types de mobiles et 192 appareillages médicaux, avait conclut à l'absence totale d'interférence nuisible.

Et en France, où en sommes nous ? La règle officielle est à l'interdiction totale de l'usage des téléphones portables dans l'enceinte des hôpitaux et ce depuis une circulaire de 1995 qui indiquait que la responsabilité des chefs d'établissements serait engagée si un patient subissait un préjudice en raison du dysfonctionnement d'un appareil médical causé par l'usage d'un téléphone mobile... ! Cette interdiction totale, dont il est commun de constater qu'elle est allègrement transgressé y compris par les personnels hospitaliers, participe du principe de précaution dont on voit ici les limites pratiques. Déjà, en 2003, le Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) de l'AP-HP (*) avait proposé que seules certaines zones où la concentration de matériel médical électrique et électronique est particulièrement importante (réanimation, néonatalogie,...) soient interdites aux téléphones mobiles en tension.

Aujourd'hui, les portes d'entrée et les halls d'accueil des hôpitaux français sont toujours bardés de panneaux et de pictogrammes interdisant l'utilisation des téléphones mobiles dès que l'on pénètre dans l'établissement. Certains les respectent, avec les inconvénients multiples que cela entraîne, d'autres les négligent ou ne les remarquent même plus tellement l'utilisation de ces appareils est devenue banale. Il serait temps de réactualiser les consignes pour sortir de l'ambiguïté actuelle qui ne garantit ni la sécurité complète de tous les patients ni la tranquillité de leurs relations téléphoniques. N'oublions pas cependant que ces précieux appareils constituent de très jolis nids à bactéries, dont les staphylocoques multirésistants, sources d'infections nosocomiales multiples, et que leur désinfection risque de compromettre sérieusement leur bon fonctionnement. Il vaut mieux alors choisir de se laver les mains après avoir téléphoné...au moins dans les hôpitaux !

(*) AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

"U turn" pour le système de santé US ?

2009-02-02T10:50:00.000+01:00

Dès le lendemain de la prise de fonction de Barack H. Obama, tous les lobbies concernés par l'évolution du système de santé américain y sont allés de leur déclaration favorable ou défavorable au projet de réforme tel qu'il a été esquissé durant la campagne. Parmi les acteurs influents, le Commonwealth Fund, puissante fondation privée oeuvrant pour l'amélioration de la santé aux USA, considère que le temps est effectivement venu pour une réorientation complète et rapide du système de santé US décrit comme fragmenté, dysfonctionnel et très coûteux, la sévérité de la crise économique actuelle ne faisant que renforcer cette nécessité, sentiment d'ailleurs partagé par une grande majorité d'américains.

Quatre axes prioritaires sont suggérés par le Commonwealth Fund:

la création d'une couverture santé universelle permettant un accès correct aux soins, quelque soit l'âge et le statut socio-professionnel des patients.

la réorganisation de l'offre de soins en réduisant sa fragmentation actuelle par la création de systèmes coopératifs coordonnés utilisant largement les moyens informatiques de gestion de l'information médicale.

la réforme du système de paiement des soins en s'éloignant du système actuel de paiement à l'acte au profit d'une forfaitisation totale ou partielle par patient, permettant aux yeux des experts de cette fondation de faire des économies substantielles tout en rééquilibrant les sommes allouées entre la médecine spécialisée et celle consacrée au premier recours et à la prévention.

le pilotage gouvernemental considéré comme indispensable au succès de la réforme dans la mesure où l'autorité fédérale est seule capable d'inciter les différents offreurs de soins à coopérer.

Les mêmes experts ajoutent que la couverture santé universelle ne doit pas attendre que l'offre de soins soit complètement réorganisée, mais qu'il est toutefois nécessaire que sa mise en place soit accompagnée d'une stratégie déterminée d'amélioration de la qualité et de l'efficience de l'ensemble du système. Au total, ces recommandations sont très éloignées de la philosophie économique libérale qui sous tendait jusqu'ici l'organisation sanitaire américaine. Si la réforme prend ce visage, le système de santé US va progressivement ressembler au nôtre sauf pour ce qui est du paiement à l'acte qui reste la règle chez nous tant pour ce qui est du secteur privé, où il est historique, que du secteur hospitalier public, depuis l'introduction de la tarification à l'activité. Le projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" qui va venir prochainement en discussion à l'Assemblée Nationale n'aborde pas ce sujet ..., qu'il faudra à l'évidence faire évoluer dans un avenir proche.

Confirmation de l'augmentation spontanée de l'incidence des mélanomes malins.

2009-01-28T12:58:00.000+01:00

Pour expliquer l'augmentation d'incidence de certains cancers, il existe souvent un débat sur la part respective qui revient au diagnostic précoce, et plus généralement à une meilleure attention médicale, d'une part et d'autre part à une augmentation effective de l'incidence spontanée. Dans un étude récente, une équipe de dermatologues de Stanford (Californie) publie, à partir des données collectées dans le programme américain SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), des résultats qui montrent une augmentation d'incidence des mélanomes malins au rythme de 3,1% par an entre 1992 et 2004. Cette augmentation semble particulièrement marquée chez les hommes âgés et concerne tous les types de mélanome et toutes les épaisseurs de tumeurs, en sachant que ce dernier élément est un critère pronostique majeur.

Le fait que cette augmentation concerne aussi bien les hommes que les femmes et qu'elle touche toutes les classes socio-économiques est en faveur d'un réel accroissement d'incidence et non pas du simple effet d'une attention diagnostique plus soutenue. Par ailleurs, la même étude montre que l'épaisseur moyennes des lésions diagnostiquées est plus importante chez les patients issus d'une classe sociale défavorisée avec comme conséquence un plus mauvais pronostic que pour les patients mieux lotis.

Il existe donc bien une augmentation spontanée de l'incidence des mélanomes malins aux USA, ce qui est d'ailleurs aussi le cas dans d'autres pays y compris la France. Les auteurs de l'étude plaident en faveur d'une meilleure éducation du public pour le sensibiliser d'une part aux méfaits cutanés de l'exposition solaire excessive et d'autre part à l'utilité de l'auto-surveillance cutanée y compris chez les personnes âgées.

Increasing Burden of Melanoma in the United States. Eleni Linos, Susan M Swetter, Myles G Cockburn, Graham A Colditz and Christina A Clarke. Journal of Investigative Dermatology, advance online publication, 8 January 2009.

Le médecin généraliste de premier recours : nouvelle version législative

2009-01-26T09:38:00.001+01:00

Dans un article de ce blog, daté du 1er octobre dernier, j'exprimais des doutes quant à la pertinence de certaines expressions contenues dans l'avant-projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" notamment celles décrivant le rôle du médecin généraliste. La lecture du texte du projet de loi tel qu'il a été transmis à la Commission des Affaires Culturelles de l'Assemblée Nationale aux fins d'examen avant discussion en séance, montre que l'expression "affection courante" a opportunément disparu dans la définition des missions incombant au "médecin généraliste de premier recours".
Du coup la lecture de l'article 14 du projet de loi, prévu pour devenir l'article L.4310-1 du Code de la Santé Publique, stipule que le médecin généraliste, dit de premier recours, doit "assurer pour ses patients, la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ..." c'est à dire en fait continuer à faire son métier en prenant en charge, pour tout ou partie, des patients présentant des maladies qui sont le plus souvent courantes mais qui parfois le sont moins voire pas du tout.
Il lui incombe par ailleurs la mission "d'orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social", de "s’assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective" et d'effectuer "la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé", ... entre autres activités comme le suivi des maladies chroniques ou la participation aux actions de prévention et de dépistage, sans oublier bien sûr la permanence des soins !
Il paraît probable que toutes ces missions ne pourront pas être effectivement et/ou correctement remplies par un seul homme (ou, de plus en plus souvent, une seule femme) et qu'il est donc urgent de repenser la contribution des différents professionnels de santé à ce qu'il est convenu d'appeler "le premier recours"; dans le même temps, le rôle décisif dans l'organisation des soins que constitue le premier contact du patient avec un professionnel de santé mérite d'être substantiellement revalorisé, à la hauteur de ce que le législateur attend de lui.

La FDA dans la tourmente (suite)

2009-01-24T09:06:00.002+01:00

Un nouveau rapport du Congrès américain, publié le 13 janvier 2009, porte de sévères critiques sur le fonctionnement de la Federal Drug Administration (FDA), cette fois au sujet des dispositifs médicaux autres que les médicaments. Les parlementaires considèrent globalement que bon nombre des dispositifs médicaux techniques mis sur le marché n'ont jamais démontré qu'ils étaient sûrs et efficaces y compris pour ceux qui comportent le plus de risques pour les patients.
Il s'agit là d'un problème ancien ayant déjà donné lieu à de multiples critiques (voir dans ce blog) mais qui nécessite aujourd'hui des solutions rapides probablement facilitées par le changement d'administration et la fin des fonctions du Dr. Andrew C. von Eschenbach, "commissioner of the FDA".
L'enquête du Congrès fait suite à un courrier collectif de scientifiques de la FDA critiquant vertement les pratiques d'agrément en vigueur notamment pour les matériels médicaux qui font le plus souvent l'objet de procédures dites "rapides" comportant un minimum de tests, à l'argument qu'il s'agit habituellement de simples évolutions de matériels déjà existants. En fait, ces procédures sont choisies en grande partie sous la pression des industriels, ce qui peut conduire à considérer "qu'une Ferrari n'est jamais qu'une voiture et que par conséquent si la Ford modèle T a été testée et mise sur le marché en son temps, la Ferrari ne nécessite pas d'expertise approfondie supplémentaire", comme le fait remarquer avec humour un médecin cité par le New York Times. Ceci permet ensuite aux industriels de convaincre leurs clients qu'ils auraient tort de se priver d'une Ferrari alors qu'ils sont titulaires du permis de conduire.
Depuis sa création en 1976, la FDA classe les dispositifs médicaux en trois catégories, de complexité et de dangerosité croissantes ; c'est bien entendu les matériels de classe III qui posent l'essentiel des problèmes, le rapport du congrès demandant qu'ils soient chaque fois considérés comme des matériels nouveaux et non pas comme de simples évolutions de dispositifs préexistants, comme d'ailleurs la FDA s'y était engagée à le faire...en 1995.
Il apparaît manifestement qu'au cours des 8 années d'administration Bush, le poids de l'industrie des produits de santé à lourdement pesé sur les décisions de la FDA, créant un conflit de plus en plus aigu entre les experts scientifiques et les responsables administratifs décidant des agréments. Toutefois, ces difficultés ne sont pas réservées aux USA, même si une très grande partie des innovations techniques, réelles ou non, y naissent avant de diffuser dans le monde entier. La complexité croissante des matériels, l'augmentation de leurs coûts d'acquisition, de mise en oeuvre et de maintenance, le raccourcissement de leur durée de vie, concourent à faire sans cesse croître les charges qui résultent de leur utilisation sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'ils apportent une plus-value sanitaire indiscutable voire qu'ils ne comportent pas des risques supplémentaires. Il paraît de plus en plus nécessaire de trouver le juste équilibre entre le respect des impératifs économiques de l'industrie et la nécessité légitime de la démonstration claire d'une innovation effective et sécurisée.

La chimiothérapie ambulatoire n'est pas sans risques.

2009-01-21T12:00:00.001+01:00

La grande majorité des traitements cancérologiques médicamenteux sont aujourd'hui réalisés chez des patients qui ne sont pas hospitalisés de façon continue. Ce type de prise en charge, qui alterne venues en service de jour ou en hospitalisation courte et séjours à domicile entre les cycles de chimiothérapie, est réputé aussi sûr que si la totalité du traitement était réalisé en hospitalisation continue. En outre, le souhait des patients en faveur d'hospitalisations aussi courtes que possible a conduit progressivement à délivrer des traitements de plus en plus complexes, et souvent de plus en plus toxiques, sur cette base dite "ambulatoire" et en tout cas alternative à l'hospitalisation continue classique.

Quatre services d'oncologie nord-américains, 3 d'adultes et 1 d'enfants, ont mis en commun leurs dossiers pour mesurer le taux d'erreurs médicamenteuses engendré par ce type de prise en charge. Les résultats publiés dans le Journal of Clinical Oncology on-line, montrent qu'il existe un nombre substantiel d'erreurs allant de 7% pour les patients adultes à près de 19% pour les enfants. Au total, sur les 112 erreurs relevées, 64 ont été considérées comme potentiellement dangereuses et 15 ont effectivement été suivies d'effets indésirables graves. Les erreurs constatées sont nettement plus fréquentes lors de l'administration des médicaments à domicile (de 0 à 14,5%) que quand ils sont délivrés au décours d'une hospitalisation, le plus souvent d'une journée (de 0,3 à 5,8%).

La cause la plus fréquente de ces erreurs semble résider dans les différences existant entre le protocole de traitement initial, défini lors du diagnostic, et la prescription faite à chaque cycle de traitement qui dépend alors de l'état clinique du patient et de ses résultats biologiques immédiats. La coexistence de ces deux documents, valant tous deux prescription, explique l'essentiel des erreurs d'administration et fait recommander aux auteurs de cette étude une amélioration de la relation entre tous les acteurs de soins ainsi qu'une éducation spécifique du patient.

S'il n'est pas question de revenir sur la tendance lourde en faveur de l'externalisation de traitements de plus en plus complexes et potentiellement toxiques, qui auraient justifié sans hésitation une hospitalisation continue classique il y a 10 ou 20 ans, force est de constater que cette prise en charge discontinue comporte des risques. En effet, l'essentiel des effets toxiques des médicaments utilisés en chimiothérapie se révèlent plusieurs jours après leur administration alors que le patient est à son domicile, son retour en hospitalisation, le plus souvent dite "de jour" correspondant à la phase de récupération. Si l'on y ajoute les erreurs lors de l'administration des médicaments qui doivent être pris à domicile, comme cela est mis en évidence dans cette étude, il apparaît clairement que la chimiothérapie dite "ambulatoire" constitue une situation problématique qui mérite de s'assurer que tous les acteurs concernés y compris le patient lui-même sont au fait des risques potentiels encourus, même si le confort du patient s'en trouve amélioré et le coût pour la collectivité allégé.

Medication Errors Among Adults and Children With Cancer in the Outpatient Setting. Kathleen E. Walsh,* Katherine S. Dodd, Kala Seetharaman, Douglas W. Roblin, Lisa J. Herrinton, Ann Von Worley, G. Naheed Usmani, David Baer, and Jerry H. Gurwitz. Journal of Clinical Oncology online, December 29, 2008.

Publication scientifique et conflit d'intérêts: une affaire exemplaire.

2009-01-19T11:41:00.000+01:00

Un des plus prestigieux journaux médicaux au monde, le New England Journal of Medicine (NEJM), a été sanctionné par le conseil américain de la formation médicale continue pour avoir omis de signaler les liens financiers qui existaient entre les auteurs d'un de ses articles et des industriels. L'affaire remonte au 26 octobre 2006, date à laquelle le NEJM fait paraître un article consacré à l'utilisation extensive du scanner thoracique chez les fumeurs et les anciens fumeurs tendant à démontrer qu'il était ainsi possible de faire le diagnostic précoce de cancers bronchiques alors curables dans 80% des cas. Cette étude appelée "I-ELCAP regimen" (International Early Lung Cancer Action Program) a été conduite par Claudia I. Henschke du Weill Cornell Medical College de New-York.

Le conflit d'intérêt a été révélé par un autre journal, The Cancer Letter, qui a indiqué que les auteurs de l'article étaient détenteurs de brevets couvrant la méthodologie diagnostique décrite, recevaient des royalties de la part des industriels de la radiologie, General Electric en l'occurrence, et qu'enfin le programme bénéficiait de contrats de recherche (3,6 millions de dollars) venant d'un groupe dont la compagnie Liggett Tobacco Group était une filiale !

Cette révélation a d'abord été démentie par le NEJM, alors que dans le même temps une autre publication prestigieuse, le JAMA (Journal of American Medical Association) publiait la liste exhaustive des liens commerciaux existant entre les responsables de cette étude et l'industrie.

Il semble que ces liens étaient en fait connus des responsables éditoriaux du NEJM et qu'ils aient décidé de ne pas en informer leurs lecteurs. En conséquence, la structure chargée de délivrer les accréditations pour la formation médicale continue a retiré au NEJM sa capacité à permettre à ses lecteurs d'acquérir des crédits de formation. Dans une lettre toute récente, l'éditeur en chef du NEJM a indiqué que la procédure de déclaration des conflits d'intérêts potentiels allait être revue où plus exactement complètement appliquée puisqu'elle figure déjà dans le règlement éditorial du NEJM.

Cette affaire n'est pas la première à mettre en évidence les relations parfois ambiguës entre les scientifiques et les industriels. Celle-ci est toutefois emblématique dans la mesure où elle concerne un journal médical de tout premier plan constituant une référence mondialement reconnue. Déjà, il y a quelques années, un éditeur en chef du NEJM avait renoncé à son poste, estimant qu'il n'était pas en mesure de publier dans tous les cas des informations exemptes de toute compromission avec des intérêts commerciaux. On voit que le mal persiste, même au sommet de la presse médicale et scientifique, ce qui ne laisse pas d'inquiéter pour ce qui peut se passer aux "étages inférieurs" ... Le plus grave, c'est que les résultats de cette étude sont vraisemblablement dignes d'être pris en compte, mais que le climat de suspicion qui entoure leur publication risque d'empêcher d'en tirer toutes les conséquences pratiques au bénéfice des patients.

Doit-on dire à un patient qu'il serait mieux traité ailleurs ?

2009-01-16T09:52:00.004+01:00

La relation médecin-malade, marronnier de l'éthique médicale, est essentiellement fondée sur la confiance et l'autonomie. L'autonomie, c'est à dire la capacité à décider par et pour soi-même, la confiance, traduite par la décision de confier sa santé et parfois sa vie à son interlocuteur. Ces deux dimensions relationnelles, fréquemment influencées par de multiples paramètres dont bon nombre sont subjectifs voire irrationnels, n'en nécessitent pas moins une information pertinente pour que le patient puisse effectivement jouir d'un niveau suffisant d'autonomie et que la confiance qu'il donne soit correctement éclairée.
Dans ce cadre, la question se pose de savoir s'il faut révéler au patient qu'il serait mieux traité ailleurs que dans l'endroit où il a jusqu'ici choisi d'être pris en charge. Un certain nombre de contentieux judiciaires, tous anglo-saxons, ont tourné autour de cette question avec parfois des mises en cause de médecins ayant insuffisamment informé leurs patients des écarts qualitatifs de prise en charge entre divers lieux de traitement.
La revue PLoS Medicine a publié en octobre dernier un article sur le sujet, suivi d'un débat contradictoire entre plusieurs praticiens. Les auteurs de l'article plaident en faveur d'une information complète du patient y compris sur les éventuelles différences de performance entre les hôpitaux. L'indicateur retenu est celui du nombre de patients traités pour une pathologie donnée voire une technique thérapeutique précise. De fait, de nombreuses études ont montré que, au moins pour la chirurgie notamment cancérologique, les équipes qui avaient la pratique la plus soutenue d'une procédure thérapeutique donnée avaient également les meilleurs résultats tant en termes de taux de complications que de contrôle de la maladie. C'est d'ailleurs cette notion qui a inspiré les seuils minima d'activité établis il y a quelques mois par l'Institut National du Cancer français pour autoriser le traitement des patients porteurs de cancer. Il faut toutefois remarquer que le seul indicateur opératoire quantitatif ne résume pas la qualité de la prise en charge qui est également fonction de son environnement anesthésique, infirmier et, dans le cas particulier, cancérologique pluridisciplinaire .
Dans le débat qui accompagne l'article paru dans PLoS, plusieurs contradicteurs font valoir les obstacles qu'il y a à donner ce genre d'information aux patients ; tout d'abord, les éléments de comparaison entre les établissements sont bien entendu discutables, ne serait-ce que parce qu'ils peuvent porter sur des populations différentes de patients par exemple en termes d'âge moyen et de pathologies associées. En outre, les données statistiques ne résolvent qu'imparfaitement l'équation individuelle personnelle, laissant une place importante à d'autres considérations comme par exemple la proximité géographique ou la facilité d'accès. Par ailleurs, ce type de démarche soulève un problème éthique pour le praticien amené à porter un jugement de valeur sur lui-même ou sur son propre établissement autant que sur celui de ses confrères.
On voit donc que cette question est loin d'avoir une réponse univoque alors que dans le même temps la pratique quotidienne démontre sans ambiguïté les écarts qualitatifs de prise en charge qui peuvent exister entre les lieux de soins, y compris en France qui est probablement un des pays au monde où l'homogénéité qualitative de la médecine est la plus élevée. Si la publication des volumes d'activité constitue une première étape d'aide à la décision pour un patient, encore faut-il que cette information soit facilement accessible, raisonnablement fiable et complétée d'autres indicateurs dont la compilation peut conduire à un "faisceau de présomptions" favorables ou défavorables. En France, les seuils d'activité en cancérologie, la publication des rapports d'accréditation par l'HAS , les scores divers comme ceux concernant les infections nosocomiales (ICALIN) nous rapprochent peu à peu d'une meilleure lisibilité de l'efficience des équipes de soins. Dans l'attente, l'orientation d'un patient dépendra encore pendant longtemps de sa propre subjectivité, largement influencée par ce qu'il entendra de la part de ses interlocuteurs médicaux initiaux.

Erreurs médicales létales : que penser des chiffres donnés à la presse ?

2009-01-12T11:05:00.002+01:00

Les erreurs médicales ont fait l'objet récemment d'une nouvelle exposition médiatique à l'occasion d'épisodes malheureux survenus à la fin de l'année 2008 mises sur le compte de dysfonctionnements hospitaliers. Au sein de l'efflorescence de prises de position, d'accusations et de démentis, un chiffre a fait les gros titres de la presse : "il y aurait en France 10 000 décès par an dus à des erreurs médicales" qui elles-mêmes se chiffreraient par plusieurs centaines de milliers. Cette déclaration, faite par de hauts responsables de la structure sanitaire nationale, a été considérée comme fiable par d'autres qui se sont réclamés d'études de référence, notamment nord-américaines.
Il existe effectivement, aux USA, un très grand nombre de données chiffrées tentant chacune d'apprécier le nombre d'erreurs médicales et notamment de celles susceptibles d'avoir entraîné le décès du patient. L'étude la plus connue est celle publiée en 1999 par l'Institute of Medicine (IOM) estimant entre 44 000 et 98 000 le nombre annuel de décès résultant d'une erreur médicale. Bien que sa méthodologie ait été très critiquée par la communauté médicale et scientifique, cette étude reste un élément de référence et constitue probablement une estimation minimale compte tenu du manque d'informations concernant les incidents survenant en dehors des structures hospitalières et qui concernent alors principalement les erreurs portant sur les médicaments. L'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) qui dépend du ministère US de la santé, consacre une part importante de ses travaux aux différents incidents médicaux dont il apparaît clairement qu'ils sont très majoritairement le résultat de dysfonctionnements systémiques et marginalement de fautes individuelles caractérisées. Il s'agit donc bien souvent non pas d'erreurs "médicales" mais plutôt d'erreurs "hospitalières", ce qui sans exonèrer en aucune façon les soignants de leur responsabilité, relativise quelque peu l'individualisation par trop fréquente des reproches voire des poursuites. Par ailleurs, environ trois quarts des erreurs médicales apparaissent comme évitables à la relecture des dossiers ce qui plaide en faveur d'une démarche préventive active.
Quoiqu'il en soit, tous les spécialistes de la gestion des risques s'accordent pour dire qu'il n'est pas possible de mettre en oeuvre des mécanismes correctifs sans auparavant disposer d'un système fiable de recueil systématique des incidents. Cette démarche déclarative doit concerner tous les acteurs d'une structure hospitalière, y compris les non soignants, nécessite d'être clairement soutenue par la direction et doit être exempte de tout relent inquisitorial pour qu'elle puisse espérer l'exhaustivité.
A ce propos, on peut signaler les résultats d'une enquête récemment publiée (*) sur les systèmes de gestion des risques mis en place dans les hôpitaux américains. Il en ressort que, parmi les 1600 établissements ayant répondu, la majorité d'entre eux n'ont pas mis en place de système efficace de recueil des incidents et que seule une faible proportion (environ 20%) ont une véritable culture de la gestion des risques, c'est à dire une stratégie d'encouragement à la déclaration des incidents et de diffusion rapide des rapports et des solutions apportées. Les résultats de cette enquête nationale réalisée en 2006 à la suite du Patient Safety and Quality Improvement Act pris en 2005 (PSQIA) laissent penser que les données actuellement connues sur l'impact des erreurs médicales aux USA sont probablement sous estimées. De ce fait, "l'estimation" française de 10 000 décès secondaires à une erreur médicale dans les seuls hôpitaux, fruit pour l'essentiel d'une règle de trois à partir des chiffres américains, est très vraisemblablement fausse, possiblement par défaut si l'on en juge par le manque d'exhaustivité du recueil des incidents médicaux graves aux USA. Il serait peut-être plus judicieux, plutôt que d'effrayer la population en publiant des chiffres non vérifiés car non vérifiables, de faire en sorte que les institutions de soins poursuivent et amplifient le développement d'une culture de la gestion des risques, ce qui, au passage, suppose de disposer de quelques moyens supplémentaires...

(*) Adverse-event-reporting practices by US hospitals: results of a national survey. Farley DO, Haviland A, Champagne S, Jain AK, Battles JB, Munier WB, Loeb JM. Qual Saf Health Care. 2008;17:416-423.

L'obésité pèse aussi sur les cancers

2009-01-10T12:04:00.001+01:00

Une étude réalisée par une équipe du National Cancer Institute a été consacrée à l'impact de l'obésité sur le risque de survenue d'un cancer de l'ovaire. Les résultats à paraître dans le prochain numéro de la revue américaine Cancer sont en faveur d'une augmentation du risque de cancer de l'ovaire chez les femmes obèses et notamment chez celles qui n'ont reçu aucun traitement substitutif de la ménopause, où le risque est alors presque doublé par rapport à la population féminine non obèse. Ces résultats sont intéressants car ils portent sur un groupe de 95 000 femmes âgées de 51 à 70 ans, suivies pendant 7 ans. Les explications de ces écarts d'incidence font débat avec très probablement une interférence hormonale et en particulier un trouble du métabolisme des oestrogènes au sein de la masse graisseuse.

Quoiqu'il en soit, cette étude vient s'ajouter à d'autres qui montrent clairement que les deux grandes situations actuelles et futures contribuant à l'augmentation de l'incidence des cancers sont le tabagisme et l'obésité. Si le premier facteur s'est sensiblement réduit dans les pays occidentaux alors qu'il croît de façon massive dans les autres, le second est par contre en augmentation régulière et massive dans l'ensemble des pays y compris ceux qualifiés d'émergents.

Au-delà du constat épidémiologique, il apparaît évident que les pratiques diagnostiques et thérapeutiques devront s'adapter au morphotype de ces patients en surpoids important qui deviennent de plus en plus nombreux, y compris en France. Ainsi, les techniques chirurgicales, les performances balistiques de la radiothérapie, le calcul des doses des médicaments de chimiothérapie, entre autres, sont clairement modifiés par l'obésité des patients. Au total, le surpoids majeur constitue en cancérologie un double facteur de risque d'une part en augmentant l'incidence de certains cancers (sein, utérus, colon, ovaire,...) et d'autre part en réduisant la performance thérapeutique globale ou en aggravant les effets secondaires des différents traitements.

Si l'on ajoute ces conséquences à celles déjà largement connues qui portent sur la situation métabolique (diabète), la dégradation ostéoarticulaire et la surcharge cardiovasculaire, on voit que le développement quasi-épidémique de l'obésité dans nos pays constitue une préoccupation majeure de santé publique susceptible de casser la tendance à l'augmentation régulière de la longévité spontanée tout en alourdissant la charge financière collective consacrée à la santé et aux soins.

Le projet de réforme du système de santé US se heurte déjà au lobby des assurances privées

2009-01-08T10:22:00.000+01:00

La préparation de la grande réforme du système de santé, promise par le président-élu Barak Obama, passe, entre autres, par la tenue de "house parties" au cours desquelles un groupe de citoyens se réunit chez l'un d'entre eux ( le plus souvent un supporter démocrate, bien sûr) pour échanger sur le sujet et faire remonter ensuite les idées qui ressortent du débat. Cette approche, qui n'est pas sans rappeler celle du "débat participatif" introduit dans notre pays lors de la dernière campagne présidentielle, parait tout à fait adaptée à ce type de sujet universel bien que parfois très technique.

Quoiqu'il en soit ces réunions, au nombre de plusieurs milliers au cours du seul mois de décembre, sont suivies de très près par l'ensemble des acteurs de la santé, y compris les assureurs et les industriels de la pharmacie, qui incitent leurs affiliés et/ou leurs employés à y participer. De ce fait, bon nombre de ces "living-room meetings" accueillent des participants inattendus et tournent parfois à des séances de lobbying industriel. En effet, les assureurs se mobilisent pour combattre une des dispositions centrales du plan de Barack Obama, à savoir la création d'un nouveau système public d'assurance maladie en partie financé par le redéploiement des sommes que perçoivent les assureurs privés lors de la prise en charge complète des patients affiliés au Medicare (au-delà de 65 ans pour l'essentiel). Ces versements d'agent public ont été considérées comme bien trop importantes par plusieurs études récentes. Les assureurs privés ont lancé une campagne agressive auprès de leurs adhérents stigmatisant le risque de diminution des prestations et/ou d'augmentation des frais non pris en charge si le plan de B. Obama est mis en place. Ils ajoutent que ce nouveau programme public aura pour résultat de mal rémunérer les médecins et les hôpitaux avec pour conséquence une surfacturation de compensation pour ceux qui ont une assurance privée.

En réponse, l'équipe de transition du président-élu a préparé un guide de réunion insistant notamment sur l'utilité de faire témoigner des patients ayant eu des difficultés de prise en charge illustrant ainsi la nécessité de la réforme et contrecarrant les arguments des industriels.

On voit que le débat va être rude, avec le risque que ce projet de réforme subisse le même sort que la tentative pilotée à la demande de son époux par Hilary Clinton au début des années 90. Toutefois, ce thème, largement abordé pendant la campagne, a été pour beaucoup dans le succès de B. Obama, la fragilisation financière des systèmes d'assurance personnelle et la ruine de bon nombre de systèmes de prévoyance gérés par les employeurs ayant fait le reste. Il est donc vraisembable qu'une réforme du système de santé verra le jour, le tout est de savoir sous quelle forme finale !

La FDA dans la tourmente

2009-01-05T17:04:00.004+01:00

Depuis plusieurs mois, un sévère conflit interne oppose les scientifiques aux dirigeants de la prestigieuse Food and Drug Administration américaine. Les premiers accusent les seconds d'autoriser la mise sur le marché de médicaments ou de dispositifs médicaux qui n'ont pas apporté à leurs yeux la preuve de leur efficience ou de leur originalité. La contestation a pris la forme d'une lettre privée à l'attention d'Andrew C. von Eschenbach, patron de la FDA, signée en mai dernier par 8 scientifiques, puis d'une autre, cette fois destinée au congrès américain, le 14 octobre 2008.
Les scientifiques de la FDA critiquent notamment les procédures qui ont conduit à autoriser la commercialisation de certains stents coronaires, de stimulateurs nerveux supposés améliorer la dépression, d'équipements d'imagerie ou d'implants prothétiques mammaires. Les accusations contenues dans ces courriers n'ont été que partiellement rendues publiques mais restent particulièrement graves pour ce que l'on en connaît : falsification des résultats d'expertise, pression sur les experts pour qu'ils modifient leurs conclusions, prise en compte d'influences économiques voire politiques ou confessionnelles, etc.
Dans un premier temps confinée en interne, cette affaire a débouché sur des conséquences majeures depuis qu'elle a été portée à la connaissance des membres du congrès. Ainsi A.C. von Eschenbach a récemment déclaré qu'il démissionnerait le 20 janvier prochain, date de l'investiture du nouveau président des USA. Cette démission est manifestement la première du longue liste, l'administration Obama ayant clairement annoncé qu'elle souhaitait pratiquer un "clean sweep" au sein de la FDA en partie en raison de l'influence politique forte de l'administration Bush sur les décisions scientifiques et sanitaires américaines, comme par exemple sur la question des cellules souches, sur celle des médicaments importés ou au sujet des sommes très importantes consacrées à la prévention du bioterrorisme. De fait, la plupart des responsables des grandes institutions sanitaires américaines sont déjà partis ou sont sur le départ : National Institute of Health, Center of Diseases Control d'Atlanta, National Cancer Institute vont avoir prochainement de nouveaux patrons !

Paradoxalement, les industriels de la pharmacie, opposants traditionnels à une réglementation plus stricte, semblent d'accord avec la nécessité d'une réforme entre autres de la FDA, la dégradation de son fonctionnement ternissant la valeur de son expertise et par voie de conséquence l'image des produits qu'elle autorise. Le choix des nouveaux responsables de ces agences nationales constituera à l'évidence un indicateur majeur de l'orientation à venir en matière de santé et de recherche médicale.

Trop malade pour être soigné ?

2009-01-02T14:24:00.000+01:00

Le 31 décembre 2008, l'adjoint du procureur de la république d'Evry a cru bon de faire part à la presse de son interprétation des résultats de l'autopsie pratiquée la veille sur le corps d'un patient de 57 ans, décédé au matin du 28 décembre précédent, après une phase confuse d'attente prolongée d'une hospitalisation en milieu spécialisé. Le magistrat a déclaré en substance que compte tenu de l'état cardiaque du patient, son hospitalisation plus rapide n'aurait probablement pas empêché son décès.

Quelles peuvent bien être les motivations de ce magistrat du parquet pour délivrer publiquement ce commentaire ? Exonérer par avance la puissance publique de toute responsabilité éventuelle dans l'organisation des secours d'urgence et des services de réanimation cardiologique ? Préparer à un classement sans suite de la plainte déposée depuis par la veuve du patient pour "mise en danger de la vie d'autrui"? L'avenir le dira, peut-être ...!

Mais restons sur l'homme qui s'autorise ce type de déclaration indépendemment de sa fonction de magistrat. Si l'on comprend bien, la perspective d'une issue fatale fortement probable dispenserait d'une prise en charge correcte à l'argument de son inutilité, vérifiée ... a posteriori. Il s'agirait là d'une euthanasie passive préventive, notion pour le moins nouvelle en éthique médicale. Par ailleurs, quelle curieuse façon d'envisager l'obligation de secours à toute personne en danger, en l'occurrence de mort, semble-t-il imminente ! Il faudrait donc, pour chaque situation, adapter l'intensité du secours de façon inversement proportionnelle au risque létal supposé, ce qui ne constitue pas le moindre des paradoxes.

En outre, notre magistrat devrait se douter que le pronostic effectif d'une situation médicale donnée n'est pas toujours évident d'emblée et qu'en toute hypothèse il n'est jamais univoque. Ainsi, même si les éléments diagnostiques sont initialement défavorables la possibilité de sauver le patient demeure, ce qui est d'ailleurs à la base de la raison d'être des secours d'urgence. Au delà, on ne peut qu'être inquiet qu'un magistrat du parquet, représentant donc l'état, introduise la notion de résultat comme élément susceptible de relativiser l'obligation de secours et d'assistance. Beaucoup de patients présentent, le jour du diagnostic initial, une maladie qu'il est aujourd'hui impossible de guérir. Les moyens mis en oeuvre pour les soulager, prolonger leur survie, les accompagner dans les étapes successives de leur évolution doivent-ils être réduits voire supprimés à l'argument de leur inefficacité finale ?

On peut faire crédit au procureur-adjoint d'avoir subi une forte pression médiatique pouvant expliquer une certaine précipitation dans sa déclaration radiodiffusée; on peut également demander à ceux qui requièrent parfois avec sévérité au nom du peuple français qu'ils respectent, quelles que soient les circonstances, les droits fondamentaux de leurs concitoyens en l'occurrence celui de trouver normalement assistance et secours quand ils sont en péril et a fortiori quand leur vie est menacée.

Au total, il vaudrait mieux que les magistrats évitent de s'essayer à la médecine, fût-elle légale, les médecins ayant pour la plupart compris, et ce depuis longtemps, que dire le droit ne figurait pas au rang de leurs compétences.

Bonne année...malgré tout !

2008-12-31T09:47:00.002+01:00

Il est depuis quelque temps devenu commun et sans grand risque de prédire une année 2009 difficile et ce pour de multiples raisons dont toutes ne sont cependant pas à mettre systématiquement au compte des difficultés économiques mondiales actuelles et à venir, même si elles forment une toile de fond plutôt sombre. Pour se limiter aux thèmes habituellement abordés dans ce blog, deux dossiers me paraissent dignes de la plus grande attention au cours des mois à venir : bien sûr la mise en oeuvre du projet de réforme du système de santé proposé aux citoyens nord-américains par leur président-élu, et, plus modestement, le débat que ne manquera pas de susciter le projet de loi intitulé "Patients, santé, territoire" lorsqu'il viendra devant le parlement au cours des semaines prochaines. Pour ce qui est de ce dernier point, l'intensité de la controverse, née des incidents ou des drames médicaux survenus dans notre pays en cette fin d'année, laisse penser que les conditions sont réunies pour que la discussion parlementaire soit passionnée en espérant toutefois qu'elle débouche sur des mesures efficaces et pérennes au service du plus grand nombre.

Mais la grande question de 2009, et probablement des années suivantes, portera à l'évidence sur l'impulsion donnée par les choix que feront les USA en matière d'assurance santé. Le feuilleton financier des derniers mois a mis à mal les dispositifs assis sur les contrats individuels y compris quand ils sont "garantis" ou complétés par les employeurs ; les systèmes collectifs solidaires, dits universels ou nationaux, semblent pour l'instant plus solides même si les difficultés économiques générales ne peuvent que les fragiliser. Au sein de ces systèmes collectifs, les "bismarckiens" , type assurance-maladie française, continuent à apporter une performance supérieure aux "beveridgiens" fondés sur l'impôt comme dans la plupart des pays anglo-saxons européens. Le débat s'annonce passionnant en espérant qu'il n'oublie pas complètement les écarts de plus en plus importants entre les situations sanitaires à travers le monde, que les difficultés économiques actuelles et à venir ne feront encore qu'aggraver !

Je remercie vivement tous ceux qui ont pris de leur temps pour jeter un coup d'oeil sur ce blog et pour certains d'entre eux pour me faire part de leurs commentaires et suggestions. Je serais ravi qu'ils continuent de la sorte et j'adresse à tous mes meilleurs voeux pour l'année nouvelle.

Le temps qui passe ne profite pas toujours au patient

2008-12-27T09:44:00.000+01:00

Une étude rétrospective étudiant l'impact sur l'évolution tumorale du délai entre la chirurgie et la radiothérapie postopératoire d'un cancer du sein de petit volume a été publiée récemment dans le journal Cancer (*) après avoir été présentée au denier congrès de l'ASTRO (**). Les auteurs ont repris les dossiers médicaux de près de 8000 patientes enregistrées dans la base de données Medicare et ayant reçu une irradiation postopératoire après une chirurgie initiale conservatrice du sein entre 1991 et 1999. Les patientes étaient porteuses soit d'un cancer du sein invasif de stade I soit d'un carcinome in situ non invasif.
Parmi ces patientes, toutes âgées de plus de 65 ans puisque bénéficiant du Medicare, 16% ont eu une radiothérapie postopératoire retardée et 3% un traitement interrompu avant son terme. Ces situations ont été essentiellement retrouvées dans les zones déshéritées des USA, là où la densité des centres de radiothérapie est particulièrement faible.
De façon globale, un délai entre la chirurgie et la radiothérapie de plus de 12 semaines (ou de plus de 8 semaines après une éventuelle chimiothérapie postopératoire) s'accompagne d'une augmentation nette non seulement du taux de récidive tumorale dans le sein opéré mais aussi de métastases viscérales à distance pour ce qui est des tumeurs de stade I. Le risque de récidive locale isolée augmente dès que le délai postopératoire dépasse 8 semaines.

Ces résultats confirment ceux d'autres travaux déjà publiés même s'ils tirent leur originalité des caractéristiques d'âge de la population étudiée; en effet, les cancers du sein survenant chez des patientes âgées sont réputés moins évolutifs que ceux présentés par des femmes plus jeunes. ceci revient à dire que si un délai trop important entre la chirurgie et la radiothérapie influence défavorablement le contrôle local de la maladie voire son évolution métastatique chez les patientes de plus de 65 ans, cet impact négatif ne peut être qu'encore plus marqué chez les patientes plus jeunes.

Il est donc d'une importance majeure que l'organisation de l'offre de soins soit en accord avec ces impératifs chronologiques aussi bien en termes de disponibilité médicale et technique que de rapidité des procédures internes propres à chaque lieu de soins. La disponibilité des équipements de radiothérapie n'est pas aujourd'hui en France optimale en tout lieu, moins pour des raisons de nombre ou de qualité des plateaux techniques que de disponibilité des professionnels qu'il s'agisse des praticiens radiothérapeutes, des radiophysiciens ou des manipulateurs. Les dispositions prises récemment à la suite d'incidents multiples ayant concerné des centres de radiothérapie visent à augmenter les effectifs de ces professions et notamment des radiophysiciens; comme toutes les mesures démographiques, elles n'auront d'effet sur la fluidité des prises en charge que dans plusieurs années. Dans l'attente, l'organisation des services doit être optimisée pour supprimer tout délai inutile, préjudiciable au patient.

(*) Correlates and effect of suboptimal radiotherapy in women with ductal carcinoma in situ or early invasive breast cancer. H. T. Gold, H. T. Do, A. W. Dick; Cancer 113, 11 , 3108-3115, 2008.
(**) American Society of Therapeutic Radiology and Oncology.

Les médecins généralistes américains peuvent-ils accueillir tous les nouveaux assurés promis par B. Obama ?

2008-12-24T10:20:00.004+01:00

Le docteur Pauline W. Chen, chirurgien et écrivain, a fait paraître dans les colonnes du New York Times du 11 décembre dernier un article consacré aux risques que porte en lui le projet de réforme du système de santé du président élu.
De fait, pendant sa campagne, Barack Obama a, à de multiples reprises, déclaré qu'il souhaitait que "tous" les américains bénéficient d'une assurance santé en sachant qu'aujourd'hui environ 45 millions d'entre eux en sont totalement dépourvus et que, parmi ceux qui en bénéficient, beaucoup n'ont qu'une couverture partielle et/ou plafonnée. Pauline Chen s'interroge dans son article intitulé "Where Have All the Doctors Gone?" sur la faisabilité pratique de cette stratégie au regard de l'évolution du nombre de praticiens de premier recours qui seront bien entendu les premiers concernés par les conséquences de cette réforme.
En effet, les résultats publiés de plusieurs études et enquêtes récentes, dont certaines ont été rapportées dans ce blog, sont source d'inquiétude car ils prévoient une réduction de l'ordre de 40 000 du nombre de praticiens généralistes d'ici 2025 et qu'aujourd'hui seuls 2% des étudiants en médecine déclarent vouloir se destiner à la médecine générale à tel point que, le mois dernier, l'American Medical Association a décidé d'apporter un soutien financier aux étudiants qui choisiraient la médecine générale. Par ailleurs, une enquête récente auprès des praticiens généralistes montrerait que près de la moitié des 12 000 médecins qui ont répondu, pour l'essentiel des généralistes, envisage de réduire ou de limiter leur activité dans un proche avenir voire de mettre fin à leur carrière.
Si l'on cumule les effets du vieillissement de la population au projet d'assurance santé universelle, on peut effectivement s'interroger sur les capacités du système américain de santé de premier recours à absorber cette forte augmentation de la demande. A titre d'exemple, le docteur Chen rappelle que quand le Massachussets a décidé par une loi de 2006 que tous ses résidents devraient désormais bénéficier d'une assurance santé, le nombre de nouveaux assurés a été de 440 000 sur une population totale d'environ 6 millions et demi...! C'est comme si notre système de soins national devait faire face brutalement à plusieurs millions d'assurés supplémentaires, ce qui à l'évidence entraînerait des difficultés majeures.

Stabilité conjugale et qualité de vie après traitement pour cancer du sein

2008-12-22T14:33:00.000+01:00

Une étude américaine récente a été consacrée à l'étude de la qualité de vie après traitement de 100 femmes traitées pour cancer du sein, mariées ou vivant en couple. L'objectif était d'évaluer l'impact des difficultés éventuelles au sein du couple sur la qualité de vie au cours des 5 années suivant le traitement.

Sans surprise, les résultats de cette étude confirment que les épouses ou compagnes de couples en difficultés présentent un niveau plus élevé de stress, moins d'activité physique et globalement une convalescence plus lente avec plus de symptômes négatifs que les femmes dont le couple est stable. Ces différences sont indépendantes du niveau de dépression, du stade de la maladie, du traitement reçu ou des pathologies éventuellement associées.

Ainsi pour un niveau d'anxiété équivalent lors du diagnostic initial, les femmes en situation de couple stable (72%) décrivent une diminution progressive de leur inconfort psychologique qui apparaît beaucoup plus rapide que celles qui sont en difficultés conjugales. De façon globale, la maladie ne fait que confirmer voire accentuer la situation affective préalable, confirmant les unions stables et aggravant les difficultés antérieures.

Cette étude, qui fait suite à plusieurs autres donnant les mêmes tendances, confirme tout l'intérêt qu'il y a à prendre en compte le plus tôt possible l'environnement d'un patient pour pouvoir éventuellement prévenir et/ou amender des éléments susceptibles de dégrader la qualité du résultat médical objectif. Cette préoccupation, aujourd'hui dénommée par un néologisme, la "proximologie", reste toutefois dans bien des cas plus théorique que pratique, peu de patient(e)s bénéficiant dans les faits d'une réelle attention dans ce domaine en dehors des situations critiques spectaculaires. Tant que ces éléments d'évaluation, au même titre que l'appréciation de la situation socio-professionnelle, ne seront pas systématiquement intégrés dans la démarche médicale initiale, ils continueront à être considérés comme subalternes alors qu'ils peuvent détériorer grandement le meilleur résultat thérapeutique et transformer ainsi la guérison objective en une longue convalescence inconfortable.

La privatisation des hôpitaux publics allemands en question.

2008-12-18T09:56:00.001+01:00

Dans la revue Hospital-E, organe officiel de l'association européenne des directeurs d'hôpitaux, deux chercheurs en sciences sociales de Düsseldorf font le bilan de la privatisation des hôpitaux allemands. En effet, depuis le début des années 90 et plus encore à partir de 2000, une vague de privatisation a concerné les hôpitaux publics allemands qui ne représentent plus aujourd'hui que 34,1% des établissements hospitaliers. Certes, l'Allemagne a toujours eu un nombre important d'hôpitaux privés mais pour l'essentiel à but non lucratif, le fait nouveau étant l'augmentation forte des établissements commerciaux à but lucratif qui sont passés de 14,8 à 27,8% entre 1991 et 2006. Cette tendance devrait se poursuivre et concerner de plus en plus des établissements importants comme ceux de Hambourg en 2005 ou même l'hôpital universitaire de Marbourg en 2006, ce qui constitue une première en Europe. Dans le même temps, le gouvernement suédois a promulgué une loi en 2004 interdisant toute nouvelle privatisation hospitalière. On peut noter que la France reste le pays d'Europe dans lequel le secteur hospitalier commercial est de loin le plus important.
Les raisons de cette vague de privatisations sont essentiellement liées aux modifications du mode de financement des hôpitaux allemands qui depuis les années 90 reçoivent leurs ressources selon le système dit "DRG" ou Diagnosis Related Grouping, système voisin de la tarification à l'activité ("T2A") en vigueur en France depuis quelques années. Ce système d'allocations de ressources a entraîné une pression financière très importante sur les hôpitaux publics conduisant à un déficit de l'ordre de 1,3 à 2,2 milliards d'euros en 2008. Pour beaucoup de municipalités qui ont la responsabilité directe de la gestion hospitalière, la privatisation est apparue alors comme la seule solution et ce d'autant plus que les financements fédéraux ont considérablement diminué pendant la même période.
Les privatisations ont eu des conséquences importantes sur les personnels hospitaliers et sur la satisfaction des patients : le nombre d'agents hospitaliers a diminué de 9% depuis 1990 alors que la charge de travail a nettement augmenté, notamment dans les établissements privés commerciaux, aussi bien pour les infirmières que pour les médecins. Si les médecins sont mieux payés dans les hôpitaux privés commerciaux, les infirmières y sont moins bien rémunérées que dans le public. Dans le même temps l'index de satisfaction des patients s'est clairement détérioré, la privatisation massive ayant entraîné globalement une baisse de confiance des allemands dans leurs hôpitaux. Par ailleurs, les relations entre hôpitaux se sont dégradées, les groupes privés concluant des accords de coopération à l'échelle nationale et non plus locale ce qui complique considérablement la prise en charge des patients.

Au total, en raison des protestations des personnels et du mécontentement croissant des patients, la privatisation des hôpitaux allemands est de plus en plus contestée avec dans de nombreuses villes allemandes des mouvements de syndicats et d'associations d'usagers s'opposant à des projets de privatisation. Mais force est de constater qu'à Hambourg, malgré un référendum ayant donné une majorité de plus de 75% opposée à la privatisation, la municipalité a quand même décidé de vendre les hôpitaux dont elle avait jusque là la charge. La poursuite de cette tendance dépendra en fait du niveau de financement que l'état fédéral apportera aux hôpitaux publics, sa limitation persistante risquant d'entretenir les privatisations. A suivre...!

Les salaires des soignants britanniques en forte augmentation

2008-12-15T16:46:00.000+01:00

La presse anglaise a révélé récemment que, pour la première fois, une infirmière avait franchit la barre symbolique de 100 000 livres de salaire annuel soit environ 127 000 euros. Ce niveau appréciable de revenu, tout au moins en comparaison avec les salaires des infirmières françaises, est le résultat de la stratégie développée par le NHS (*) pour réduire les délais d'attente qui sont une des plaies du système de santé britannique. Il semble qu'il ne s'agisse pas là d'un cas isolé, plusieurs dizaines d'infirmières ayant des niveaux de revenu du même ordre; il faut préciser cependant qu'il s'agit de "consultant nurses", c'est à dire d'infirmières expérimentées, au nombre d'environ 800 au Royaume-Uni, qui assurent des consultations notamment pour des patients porteurs d'affections chroniques comme le diabète et qui sont en mesure de pratiquer des actes comme par exemple l'exérèse chirurgicale de petites lésions cutanées ou une endoscopie digestive, ce qui en France correspond toujours à un acte médical.

Pour ce qui est des médecins, leurs salaires ont nettement augmenté au cours des dernières années, beaucoup d'entre eux dépassant 200 000 livres (253 779 euros) de revenu annuel, certains atteignant 300 000 euros; là encore, ces niveaux salariaux sont le fait de primes ou de bonus additionnels versés à ceux qui contribuent à la réduction des délais d'attente. Ces salaires additionnels sont négociés de gré à gré dans le cadre de contrats entre chacun des "trusts" qui gèrent les hôpitaux britanniques et les praticiens ou les infirmières sans qu'il soit toujours possible de savoir précisément à combien d'heures supplémentaires de travail correspondent ces indemnités qui peuvent parfois être équivalents au salaire de base.

Ces niveaux de rémunération soulèvent bien entendu de multiples protestations qui se sont encore amplifiées par ces temps de difficultés économiques et ce d'autant plus que ces "largesses" financières ne semblent pas s'accompagner d'une amélioration perceptible de la qualité des soins. Les délais d'attente constatés encore aujourd'hui au Royaume-Uni sont le résultat de coupes sombres dans les budgets sanitaires au cours des années 80-90 et d'une réorganisation profonde du système de santé, essentiellement public et financé par l'impôt ; les soignants, et parfois les équipements, sont devenus ainsi une denrée rare, expliquant le recours à ces incitations financières puissantes pour tenter de réduire les difficultés d'accès aux soins que rencontrent les patients d'outre-manche.

En France, la contraction démographique des soignants et leur mauvaise répartition géographique risquent de contraindre les pouvoirs publics à prendre dans l'avenir des mesures incitatives comparables même s'il est probable qu'elles n'atteindront pas les mêmes niveaux ... quoique !

(*) NHS : National Health Service.

Les décès survenant dans le mois suivant une chimiothérapie : résultats d'une enquête nationale au Royaume-Uni.

2008-12-12T17:39:00.001+01:00

Le NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death), organisation britannique indépendante du NHS (*) et des associations professionnelles médicales, a mené une revue nationale consacrée aux patients décédés au cours du mois suivant l'administration d'une chimiothérapie anticancéreuse. Un groupe d'experts a été chargé de revoir les dossiers médicaux ainsi que les éléments essentiels de l'organisation hospitalière des patients traités entre le 1er juin et le 31 juillet et décédés entre le 1er juin et le 31 août de la même année. Plus de 1000 établissements ont été sollicités, seuls 64% d'entre eux ont répondu et 366 ont été retenus. Pendant la période d'analyse, 47 050 traitements ont été documentés ainsi que les 1415 décès survenus au cours du mois suivant dont 1044 se sont avérés exploitables.
De façon globale les résultats de l'enquête sont les suivants :

35% des patients ont reçu des soins jugés satisfaisants, conformes aux standards définis par les experts.
Pour 38% des patients, la qualité des soins a été considérée comme perfectible ainsi que leur organisation dans 6% des cas.
8% des patients ont reçu des soins de qualité jugée insuffisante et 8% supplémentaires avaient des dosseirs médicaux considérés comme insuffisamment documentés.
Environ 15% des patients ont été admis au cours de leurs derniers 30 jours de vie dans un autre établissement que celui où avait été prescrite et administrée la dernière chimiothérapie.

L'intention thérapeutique était palliative dans 86% des cas, environ un quart des patients présentant lors de l'administration de la chimiothérapie un état général coté 3 ou 4 OMS c'est à dire particulièrement altéré. De plus, 43% des patients ont présenté une toxicité majeure au cours des 30 jours précédents leur décès malgré une réduction des doses dans plus d'un quart des cas
Dans 20% des cas, l'indication de chimiothérapie a été considérée comme inappropriée par le panel d'experts et discutée préalablement de façon pluridisciplinaire uniquement dans 60% des cas. Enfin, les experts ont considéré que dans 27% des cas, la chimiothérapie avait une responsabilité directe dans le décès du patient ou dans le raccourcissement de sa survie.
Les résultats de cette enquête peuvent apparaître sévères pour les cancérologues et les hématologistes britanniques que d'ailleurs bon nombre de commentateurs se sont empressés de critiquer. De fait, la prescription d'un traitement cancérologique spécifique (**) susceptible de dégrader l'état général des patients lors d'une situation palliative avancée, ce qui semble être le cas de la très grande majorité des patients concernés par cette étude, doit rester une décision exceptionnelle, mûrement réfléchie et discutée à plusieurs. Toutefois, rien de permet de penser que cette enquête britannique révèle des pratiques moins pertinentes que dans d'autres pays dont le nôtre... pour la bonne et simple raison qu'aucune étude comparable n'a été effectuée à l'échelle nationale en France. Saluons donc le courage et la franchise de nos confrères britanniques et essayons de les imiter, au moins dans leur souci de transparence.

(*) NHS : National Health Service, organisation étatique gérant le système de santé au Royaume-Uni.

(**) Traitement cancérologique spécifique : par convention recouvre les traitements qui ne sont en général prescrits qu'en présence d'une tumeur maligne. Il s'agit en fait de la radiothérapie et de la chimiothérapie.

Les affections de longue durée (ALD) font débat

2008-12-10T10:02:00.000+01:00

Dans le numéro 20, paru en novembre 2008, de sa revue Points de Repère, la CNAMTS (*) présente l'état au 31 décembre 2007 des personnes porteuses d'une affection dite de longue durée ou ALD. Rappelons qu'il s'agit d'un dispositif mis en place dès la création de la sécurité sociale, ayant pour but l'exonération du ticket modérateur restant à la charge du patient, en clair la gratuité des soins en rapport avec une des maladies figurant sur une liste fixée par décret. Ces pathologies sont au nombre de 30, d'où l'expression ALD30, auxquelles il faut ajouter un certain nombre de pathologies dites "hors liste" et des situations de pathologies multiples invalidantes.
Il apparaît qu'au 31/12/2007, environ 8 millions d'assurés au régime général bénéficient de la gratuité des soins pour une affection considérée comme de longue durée, soit environ 14% de l'ensemble des assurés de ce régime (hors régime agricole et divers régimes spéciaux dont ceux des non salariés). La progression d'une année sur l'autre est en moyenne de 5,7% assurée pour plus des trois quarts par le diabète, les tumeurs malignes et les maladies cardio-vasculaires.

Au sein des tumeurs malignes, les adénocarcinomes prostatiques se signalent par une augmentation annuelle moyenne de 11% des attributions d'ALD, passées de 65 000 en 1994 à 278 000 en 2007. Ceci ne traduit pas bien entendu l'évolution de l'incidence spontanée des cancers de la prostate mais reflète plutôt la conjonction de trois facteurs bien connus : le vieillissement de la population masculine, la pratique très répandue d'un dosage systématique du PSA (**) et l'augmentation des indications de prise en charge thérapeutique active y compris chez des hommes d'âge avancé. Dans une moindre mesure, il en est de même pour les patientes attributaires d'une ALD pour cancer du sein dont le nombre atteint en 2007 plus de 450 000 avec une augmentation annuelle de 6% traduisant en grande partie les effets du dépistage systématique, collectif ou individuel.

Il faut toutefois remarquer que dans les deux situations précédentes, bon nombre des nouveaux diagnostics portent sur des lésions de tout début, souvent non-invasives, dont il n'est pas certain qu'elles arriveraient à entraîner un quelconque symptôme au cours de la vie du patient ou de la patiente notamment quand le diagnostic est fait au delà de 70 ans voire plus.

Ceci renvoie à la contradiction qui existe entre la définition théorique des patients pouvant bénéficier d'une ALD parce qu'ils sont porteurs "d'une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse" et la réalité pratique où le seul diagnostic anatomopathologique de cancer suffit à ouvrir les droits indépendamment du type de prise en charge et de la situation clinique du patient. Même s'il est évident que les cancers nécessitent souvent le recours à des traitements prolongés et coûteux, fort heureusement bon nombre d'entre eux sont en fait de prise en charge brève et/ou simple, en particulier pour les formes de début des maladies prostatiques ou mammaires chez des patients âgés.

Les auteurs de cette étude ajoutent que la nécessité d'une surveillance régulière "pour dépister les récidives curables" explique le nombre croissant des patients en ALD. Il faut préciser là que le suivi des patients traités pour cancer est, dans l'immense majorité des cas, particulièrement simple se résumant souvent, en l'absence de fait nouveau, à une ou deux consultations médicales annuelles et à un minimum d'examens complémentaires ce qui ne correspond pas à la situation de maladie chronique "particulièrement coûteuse".

Il paraît donc justifié, non pas de remettre en cause le principe de cette exonération, mais d'en adapter l'attribution en fonction de la réalité médicale et clinique si l'on ne veut pas la compromettre en augmentant indûment le nombre de bénéficiaires au seul motif du diagnostic initial. Ce risque n'est pas que théorique quand on lit les commentaires faits sur cette étude par le directeur de la CNAM lui-même qui envisage une modulation en fonction du type de pathologie ...ou du niveau de revenus, et qui s'interroge par ailleurs sur "l´opportunité d´un autre système de prise en charge qui permettrait de mieux répartir les dépenses et de soulager l'Assurance maladie obligatoire". Conservons notre système universel et solidaire ce qui n'empêche pas d'en améliorer la pertinence et l'équité. Un rapport parlementaire récent aborde d'ailleurs directement le sujet des ALD, il faudra rester attentif à son avenir législatif !

(*) CNAMTS : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

(**) PSA : marqueur du tissu prostatique normal et pathologique, dosable dans le sang circulant, pouvant être utile au diagnostic précoce des cancers de la prostate quand il est couplé à l'examen clinique (toucher rectal) et à un éventuel complément par échographie prostatique.

Journalisme médical et conflits d'intérêts

2008-12-08T16:01:00.001+01:00

La nouvelle n'est pas passée inaperçue dans le milieu du journalisme scientifique et médical américain : le docteur F.K. Goodwin, psychiatre reconnu et ancien directeur du National Institute of Mental Health, aurait reçu de l'industrie pharmaceutique la coquette somme de 1,3 million de dollars entre 2000 et 2007. L'affaire prend un tour particulier quand on sait que F.K. Goodwin participe régulièrement à une émission scientifique grand public très suivie aux USA, Infinite Mind, sans que le producteur de l'émission ait été informé de ces liens financiers personnels.

La presse rapporte ainsi que le Dr. Goodwin a recommandé lors d'une de ses émission récentes le traitement médicamenteux des troubles bipolaires (*) de l'enfant pour éviter toute dégradation des fonctions cérébrales dans l'avenir; mais, le même jour, il recevait un chèque de 2 500 dollars de la part du laboratoire GSK (GlaxoSmithKline) pour une conférence promouvant la prescription d'un médicament stabilisant l'humeur, le lamotrigine, commercialisé par GSK sous le nom de Lamictal. Au total, GSK a versé en 2007, 329 000 dollars au Dr. Goodwin pour ses actions de promotion du Lacmital. Du coup, l'autorité de contrôle de la radio publique aux USA a décidé de retirer l'émission de ses programmes pendant que le laboratoire GSK faisait remarquer que les praticiens qui reçoivent des fonds des laboratoires ont seuls la responsabilité de déclarer ces liens, ce que manifestement le Dr. Goodwin a omis de faire.

L'affaire est d'autant plus retentissante que l'émission The Infinite Mind a reçu de très nombreux prix et est considérée comme la meilleure production médicoscientifique américaine, suivie régulièrement par plus d'un million d'auditeurs. Mieux encore, elle est agrée par le NIH (**) et la National Science Foundation, organismes qui tous deux exigent des participants une déclaration formelle attestant de l'absence de liens avec l'industrie.
Cette affaire s'inscrit dans le cadre plus vaste d'une démarche du congrès américain cherchant à évaluer et à sanctionner les liens entre leaders d'opinion médicoscientifique et les industriels du médicament; c'est ainsi, qu'en octobre dernier, le Dr Charles Nemeroff de l'Université Emory d'Atlanta, a été convaincu d'avoir reçu entre 2000 et 2007 plus de 2,8 millions de dollars des laboratoires dont il a au passage "oublié" de déclarer 1,2 million ! Le NIH a suspendu les 9,3 millions de dollars de crédits de recherche destinés à l'université Emory et par ailleurs, le Dr Nemeroff a démissionné de sa fonction de chef de département de psychiatrie.

La liste de ceux qui entretiennent des liens financiers étroits avec l'industrie est en train de s'allonger de façon préoccupante au point que la quasi totalité des centres universitaires et hospitaliers les plus importants sont concernés. Une législation dédiée est en préparation obligeant à une déclaration officielle pour tout versement supérieur à 500 dollars, principe auquel Eli Lilly et Merck disent adhérer.

Le cas Goodwin comporte une dimension particulière, celle des rapports entre les industriels et les journalistes, souvent médecins, qui traitent de sujets médicaux. La même presse américaine insiste sur le fait que les rémunérations directes, les voyages tous frais payés, souvent pour deux personnes, les animations de manifestations promotionnelles, etc, contribuent à jeter un doute sur la neutralité des informations diffusées, même si le président de l'association américaine des journalistes médicaux considère qu'il s'agit de cas marginaux tout en reconnaissant que leur nombre est croissant.

Il est probable que ce qui est étalé dans la presse aux USA existe ailleurs avec peut-être plus de dissimulation ; quoiqu'il en soit on ne peut s'empêcher de penser qu'il y a là une voie pour limiter la progression sans fin du coût des prescriptions médicamenteuses au delà de la nécessaire transparence vis à vis des patients qui, in fine, ont droit à une information honnête puisqu'ils consomment et payent, parfois à tous les sens du mot, les molécules que leur prescrivent leurs médecins.

(*) Les troubles bipolaires (autrefois appelés maniaco-dépressifs) entraînent chez les sujets qui en souffrent des fluctuations excessives, parfois extrèmes, de l'humeur sans qu’il n’y ait forcément un événement extérieur perceptible ou de façon disproportionnée qaund il existe.

(**) NIH : National Institue of Health

Renoncement aux soins non urgents : une comparaison internationale

2008-12-05T09:52:00.000+01:00

L’organisation non gouvernementale américaine Commonwealth Fund a fait paraître dans le numéro de novembre du journal Health Affairs une étude du taux de renoncement aux soins dans plusieurs pays développés dont les USA par les patients porteurs de pathologies chroniques lourdes comme un diabète, une cardiopathie, un cancer ou une dépression. A partir d’un échantillon de 7500 patients US, une comparaison a été effectuée avec 7 autres pays tous caractérisés par un système universel d’assurance santé Australie, Grande-Bretagne, Canada, France, Allemagne, Pays-Bas et Nouvelle Zélande.
On apprend ainsi que 54% des patients américains inclus dans l’étude ont évité à un moment ou à un autre de prendre des médicaments ou de se rendre à une consultation médicale et ce pour des raisons purement financières. En outre, 42% ont déclaré qu’ils avaient dépensé plus de 1000 $ de leur poche pour des soins médicaux au cours de l’année écoulée, alors que seulement 4% des britanniques et 8% des hollandais ont été contraints de faire de même.
Commonwealth Fund ajoute que les patients américains ont plus de risques que les autres d’être victime d’un incident médical comme une erreur de prescription médicamenteuse ou un retard dans la communication d’un résultat d’examen anormal; globalement, les patients américains sont plus exposés que ceux des autres pays à une mauvaise coordination de leur prise en charge médicale.

La conclusion est bien entendu en faveur d'un système de couverture santé universelle, même si les moyens pour y parvenir font débat et constitueront un des chantiers majeurs de la nouvelle administration américaine. Dans cet ordre d'idée, on peut rappeler les éléments contenus dans le rapport Eurothine qui montrent que les systèmes fondés sur une contribution sociale généralisée appelés aussi "bismarckiens" semblent plus efficaces que ceux assis sur l'impôt.

Faut-il rapatrier les immigrants US non assurés quand ils sont malades ?

2008-12-03T09:13:00.001+01:00

La presse américaine a consacré plusieurs articles récents au problème posé par la prise en charge des immigrants dépourvus d’assurance santé. Ainsi, le New York Times rapporte dans ses colonnes le cas d’un jeune mexicain de 19 ans, ouvrier agricole dans la région de Phoenix, Arizona, plongé dans un coma profond après un accident de la circulation. Bien qu’immigrant légal et socialement bien intégré, le fait que le pronostic vital soit très réservé et que, surtout, il soit dépourvu d’assurance santé ont fait que l’hôpital américain a décidé de le transférer sous respirateur à Mexicali, ville du Mexique située à 4 heures de route de Phoenix, où il a été hospitalisé dans un service d’urgence très encombré. Les parents du jeune homme se sont démenés pour trouver un hôpital en Californie qui a accepté de le prendre en charge ; ils ont donc loué une ambulance, hospitalisé leur fils aux USA alors qu’il était porteur d’une complication infectieuse majeure. Quelques semaines plus tard, le jeune homme était non seulement vivant, mais en grande partie valide et pris en charge dans un centre de rééducation californien.
Cette histoire, comme d’autres, illustre la façon erratique dont le système de santé américain prend en charge les immigrants non assurés victimes d’accidents graves ou sérieusement malades. Il semble qu’en fonction du service d’urgences dans lequel ils sont initialement accueillis, leur sort soit drastiquement différent, prise en charge normale ou transfert dans le pays d’origine ! Ces décisions arbitraires, éthiquement très discutables, sont le fruit du croisement entre une politique d’immigration en échec patent et un système de santé en grande difficulté.
L’accumulation de ces anomalies de prise en charge et leur publication dans la presse ont suscité une vive émotion dans la collectivité médicale américaine qui souhaite que des règles nationales soient instituées. En attendant, l’American Medical Association s’est saisi de la question sans toutefois la trancher complètement compte tenu des conséquences financières pour les hôpitaux d’une prise en charge systématique pour tous les immigrants non assurés dans la mesure où il n’existe pas ou peu de compensation financière étatique ou fédérale. Mais dans le même temps, l'association médicale californienne a pris les devants en s'opposant à toute rapatriation forcée des patients en raison soit d'une situation vitale jugée irréversible soit de l'absence d'assurance santé, soit des deux. Voilà un autre sujet épineux pour la réforme du système de santé américain promise par le président récemment élu.

La chirurgie cancérologique en France en 2006

2008-12-01T12:52:00.000+01:00

La FHF, fédération des hôpitaux publics français, a publié en octobre sa lettre Info en Santé n°15 consacrée à l'évolution des parts de marché des différents secteurs hospitaliers entre 2002 et 2006. Un développement particulier a été consacré à la chirurgie des cancers et notamment à l'impact prévisible des seuils d'autorisation tels qu'ils ont été publiés par l'INCa en juin 2008.

Globalement le nombre de séjours pour chirurgie d'un cancer augmente de + 3,8% par an, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé pour atteindre le chiffre cumulé de 416 365 en 2006 avec un partage à peu près égal entre les deux secteurs, respectivement 47,3 et 52,7 %. Ainsi, en 2006 plus d'un cancer sur deux est opéré dans un établissement privé avec des variations fortes suivant les pathologies concernées : la part du secteur hospitalier public est de 56% pour les cancers digestifs, de 58% pour les cancers gynécologiques, de 63% pour les cancers ORL, de 54% pour les cancers du sein, de 63% pour les cancers thoraciques mais uniquement de 39% pour ce qui est des cancers urologiques, essentiellement représentés par les tumeurs de la prostate. Il est à noter que les séjours pour chirurgie d'un cancer urologique ont augmenté de plus de 30% entre 2002 et 2006 ce qui est très au-delà de l'augmentation spontanée de fréquence de ces affections; l'explication pouvant résider dans une amélioration progressive du codage mais peut-être aussi dans une extension des indications chirurgicales notamment chez des patients de plus en plus âgés porteurs d'un cancer prostatique.

Par ailleurs, cette étude évalue à moins de 10% le nombre de séjours qui devront dans l'avenir être effectués dans un autre établissement pour respecter les seuils minima d'activité fixés par l'INCa . Ce chiffre est relativement faible, traduisant très probablement le fait que les seuils d'activité retenus pour autoriser les établissements à traiter les patients porteurs d'un cancer, ont été choisis (volontairement) à un niveau peu élevé de l'ordre de 20 à 30 interventions par an pour chaque grande pathologie tumorale. De toute façon, si les seuils choisis avaient été plus hauts, le nombre de séjours à déplacer d'un établissement dans un autre aurait posé des problèmes majeurs de faisabilité pratique pour les établissements chargés de les accueillir avec le risque de délais importants de prise en charge. Toutefois, dans un premier temps, la fixation de ces seuils aura vraisemblablement la vertu d'éliminer les lieux de traitements où un niveau trop faible d'activité n'est pas compatible avec une qualité optimale des soins.

Au total, on retrouve dans ces éléments chiffrés la traduction des deux grandes caractéristiques de l'offre chirurgicale cancérologique française : d'une part, la contribution importante du secteur privé commercial, largement supérieure à celle constatée dans tous les autres pays européens comparables, et d'autre part la grande dispersion des lieux de traitement que va partiellement réduire l'instauration des seuils minima d'activité pour qu'un établissement soit autorisé à traiter les patients porteurs de cancer.

L'innovation technologique médicale est-elle toujours pertinente ?

2008-11-29T06:08:00.000+01:00

Dans une récente enquête d'opinion (IFOP, Ligue contre le cancer, octobre 2008), les français ont déclaré que c'était dans les chercheurs qu'ils faisaient le plus confiance pour améliorer la prise en charge des patients porteurs de cancer. Cette confiance régulièrement renouvelée dans les mérites de l'innovation est a priori une excellente chose dans la mesure où elle soutient en grande partie l'effort de générosité que consent le public pour la recherche en général et la recherche cancérologique en particulier, venant ainsi compléter le soutien financier étatique qui reste globalement insuffisant.

Toutefois, cette "foi" quasi inébranlable du public dans les bienfaits de l'innovation doit être quelque peu tempérée dans les faits. En effet, pour qu'une innovation médicamenteuse ou technologique ne reste pas confidentielle et qu'elle puisse bénéficier au plus grand nombre, elle doit à un moment ou à un autre rencontrer une stratégie industrielle qui fait, elle, le pari d'un bénéfice commercial suffisant pour au moins compenser les risques financiers pris lors des étapes préalables à la mise sur le marché. De ce fait, le travail des chercheurs, notamment de ceux qui oeuvrent dans des institutions publiques et qui sont à l'origine de l'essentiel des avancées fondamentales, ne trouvera d'application humaine que si l'équation économique est résolue, ou susceptible de l'être, par l'industrie.

Si les nouveaux médicaments font l'objet de démarches multiples d'évaluation et d'approbation avant d'être largement diffusés, les innovations technologiques n'obéissent pas aux mêmes règles et font pour l'essentiel l'objet de contrôles visant à vérifier leur absence de dangerosité pour l'homme à partir de séries de patients relativement courtes, en tout cas beaucoup moins importantes que pour une nouvelle molécule. Il est en effet très difficile de concevoir des démarches comparatives, comme celles qui sont habituelles pour les médicaments, entre l'utilisation de deux techniques ou technologies médicales dont les caractéristiques sont le plus souvent trop différentes pour que la comparaison ne soit pas biaisée. De ce fait, un certain nombre de technologies médicales innovantes, ou réputées telles, font leur entrée sur le marché du matériel médical sans que l'on soit tout à fait sûr qu'elles apportent un avantage substantiel par rapport à l'éventail des appareils déjà disponibles.

Ce sujet est actuellement à l'origine d'une vive controverse au sein de la FDA (*) pour savoir si les nouveaux appareillages doivent faire l'objet d'une évaluation préalable aussi longue et rigoureuse que les médicaments ou s'ils peuvent bénéficier de la procédure dite "fast track" qui, comme son nom l'indique, a pour but d'accélérer l'essor des innovations techniques en simplifiant leur évaluation préalable. En France, la HAS (**) a initié une démarche spécifique confiée à sa Commission d'évaluation des produits et prestations qui fait elle-même partie d'un réseau européen baptisé European Network for Health Technology Assessment (EuNetHTA). Dans tous les cas, les décisions sont essentiellement fondées sur une revue de la littérature publiée et sur des avis d'experts.

Il existe en fait de nombreux exemples de nouveaux matériels ou de "modernisations" de matériels existants dont l'utilisation humaine n'a jamais fait l'objet au préalable d'une étude mesurant réellement la performance supplémentaire apportée. Chaque fois, un marketing habile, l'attrait de la nouveauté, la peur pour certains de ne pas disposer des matériels les plus récents, l'influence d'experts parfois proches des industriels, ont eu raison de la prudence que l'on serait en droit d'attendre en la matière. Dans la plupart des cas, ces innovations techniques ont toutefois très vraisemblablement profité au patient mais le plus souvent au prix d'un coût élevé d'investissement et de fonctionnement, le triomphe de l'informatique ayant eu en outre pour effet de raccourcir fortement la durée de vie des matériels. Dans certains autres cas, l'avantage clinique n'est pas manifeste mais il n'existe pas de possibilité de "marche arrière" dans un processus devenu dépendant de la stratégie des constructeurs. Il paraît ainsi tout à fait indispensable de garder une maîtrise raisonnée sur cette évolution pour éviter que les médecins et leurs patients deviennent captifs d'innovations décidées par d'autres.

(*) FDA : Food & Drug Administration, USA

(**) HAS : Haute Autorité de Santé

Vers la "socialisation" du système d'assurance santé aux USA ?

2008-11-27T15:08:00.002+01:00

Sans attendre la prise de fonction officielle, en janvier prochain, du "president elect" Barack Obama, le président démocrate de la commission des finances du congrès américain a publié un projet de loi visant à garantir à tous les américains l'accès à une assurance santé qui aujourd'hui fait défaut à environ 45 millions d'entre eux. Le projet consiste à faciliter l'accès aux assurances privées et à étendre le champ des bénéficiaires du Medicaid (*) et du Medicare (**).

Ainsi, les personnes âgées de 55 à 64 ans qui ne peuvent bénéficier des programmes publics d'assurance ou des contrats de groupe (4 millions de personnes concernées) pourraient désormais accéder au Medicare jusqu'ici réservé aux plus de 65 ans. Le programme Medicaid destiné aux plus démunis deviendrait accessible à tous ceux qui se situent en dessous du seuil de pauvreté (au moins 7 millions de personnes) fixé à 17 600 $ annuels (13 900 euros) pour une famille de trois. Le programme national d'assurance des enfants serait étendu à tous ceux dont la famille à des revenus inférieurs à 2,5 fois le seuil de pauvreté.

Par ailleurs, le projet propose de faciliter l'accès des immigrants légaux au programme Medicaid et à celui concernant spécifiquement les enfants. A l'heure actuelle, ces immigrants ne peuvent pas bénéficier de ces programmes durant les 5 premières années de leur séjour aux USA.

Enfin, dans la mesure où un américain sur deux est couvert par une assurance santé émanant de son employeur, le projet propose de lutter contre l'érosion de cette couverture, conséquence de la crise économique actuelle, en offrant des crédits d'impôt aux petites entreprises pour leur permettre de supporter les coûts d'assurance dont bénéficient leurs employés. Un mécanisme similaire de crédit d'impôt serait appliqué à ceux qui souscrivent une assurance personnelle volontaire et dont les revenus se situent en dessous de 70 400 $ (55 530 euros) pour une famille de trois, soit 4 fois le seuil de pauvreté.

Ce n'est pas encore l'état providence, mais cela y ressemble de plus en plus !

(*) Medicaid est un programme fédéral d'assistance médicale existant depuis 1964 et réservé aux plus démunis qui ne peuvent accéder aux assurances privées.

(**) Medicare est le nom donné au système d'assurance de santé géré par le gouvernement américain et destiné aux personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères.

Ascenseur pour la mondialisation des risques sanitaires

2008-11-24T08:30:00.002+01:00

Le 7 octobre dernier, des camions venant des USA sont bloqués par les douanes mexicaines en raison d'une radio-activité anormale qui provient en fait de boutons d'ascenseurs Otis, en forme de pièce de monnaie, précédemment livrés par la société iséroise française Mafelec. Ces matériels avaient déjà été détectés par les douanes US le 3 octobre précédent mais finalement autorisés à entrer. Le colis avait déclenché une alerte en passant sous le portique de détection lors de son départ de Roissy le 17 septembre, mais cet incident n'avait pas été signalé aux autorités pour des raisons inconnues à ce jour. La société Mafelec qui fabrique, entre autres, des boutons d'ascenseurs essentiellement pour le compte d'Otis, reçoit les pièces métalliques qui les constituent de deux sociétés indiennes, Bunts et Laxmi Electronics, qui elles-mêmes s'approvisionnent chez SKM Steels qui se fournit lui dans une fonderie également indienne, Vipras Casting. De fait, plusieurs milliers d'entreprises indiennes, dont 4 500 fonderies, se sont spécialisées dans le recyclage des déchets notamment métalliques. Elles sont totalement dépourvues de matériel de détection, ce qui laisse la porte ouverte à des déchets toxiques, explosifs ou, dans le cas d'espèce, radioactifs. Il s'agit en l'occurrence de cobalt 60 provenant vraisemblablement de matériels de radiothérapie ou d'un irradiateur industriel réformé.

Les pièces contaminées sont arrivés en France à partir du mois d'août dernier sans déclencher une quelconque alerte Elles ont donc été manipulées par les salariés de la société Mafelec sans précaution particulière et ce n'est que lors de leur réexpédition que leur radioactivité anormale a été détectée.

Même si les quantités de radioactivité présentes dans les boutons-poussoirs sont faibles, l'enquête de l'ASN (*) a montré que plus d'une vingtaine de salariés de Mafelec avaient reçu une dose d'exposition de 1 à 3 millisievert (**) et donc supérieure à la limite réglementaire fixée pour le public à 1 par an, ce qui en fait un incident de niveau 2 sur une échelle qui en compte 7. L’ASN a transmis au procureur de la République un procès-verbal à l’encontre de la société Mafelec faisant état de plusieurs infractions notamment au code de la santé publique. Par ailleurs, une enquête internationale a montré que des incidents identiques avaient été décelés en Suède.

Comme lors d'autres affaires de la même veine (héparine chinoise frelatée, produits alimentaires divers contaminés, etc), on retrouve chaque fois la recherche par des acteurs industriels occidentaux du coût de fabrication le plus bas possible, ce que seuls des pays comme la Chine ou l'Inde, entre autres, sont capables d'offrir. Jusqu'où peut-on déléguer dans des pays situés à des milliers de kilomètres la réalisation d'éléments essentiels de notre vie quotidienne sans avoir toujours les moyens de s'assurer de leur innocuité ?

L'Inde envisage de faire passer sa production d'acier de 56 millions de tonnes en 2008 à 280 millions en 2020, une partie importante provenant du recyclage de matériels divers provenant pour l'essentiel des pays occidentaux. Bien qu'elle ait récemment édicté des lois visant à interdire l'importation de matériels dangereux notamment radioactifs, elle n'a pas, de l'aveu même des autorités indiennes, les moyens d'en assurer le contrôle effectif lors de leur entrée sur son territoire. Il y a donc fort à parier que d'autres incidents du même type se reproduiront dans l'avenir ce qui incite à faire en sorte que nos systèmes de contrôle soient efficaces, ce qui ne semble pas être toujours le cas...

Les hôpitaux américains rentrent dans le rouge

2008-11-21T06:15:00.002+01:00

Si les hôpitaux publics français ont manifestement des problèmes budgétaires sérieux, ils ne sont pas les seuls, même si les raisons de ces difficultés peuvent être très différentes. Aux USA, l'AHA (*) signale qu'un grand nombre d'hôpitaux voient leurs recettes diminuer sensiblement depuis plusieurs mois en raison d'une baisse du nombre d'admissions notamment pour les traitements qui sont peu ou pas pris en charge par la plupart des assurances santé : remplacement prothétique du genou, cure de hernie, chirurgie de l'obésité, etc. Or ces actes sont parmi ceux qui rapportent le plus aux hôpitaux américains, ce qui permet notamment aux établissements à but non lucratif de couvrir les frais encourus par la prise en charge des démunis et par les impayés dont le nombre ne fait que croître.

Cette évolution est bien entendu une des conséquences de la crise économique actuelle qui vient aggraver une situation sanitaire globale déjà précaire et fortement inégalitaire. Les patients ont ainsi tendance à retarder leur hospitalisation non urgente pour éviter une interruption de travail et "arbitrent" entre nourriture (ou carburant !) et soins médicaux. Pour beaucoup, la seule solution est d'attendre où alors de se rendre aux urgences ce qui oblige alors l'hôpital d'accueil à les prendre en charge. Les difficultés financières actuelles qui touchent de nombreux américains entraînent une augmentation très importante des impayés et des soins dits "de charité" qui atteindront 8 milliards de dollars en 2008 pour la seule Californie, alors qu'ils n'étaient que de 5,8 milliards en 2005.

Cette réduction d'activité semble avoir des conséquences immédiates dans plusieurs établissements comme fermeture et regroupement, licenciements, arrêt des investissements, etc., y compris dans des institutions aussi prestigieuses que le Massachussetts General Hospital de Boston ou le Medical Center de l'Université de Pittsburgh. La portée de ces mesures d'économie est toutefois réduite dans la mesure où bon nombre de grands hôpitaux ont déjà fait l'objet dans le passé récent de mesures drastiques s'inscrivant dans le cadre du "management financier" des établissements. Un autre facteur vient par ailleurs aggraver la situation des hôpitaux américains, c'est la raréfaction et le renchérissement du crédit ; en effet, la grande majorité des établissements américains sont à but non lucratif et sont donc obligés d'emprunter auprès des structures municipales pour leurs investissements.
Pour l'ensemble de ces raisons, les hôpitaux américains doivent donc être attentifs encore plus qu'auparavant à ce que l'éventail de leurs patients assure un équilibre financier, ce qui revient peu ou prou à une sélection des admissions. Ainsi, le souci de garder une situation financière non déficitaire conduit d'ores et déjà bon nombre d'établissements à revoir la liste des actes non urgents qu'ils proposent en éliminant ceux pour lesquels le risque de non paiement est le plus important, comme par exemple la chirurgie bariatique (**), quand on sait que l'incidence de l'obésité majeure est inversement proportionnelle au niveau de revenus !

(*) AHA : American Hospital Association

(**) Chirurgie bariatique : ensemble de techniques chirurgicales visant à réduire une obésité majeure qualifiée de morbide. Le but est de modifier les capacités d'absorption et/ou d'assimilation du tube digestif en réalisant des dérivations internes ou des procédures de restriction de remplissage comme la mise en place d'un "anneau gastrique" réduisant la capacité de réplétion de l'estomac.

L'aspirine ne sera désormais plus fabriquée qu'en Asie

2008-11-18T16:14:00.000+01:00

Dans la concentration industrielle pétrochimique de la banlieue sud de Lyon, il existe une usine au passé historique prestigieux que les riverains appellent depuis toujours "la Rhodia". Sa célébrité vient du fait que l'usine fabrique depuis 1908 un médicament majeur, l'aspirine, synthétisée en 1890 par l'allemand Bayer. Le groupe Rhodia a récemment fait savoir qu'elle envisageait d'arrêter la fabrication d'aspirine dans son usine du Rhône qui aujourd'hui fournit environ le quart de la production mondiale. La raison est bien sûr économique, l'essentiel de la fabrication étant aujourd'hui réalisée en Chine avec des coûts de production bien inférieurs.

Le problème c'est que l'usine lyonnaise est la dernière en Europe et aux Etats-Unis à fabriquer de l'aspirine, car même l'industriel historique Bayer reçoit son aspirine de Chine. Dans le même temps, quelques dizaines de kilomètres plus au sud, le groupe Rhodia est en train de fermer une autre usine qui fabrique elle de l'acétaminophène, c'est à dire du paracétamol. Il s'agit là aussi de la dernière usine européenne produisant cette molécule très largement utilisée dans le monde entier et qui sera désormais fabriquée pour l'essentiel en Chine comme l'aspirine.

Le désir des consommateurs de bénéficier des prix les plus faibles possibles, le souci des entreprises et de leurs actionnaires de maintenir malgré cela leurs bénéfices, ont conduit naturellement à un déplacement des lieux de fabrication de nombreux biens dont certains sont essentiels comme les médicaments que nous consommons quotidiennement. La question est alors de savoir quels moyens avons-nous de contrôler la qualité des produits dont nous sous-traitons la fabrication au seul argument économique ? Si les agences sanitaires nationales n'ont de compétence que sur leur territoire, il est clair qu'aucun laboratoire pharmaceutique occidental ne souhaite être à l'origine d'un désastre sanitaire ce qui les oblige à effectuer de multiples contrôles sur les sites de fabrication et à la réception des produits. Le résultat est que les produits disponibles sur le marché occidental et notamment français sont pour l'essentiel sans risque particulier.
Toutefois, le développement des génériques a entraîné la naissance de milliers d'usines chinoises dont le contrôle exhaustif est devenu aujourd'hui illusoire. Récemment, plusieurs scandales ont jeté un doute sur la qualité et la sûreté des produits pharmaceutiques fabriqués en Chine comme par exemple au printemps dernier l'apparition d'une héparine frelatée qui a entraîné aux USA une centaine décès et exposé à des risques létaux des dizaines de milliers d'autres. Il est à noter que l'héparine en question était fabriquée et commercialisée par les laboratoires américains Baxter, mais à partir d'ingrédients provenant de Chine.
Là aussi, il semble qu'un retour de la régulation d'état, notamment dans les pays comme les USA où la dérégulation et la gestion privée ont été en toute matière érigées en principes fondamentaux pendant de longues années, devienne urgente pour éviter que les gains économiques immédiats générés par la soustraitance internationale ne débouchent sur des catastrophes sanitaires extrêmement coûteuses. C'est en France, une des missions de l'AFSAPPS (*) qui dispose de laboratoires d'analyse spécifiques et qui à ce jour n'a signalé aucun cas avéré de contrefaçon de médicaments vendus en pharmacie. Il n'en est pas de même pour ce qui est des médicaments achetés sur le Net, où les supercheries sont nombreuses et parfois dangereuses. Il existe par ailleurs une coopération internationale permettant le signalement rapide de l'apparition d'une contrefaçon de médicament, événement qui s'est produit à plusieurs reprises dans des pays européens limitrophes de la France.
De toute façon, il est devenu aujourd'hui impossible de faire marche arrière en rapatriant sur notre sol, fût-il européen, la capacité industrielle chinoise de production médicamenteuse que nous avons nous mêmes encouragée. Il faut donc accepter d'être devenus dépendants à la condition expresse de rester vigilants !

(*) AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

Dépassements dangereux

2008-11-15T08:35:00.002+01:00

Le journal économique La Tribune a eu récemment accès à un projet de décret visant à encadrer les dépassements d'honoraires des médecins dont on sait qu'ils sont en forte augmentation et ont atteint 2 milliards d'euros en 2005 selon un rapport de l'IGAS .

Cette tendance est susceptible de remettre en cause le principe fondamental de l'égalité d'accès aux soins médicaux en France. Les dépassements d'honoraires constituent en fait un transfert de charges déguisé dans la mesure où ils font payer au patient, qui a déjà supporté le poids de ses cotisations sociales, ce que, à tort ou à raison, l'assurance collective et l'Etat ne souhaitent pas honorer, tout en laissant aux praticiens eux-mêmes la liberté d'en décider.

Le texte en projet prévoirait des pénalités lors de dépassements "exagérés" c'est à dire, selon la formule consacrée, ayant échappé au "tact et à la mesure" auxquels chaque médecin est tenu de se conformer par son code de déontologie. Le flou de cette recommandation éthique inciterait les pouvoirs publics à en préciser les contours en retenant semble-t-il 5 critères dont le moins que l'on puisse dire c'est qu'ils suscitent débat.

Ainsi, l'état de fortune du patient pourrait justifier ou non un dépassement; pourquoi pas, mais comment le médecin apprécie-t-il les revenus et le patrimoine de son patient si ce n'est de façon parfaitement subjective au vu de la profession, de l'habillement, de la voiture garée dans le parking,... ? Faut-il consulter avec des vêtements usagés, sans montre de prix et sans bijoux, pour échapper au dépassement ?

La notoriété du praticien constituerait le deuxième critère. Qui en décide et qui en fixe le niveau ? Pendant longtemps, les titres universitaires ou hospitaliers étaient considérés comme un gage de notoriété : "ancien chef de clinique, médecin attaché des hôpitaux, etc... " Est-ce qu'aujourd'hui une présence répétée sur les plateaux de télévision est un élément de nature à justifier des honoraires élevés ?

Ensuite, le décret retiendrait le service rendu au patient, ce qui est une notion pour le moins ambiguë dont la réalité peut être toute différence selon que l'on se place du côté du patient ou du médecin. Pour ce qui est de la complexité de l'acte, susceptible de permettre une majoration d'honoraires, on rappelle qu'elle est déjà prise en compte par l'assurance maladie dans le tarif opposable des prestations.

Enfin, le décret retiendrait comme critère pour juger du caractère excessif ou non du dépassement "les tarifs habituels des praticiens installés à proximité". Voilà qu'apparaît la notion de zone de "chalandise médicale" au sein de laquelle les praticiens pourraient fixer leur niveau de rémunération en fonction de celle de leurs confrères proches. On peut raisonnablement craindre une surenchère collective et par ailleurs déplorer que se constituent ainsi des "ghettos" tarifaires venant encore dégrader la nécessaire mixité sociale.

Il est ainsi facile de comprendre que, comme l'indique La Tribune, le Conseil de l'Assurance Maladie a majoritairement voté contre ce projet de décret à l'argument de son inapplicabilité en l'état. Faut-il rappeler que le "marché" de la santé est un marché captif largement solvabilisé par les cotisations sociales et dans une moindre mesure par l'impôt; de ce fait lui appliquer des schémas concurrentiels dans lesquels les fournisseurs de soins peuvent fixer librement leurs tarifs, ont la permission de s'entendre entre eux pour en déterminer le niveau sans qu'à aucun moment le "client" ait la réelle possibilité de faire jouer une réelle concurrence, constitue un système pervers qui, s'il perdure ou s'aggrave, risque de saper la confiance qu'ont jusqu'ici les français dans leur système de santé. D'ores et déjà beaucoup d'entre eux pensent que l'on est mieux soigné quand on a de l'argent, ce qui heureusement n'est pas encore globalement vrai. Attention à ce que cela ne le devienne pas vraiment!

Le respect des recommandations internationales reste insuffisant lors du traitement des cancers coliques

2008-11-13T09:59:00.003+01:00

On sait depuis longtemps que la qualité de l'évaluation préthérapeutique influence fortement les résultats du traitement des cancers. Cette évaluation, appelée souvent de façon impropre "bilan", a pour but essentiel de définir avec le plus de précision possible la catégorie pronostique dans laquelle se situe le patient et de lui proposer en conséquence le traitement le plus adapté à sa situation. Le raffinement constant de cette évaluation est soutenu par les données issues de la recherche clinique et par les améliorations régulières de la performance des explorations diagnostiques.

Ainsi, dans le traitement des cancers colo-rectaux, il est admis depuis plus de 10 ans que, lors de la chirurgie, qui est habituellement le premier temps thérapeutique, le segment colique ou rectal enlevé doit être accompagné de l'exérèse d'au moins 12 ganglions situés dans la zone de drainage de la tumeur, leur envahissement éventuel étant un paramètre pronostique majeur. De fait, un nombre total insuffisant de ganglions analysables dans la pièce opératoire rend aléatoire le classement dans une catégorie pronostique, notamment quand aucun envahissement ganglionnaire n'est retrouvé.

Le JNCI (*) a publié récemment un article qui rapporte l'analyse des données issues de la base nationale cancer US portant sur près de 75000 patients opérés en 1996-1997 et 82000 autres entre 2004 et 2005. L'objectif de l'étude est d'évaluer le taux de respect de la recommandation nationale qui était qu'au moins 75% des pièces opératoires permettent l'analyse d'au moins 12 ganglions.

Pour la période 96-97, seuls 15% des hôpitaux américains respectaient les recommandations précédentes, taux qui n'est passé qu'à 38% en 2004-2005. Par ailleurs, si dans l'intervalle 900 hôpitaux ont amélioré leur performance, 310 autres ont vu leur taux de respect de ces recommandations diminuer.

Cette étude montre par ailleurs qu'il existe des différences sensibles entre les différents types d'hôpitaux puisque le taux de respect des recommandations en 2004-2005 est de près de 80% dans les Comprehensive Cancer Centers (**) labellisés par le NCI (***), de 53% dans les hôpitaux de l'administration des Veterans (anciens combattants) et seulement de 34% dans les hôpitaux locaux qualifiés selon la terminologie américaine de "communautaires" au sens territorial du mot.

Ces résultats inspirent deux types de réflexion: d'une part il existe une marge de progression importante dans la qualité des soins, ce qui n'est pas vraiment original, et d'autre part la spécialisation des établissements est un gage d'amélioration de la performance, ce qui est rassurant. Toutefois, il est totalement inenvisageable de concentrer tous les patients porteurs d'un cancer colique dans les institutions spécialisées ; il est par contre indispensable de diffuser les bonnes pratiques dans tous les lieux de soins en veillant cependant à ce qu'un volume minimum d'actes y soit réalisé. C'est l'objectif poursuivi par l'Institut National du Cancer français qui a récemment fixé des seuils minimaux d'activité pour qu'un établissement soit autorisé à traiter les cancers.

(*) JNCI : Journal of the National Cancer Institute
Lymph Node Evaluation as a Colon Cancer Quality Measure: A National Hospital Report Card. Karl Y. Bilimoria, David J. Bentrem, Andrew K. Stewart, Mark S. Talamonti, David P. Winchester, Thomas R. Russell, and Clifford Y. KoJ Natl Cancer Inst 2008, 100: 1310-1317.

(**) Comprehensive cancer centers : établissements US spécialisés en cancérologie répondant à des critères stricts et notamment à l'impératif de pluridisciplinarité. Labellisés par le NCI (***), ils sont à l'heure actuelle au nombre de 43. Leur structure et leur modes opérationnels sont comparables aux 20 centre anti-cancéreux français.

(***) NCI : National Cancer Institute

Gynécologie médicale : savoir raison garder.

2008-11-12T15:06:00.001+01:00

En ces temps de disette démographique médicale annoncée, le syndicat des gynécologues médicaux relance une polémique sur les menaces qui pèsent à leurs yeux sur les effectifs de leur discipline. Pour étayer leur démarche, ils (où plutôt elles, dans la mesure où il s'agit pour l'essentiel de femmes) ont commandé à BVA un sondage dont il ressort globalement que les femmes françaises plébiscitent leur gynécologue et s'inquiètent donc de leur raréfaction prochaine.

Ce débat est emblématique des difficultés qu'il y a, en France peut-être plus qu'ailleurs, à s'affranchir de corporatismes divers. Quel est le problème ? La France est un des rares pays au monde et le seul en Europe à avoir distingué dans ses filières de formation médicale la gynécologie-obstétrique de la gynécologie dite médicale c'est à dire ne réalisant pas d'actes chirurgicaux ou obstétricaux. Enseignée sous la forme d'un Certificat d'Etudes Spéciales depuis les années 60, elle a disparu des filières lors de la réforme de l'internat en 1986. Sous la pression des gynécologues médicales, installées pour la quasi totalité d'entre elles en secteur libéral, la spécialité a réintégré en 2003 la liste des différentes spécialités d'internat avec un Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) à part entière d'une durée de 4 ans, à côté du DES de gynécologie obstétrique. Bien évidemment les internes en gynécologie médicale reçoivent un enseignement d'obstétrique, ceux inscrits en gynécologie obstétrique bénéficiant d'une formation en gynécologie médicale.

La Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale alerte donc l'opinion sur la diminution prévisible de ses effectifs et regrette qu'un nombre trop réduit de postes d'internes soient ouverts dans leur discipline.

Sans vouloir minimiser les services rendus à la population féminine (contraception, dépistage, ménopause, fertilité), on peut toutefois s'interroger sur le caractère prioritaire de cette spécialité dans la gestion d'effectifs médicaux globaux en forte réduction dans les 20 ans à venir; c'est ainsi que d'autres spécialités "plus lourdes" comme la chirurgie viscérale, l'obstétrique voire l'orthopédie, pour ne parler que de la chirurgie, risquent d'être confrontées à des difficultés démographiques aiguës aggravées par une répartition territoriale inadaptée. Faut-il dans ce contexte augmenter le nombre de postes en gynécologie médicale au détriment mécanique d'autres spécialités qui, de par leurs fortes contraintes, attirent moins une population d'internes, fémininisée à plus de 60% ? On peut remarquer en outre qu'une grande partie des services rendus par les gynécologues médicales peuvent être réalisés par des praticiens généralistes ...qui sont de plus en plus souvent des femmes, et que, par ailleurs, les campagnes de dépistage notamment des cancers du sein réduisent la nécessité d'une consultation spécialisée systématique.

Au total, soyons raisonnables et essayons ensemble de ne pas rendre encore plus complexe la difficile adaptation de notre système de soins à la contrainte d'une double raréfaction, celle des professionnels de santé et celles des ressources collectives.

Qualité réelle et qualité perçue vont-elles de pair en matière de soins hospitaliers ?

2008-11-11T17:05:00.000+01:00

Le NEJM (*) publie dans son numéro du 30 octobre dernier un article qui traite d'un sujet très débattu dans le milieu hospitalier à savoir la relation entre la qualité réelle des soins et la qualité effectivement perçue par le patient. Les auteurs ont croisé les informations issues d'une part des enquêtes nationales de satisfaction aux USA comme l'HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) développé par l'AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) et celles provenant du programme promu depuis 2002 par l'HQA (Hospital Quality Alliance) qui collige les paramètres qualité issus des hôpitaux américains et les publie sous la forme de rapports trimestriels qui sont à la base des comparaisons interhospitalières.
L'étude a consisté à comparer la performance hospitalière telle qu'elle est ressentie par les patients et le niveau des indicateurs exprimant de manière objective la qualité des soins. Globalement, le taux de satisfaction des patients, exprimé par exemple par leur souhait de recommander à d'autres l'établissement dans lequel ils viennent d'être hospitalisés, se situe à un niveau relativement moyen de 67,4% avec toutefois de grandes variations inter et intrarégionales.

Ce taux est plus faible dans les hôpitaux ou le nombre d'infirmières présentes par patient et par jour est le plus réduit. De façon plus générale, le degré de satisfaction des patients va dans le même sens que la performance qualité de l'établissement, les hôpitaux les plus mal classés dans l'enquête qualité nationale de l'HQA étant ceux dont les patients sont les moins satisfaits. Par ailleurs, les auteurs ont trouvé des taux de satisfaction sensiblement plus élevés chez les patients hospitalisés dans des hôpitaux publics ou privés à but non lucratif que chez ceux pris en charge dans des établissements privés commerciaux, respectivement 65 et 59%.
Même si l'on peut critiquer la fiabilité des enquêtes portant sur la satisfaction des patients, compte tenu de l'impact des vécus individuels, leur réalisation à grande échelle lisse ces variations bien que dans le cas présent seuls 40% des hôpitaux aient fait participer leurs patients à cette démarche.

Ces résultats semblent démontrer qu'il n'y a pas d'incompatibilité entre qualité des soins et qualité de la relation, bien au contraire. Au total, être bien soigné et avoir le sentiment de l'être sont des éléments qui semblent aller de pair, ce qui est une bonne nouvelle pour l'ensemble des soignants qui se trouvent ainsi encouragés à ne pas négliger la qualité relationnelle à l'argument d'une haute technicité ou à privilégier la compassion faute d'une performance professionnelle suffisante.

(*) NEJM : New England Journal of Medicine

Etre une femme coûte plus cher ...pour s'assurer

2008-11-10T12:34:00.001+01:00

Pourquoi les femmes américaines paient plus cher que les hommes pour leur assurance santé ? La commission des finances du congrès ainsi que plusieurs associations comme le National Women's Law Center s'interrogent sur les raisons des discriminations qui pénalisent les femmes quand elles souscrivent une assurance santé privée. En effet, de nombreux exemples montrent que ces majorations sont de l'ordre de 30% et peuvent dans certains cas atteindre 50% ce qui correspond à plusieurs centaines de dollars par an !

Les assureurs invoquent plusieurs raisons comme le fait que les femmes de 19 à 55 ans consomment plus de biens médicaux que les hommes notamment pendant les périodes de grossesse. Toutefois, on peut remarquer que les femmes paient plus cher que les hommes des assurances santé qui ne couvrent pas le "risque" maternité, cette éventualité faisant habituellement l'objet d'un contrat particulier. D'ailleurs, certaines jeunes américaines retardent l'âge de leur première grossesse dans l'attente d'avoir des revenus suffisants pour leur permettre de souscrire une assurance couvrant la maternité.
De façon plus générale, les assureurs considèrent que les femmes sont plus soucieuses que les hommes de leur état de santé, ce qui est vrai. Par voie de conséquence, cette préoccupation plus marquée chez les femmes entraîne un plus grand nombre de consultations médicales et une plus grande consommation de médicaments et d'examens biologiques ou radiologiques. En outre, les assureurs privés font remarquer que la plupart des systèmes assurantiels d'état utilisent eux aussi le sexe comme élément de calcul des primes, même si certains états comme le Maine, l'état de New-York et le Montana ont interdit la prise en compte du sexe des assurés dans le calcul des primes d'assurance santé, à l'argument central que si la maternité entraîne une consommation médicale accrue elle bénéficie par ailleurs à l'évidence à l'ensemble du système social.

Au total, le système privé américain des assurances santé est un secteur économiquement et éthiquement très instable, comportant de multiples lacunes, notamment en raison du refus d'assurer un grand nombre d'individus à l'argument d'antécédents médicaux divers. Les risques qui pèsent aujourd'hui sur les assurances santé procurées par les employeurs à leurs salariés, base du système de protection sociale aux USA, augmentent la nécessité pour beaucoup de recourir à des contrats privés de prévoyance qui sont bien loin de procurer une couverture complète et égalitaire. Il faudra beaucoup de détermination et de courage au nouveau président des Etats-Unis pour remettre de l'ordre et de la justice dans un système manifestement à bout de souffle.

La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?

2008-11-07T11:37:00.001+01:00

Il est habituel d'opposer quantité et qualité, mais il semble qu'en matière de soins ces deux grandeurs aillent de pair. Dans le numéro 135 de son périodique Question d'Economie de la Santé, l'IRDES (*) publie une étude consacrée à l'influence du volume d'activité sur la qualité des soins. Cette revue de la littérature publiée sur le sujet au cours des 10 dernières années a été commandée à l'IRDES par l'HAS (**) en 2007 dans le but de fournir des données de référence à l'orée d'une nouvelle phase de réorganisation de l'offre de soins hospitaliers.

Il ressort des 175 études consacrées à ce sujet que, globalement, plus le volume d'activité est important meilleure est la qualité des soins. Les auteurs avouent cependant que l'analyse est difficile compte tenu de la très grande hétérogénéité des méthodes d'étude et des indicateurs choisis pour apprécier la performance soignante finale. Toutefois, malgré ces réserves, il semble bien que, tout au moins pour les actes complexes pour l'essentiel chirurgicaux, une concentration des patients relevant de ces procédures thérapeutiques s'accompagne d'une nette amélioration de la qualité de prise en charge.

Pour ce qui est de la cancérologie, la très grande majorité des études publiées (90%) confirme un lien positif entre volume d'activité et qualité, sauf semble-t-il pour les interventions concernant les cancers colo-rectaux.

Deux phénomènes peuvent expliquer cette tendance lourde : soit la quantité induit la qualité par un effet d'apprentissage favorisé par la répétition fréquente des mêmes procédures, soit la qualité reconnue d'une équipe entraîne un adressage préférentiel qui augmente son niveau d'activité. L'hypothèse d'un mélange des deux est tout à fait plausible, ce qui est probablement le cas pour ce qui est de la chirurgie cancérologique où l'acte technique proprement dit est en fait inséré dans une prise en charge pluridisciplinaire globale qui fait la renommée des établissements spécialisés. Quoiqu'il en soit, l'INCa (***) a publié en juin 2008 des seuils d'activité minimaux pour qu'un établissement hospitalier puisse bénéficier d'une autorisation de traitement des cancers dans chacune des disciplines majeures, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

Même si les procédures comportant des seuils génèrent inévitablement des effets pervers, il s'agit-là de la première initiative visant à réorganiser profondément l'offre de soins avec le souci évident d'améliorer la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, l'optimisation nécessaire du maillage hospitalier et les inquiétudes que l'on peut former pour la démographie médicale dans un proche avenir, constituent des facteurs puissants pour que de telles dispositions soient étendues à d'autres pathologies. Le suivi de la mise en oeuvre des seuils d'activité en cancérologie et de leurs conséquences sanitaires devrait être riche d'enseignements pour le débat national que constitue aujourd'hui le futur de notre système de soins.

(*) IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé.
(**) HAS : Haute Autorité de Santé
(***) INCa : Institut National du Cancer

L'IRM au pied d'argile !

2008-11-06T09:12:00.002+01:00

Dans le New-York Times du 13 octobre dernier, une des journalistes de ce prestigieux journal fait part de son expérience personnelle au sujet de ce qu'elle considère comme étant le signe d'un manque de fiabilité des examens d'imagerie médicale, en l'occurrence de l'IRM. Manifestement adepte de la course à pied de grand fond, elle raconte la survenue brutale d'une douleur du pied qui l'empêche de poursuivre son effort. Elle fait l'objet d'une IRM qui ne montre aucune anomalie, mais la persistance de la douleur sous traitement anti-inflammatoire et antalgique la pousse à solliciter un deuxième avis auprès d'un chirurgien orthopédiste qui prescrit une deuxième IRM qui montre alors une fracture de fatigue (*) au niveau d'un métatarsien.
Le retour au bureau de la journaliste munie de béquilles provoque le récit d'un de ses collègues victime d'un traumatisme lors d'un match de football (américain !) et dont les lésions vertébrales cervicales n'ont été mises en évidence qu'un an plus tard après la réalisation de plusieurs IRM.
Il s'en suit un débat sur la fiabilité des examens IRM, sur la performance évolutive des appareillages et surtout sur la compétence des radiologues amenés à interpréter les images produites. Globalement, il ressort de l'article que, bien entendu, il existe des différences dans la précision diagnostique des examens d'imagerie qui dépendent de la question posée, de la performance du matériel utilisé, de la procédure suivie et bien sûr de la qualité d'interprétation du radiologue. Sur ce dernier point, un des experts interrogés, exerçant dans une grande institution du Massachussets, indique que l'exploration par IRM d'un organe donné doit être effectué par un radiologue spécialisé dans l'examen IRM de cet organe et de ses pathologies ! Voila que naît une nouvelle sous-spécialité croisement entre une technique particulière et un organe cible. On peut douter du réalisme d'une telle approche à l'échelle de l'offre de soins générale, même si elle est concevable au sein d'une grande institution.
Par ailleurs, les auto-observations schématiques rapportées et les commentaires qui les accompagnent invitent à un certain nombre de précisions ; tout d'abord l'IRM n'est pas l'examen de première intention en cas de suspicion de fracture osseuse, même s'il est possible qu'être journaliste au NYT permette d'accéder d'emblée à ce type d'examen... D'autre part, les fractures dites de fatigue n'entraînent d'anomalies radiologiques perceptibles qu'après quelques semaines, les examens initiaux pouvant être normaux. Enfin, l'IRM est beaucoup plus performante pour l'exploration des parties molles (ligaments, muscles, moelle osseuse,...) que pour l'examen de l'os proprement dit pour lequel les radiographies standards, le scanner et si besoin la scintigraphie osseuse sont habituels. Toutefois, l'IRM constitue dans le cadre d'une fracture de fatigue probable un excellent examen complémentaire quand le diagnostic n'a pu être établi par les examens précédents.
Il est donc tout à fait possible que l'émotion des journalistes concernés par ces parcours médicaux considérés comme anormaux soit en grande partie la conséquence d'une entrée inappropriée dans la démarche diagnostique, inadaptation à laquelle ils ont peut-être contribué eux-mêmes...
Il faut rappeler que la démarche diagnostique procède d'un cheminement logique dans lequel les symptômes tiennent toujours une place prépondérante; leur persistance étant un élément informatif beaucoup plus pertinent que la négativité ou plutôt la non-positivité d'un examen complémentaire quelque soit sa sophistication.
Même si la disponibilité d'explorations modernes et performantes constitue un élément majeur du progrès médical, il n'en reste pas moins qu'il ne s'agit-là que d'auxiliaires diagnostiques qui par ailleurs comportent tous des seuils de détection et des limites d'interprétation qui font de leurs résultats des "certitudes" toutes relatives. Un examen sans anomalie décelable est toujours mieux qu'avec la présence d'une lésion visible, mais cela ne signifie pas pour autant que l'on peut être sûr qu'il n'existe aucune pathologie dans la zone explorée.

(*) Fracture de fatigue ou de stress : type particulier de fracture osseuse, habituellement incomplète, provoquée par un traumatisme répété ou inhabituel conduisant à la survenue d'une sorte de fissure osseuse. Elle est particulièrement fréquente chez les sportifs et survient préférentiellement au niveau des os porteurs comme le tibia, le péroné, le calcanéum ou les métatarsiens.

La TEP est-elle un examen universel en cancérologie ?

2008-11-04T11:10:00.001+01:00

Un article (*) paru en juillet dernier dans le Journal of Nuclear Medicine analyse la performance de l'exploration par tomographie en émission de positons (TEP) (**) lors de l'évaluation initiale d'un cancer du sein. Présentée par cette équipe allemande d'Essen comme un examen "tout-en-un", la TEP utilisant du désoxyfluoroglucose marqué au fluor 18 (FDG) est effectivement capable d'explorer le cancer du sein lui-même, les aires ganglionnaires adjacentes (axillaires et susclaviculaires) et l'ensemble des organes à la recherche d'éventuelles métastases viscérales synchrones du diagnostic de la lésion mammaire initiale.

La TEP apparaît plus performante que l'IRM dans l'étude de la tumeur mammaire, plus précise que l'examen clinique couplée à l'échographie pour explorer l'aisselle, et enfin plus déterminante que les diverses explorations (échographie, scintigraphie, scanner,...) pour ce qui est de la recherche de métastases à distance. Au total, les auteurs de cet article pensent que la TEP devrait dans l'avenir prendre une place grandissante dans l'évaluation initiale des cancers du sein.

Dont acte ! Toutefois, il n'est pas habituel d'explorer en première intention une tumeur du sein par IRM mais plutôt par l'examen clinique, la mammographie et in fine par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Pour ce qui est des ganglions axillaires, c'est leur envahissement microscopique éventuel qui est décisif, seule l'analyse anatomopathologique des formations prélevées lors de la chirurgie initiale étant capable de le mettre en évidence. Enfin, pour ce qui est de la recherche de localisations métastatiques, on rappelle que moins de 5% des cancers du sein se présentent initialement avec une extension à distance synchrone.

Au total, rien ne vient étayer réellement la pertinence clinique de l'utilisation de la TEP dans l'évaluation initiale d'un cancer du sein en place, même si on peut retenir son intérêt en cas d'évolution métastatique ultérieure avérée. C'est en forçant ainsi les indications d'examens par ailleurs utiles que l'on en dévoie la pertinence globale, tout en aggravant notablement les coûts d'exploration sans pour autant améliorer réellement la performance de la prise en charge des patients.

(*) Heusner TA, Kuemmel S, Umutlu L, et al. Breast Cancer Staging in a Single Session: Whole-Body PET/CT Mammography. J Nucl Med 2008 Jul 16.

(**) TEP : La tomographie en émission de positons (ou positrons) (***) est une méthode d'imagerie médicale enregistrant l'émission produite par la désintégration d'un produit radioactif injecté dans l'organisme et émettant lors de sa désintégration des positons. Le principe est celui de la scintigraphie, l'image obtenue traduisant l'activité métabolique du tissu exploré quand le traceur radioactif est par exemple du glucose marqué au fluor 18. Il est ainsi possible de distinguer les tissus à forte activité métabolique, suspects d'être tumoraux, des tissus normaux dont la captation de glucose est moindre. La TEP peut être couplée dans le même appareillage à un scanner permettant de topographier de façon précise la zone d'hyperfixation du traceur radioactif.

(***) Positon ou positron : électron de charge positive. Une fois produit, il s'annihile lors de sa rencontre avec un électron (charge négative) rencontré inévitablement dans la matière traversée et émet deux photons qui sont ensuite captés par le collimateur de l'appareil pour former une image.

La réforme du système de santé US vue par les démocrates et les républicains

2008-11-03T09:13:00.002+01:00

Après l'économie, la réforme du système de santé tient une place importante dans la campagne présidentielle américaine sur le point de s'achever. Chaque candidat a proposé un certain nombre de pistes dont on est obligé de constater qu'elles ne sont pas toujours très claires ni très abouties, tout en laissant apparaître de profondes divergences entre les programmes démocrate et républicain sur ce thème. Il est possible de consulter un tableau comparatif synthétique sur le site de l'ONG The Commonwealth Fund.

Le programme de Mac Cain comporte une réduction forte de la fiscalité qui risque de diminuer les prestations issues des assurances santé à la charge des employeurs dont on sait qu'il s'agit du système habituel aux USA pour les salariés ; de ce fait, le recours aux assurances privées risque d'augmenter avec un nombre important de dossiers rejetés à l'argument de l'existence d'antécédents médicaux. Obama propose lui d'étendre la couverture santé aux 45 millions d'américains qui aujourd'hui en sont dépourvus sous l'autorité d'une agence fédérale chargée d'organiser le recours aux assurances qu'elles soient privées ou publiques en créant d'ailleurs un programme public d'assurance venant concurrencer le secteur privé. Si ce système paraît plus adapté à l'objectif poursuivi il reste probablement insuffisant pour permettre à tous les américains de bénéficier de soins longs et/ou coûteux.
Les experts estiment que le plan Mac Cain coûtera au gouvernement fédéral entre 1300 et 2000 milliards de dollars sur 10 ans, celui d'Obama entre 1170 et 1600 milliards. Il faut noter qu'aucun des deux candidats n'a clairement indiqué comment son plan serait financé, le démocrate attendant les effets de la suppression des avantages fiscaux décidés par l'administration Bush, le républicain comptant sur des mesures d'économies et sur l'effet "bénéfique" de la concurrence dans un marché sanitaire libre, ce qui reste largement hypothétique ne serait-ce qu'au regard de l'évolution délétère récente du marche financier dérégulé.

Au total, la majorité des experts US penchent en faveur du plan démocrate qui se trouve conjoncturellement renforcé par les inquiétudes actuelles sur l'emploi et le niveau de vie des américains comme d'autres d'ailleurs...

Quoiqu'il en soit, une réforme profonde du système de santé américain paraît indispensable au regard de l'état actuel des grands indicateurs qui associent 45 millions de non assurés, une croissance des coûts des soins et des assurances supérieure à celle du PIB, l'impossibilité de garder son assurance santé lors d'un changement d'entreprise, les difficultés à trouver une assurance privée correcte et abordable et enfin le mauvais classement international de la qualité des soins aux USA, souvent loin derrière les pays industrialisés notamment européens.

A suivre...après le 4 novembre !

Consultation d'annonce : qu'en retient le patient ?

2008-10-31T09:00:00.001+01:00

Il est habituel de considérer que lors d'une consultation au cours de laquelle une mauvaise nouvelle est annoncée, les informations données ne sont que partiellemment perçues et mémorisées par le patient concerné. Cette constatation est à la base des techniques relationnelles mises en oeuvre dans ce qu'il est convenu d'appeler le processus d'annonce formalisé dans le cadre du plan cancer français en cours de mise en oeuvre et récemment élargi à l'ensemble des pathologies graves dans une publication de l'HAS .

Dans le numéro de novembre du Journal of Clinical Oncology des équipes hollandaises et australiennes ont tenté de mesurer ce phénomène et d'en étudier les éventuels facteurs de variabilité, en interrogeant les patients par téléphone quelque temps après la consultation et en comparant les réponses obtenues avec le contenu enregistré de la consultation. Il apparaît ainsi que moins de la moitié des informations données lors de la consultation sont effectivement mémorisées par le patient et que paradoxalement, plus la gravité de ce qui est annoncé est importante moins le niveau de mémorisation est élevé. Par ailleurs, si l'âge n'est pas globalement un facteur discriminant, les patients de plus de 65 ans ont une mémorisation qui se dégrade quand la consultation a été longue et le nombre d'informations important.Cette étude montre par ailleurs que plus les patients posent de questions moins ils se rappellent du contenu des informations qui leur ont été données, comme s'ils n'avaient écouté que très partiellement les réponses.L'ensemble de ces données est cohérent avec ce que l'on sait de la mise en place des mécanismes de défense face à un événement fortement traumatique et anxiogène, l'intérêt de cette étude étant d'en évaluer quantitativement l'impact.

De façon pratique, on sait bien que s'il n'existe pas de "bonne" façon de donner de mauvaises nouvelles, il est toutefois possible d'en atténuer la traumatisme sans pour autant en dissimuler la réalité. La conversation face à face dans un lieu calme et intime, l'usage de mots simples et clairs, volontiers répétés au cours de la consultation, la présence d'un tiers de confiance, la disponibilité d'éléments explicatifs écrits, le relais informatif complémentaire par un autre soignant, sont des moyens souvent utiles. En outre, la répétition de ces moments d'échanges est probablement l'élément le plus important pour accompagner le patient dans son cheminement plus ou moins difficile et erratique vers la réalité de sa situation dont la perception effective subira de multiples fluctuations au fil des événements qui vont émailler son parcours médical.

Dans tous les cas, la disponibilité et l'écoute des soignants sont indispensables même si elles ne sont pas toujours pleinement effectives le plus souvent par évitement de l'inconfort certain que génèrent ces situations plutôt qu'en raison de contraintes éventuelles d'emploi du temps...

Les bulletins de santé des candidats jugés lacunaires

2008-10-30T09:30:00.001+01:00

A la une du New York Times du 19 octobre, le docteur Lawrence K. Altman revient longuement sur ce qu'il appelle les nombreux "trous" qui persistent dans les bulletins de santé des candidats à la présidence. On peut s'étonner du retour de cette polémique à 15 jours du scrutin, mais manifestement, les américains sont attachés à avoir une connaissance "complète" de l'état de santé de leurs futurs président et vice-président et ce d'autant plus que deux des candidats ont présenté des pathologies susceptibles de comporter un pronostic vital défavorable en l'occurrence un mélanome malin pour Mac Cain en 2000 et un anévrysme artériel cérébral opéré en 1988 pour Joe Biden.

Au passage, on apprend que Barack Obama semble avoir eu beaucoup de difficulté pour stopper en 2007 un tabagisme dont il n'est pas précisé l'importance et que par ailleurs Sarah Palin n'a publié aucune information sur son état de santé.

L'essentiel du débat porte bien entendu sur l'état de santé de John Mac Cain, indépendamment des séquelles des traumatismes qu'il a subit pendant la guerre du Vietnam. En fait, c'est le mélanome de la tempe gauche, opéré en 2000, qui fait débat (voir dans ce blog Un mélanome dans la compagne électorale). L'article du NYT retranscrit le compte-rendu de l'examen anatomopathologique réalisé à l'Institut de Pathologie des Forces Armées à Washington qui semble plus en faveur d'une récidive régionale dans la cicatrice d'un mélanome précédemment enlevé que d'une nouvelle tumeur primitive ; cette lésion pourrait être satellite d'un autre mélanome malin enlevé dans le même temps au niveau de la tempe gauche ou d'une lésion, également de la tempe gauche, enlevée en 1996 et alors décrite comme bénigne.

Quoiqu'il en soit, les éléments en la possession des journalistes américains et scrupuleusement publiés ne permettent pas de trancher; il est toutefois évident que la situation cancérologique est toute différente entre un nouveau mélanome malin primitif de stade IIA comme cela a été précédemment dit et la récidive régionale sous la forme d'une lésion évoquant un "nodule en transit"(*) secondaire à un mélanome temporal simultané ou précédemment traité en 1996. Dans ce second cas, les risques de survenue d'une évolution métastatique sont substantiels avec un taux de survie sans maladie évolutive de l'ordre de 30 à 40%, bien que l'absence de fait nouveau, 8 ans après le traitement, soit un élément favorable.

D'aucuns considèrent que tout fait nouveau en rapport avec cet antécédent cancérologique serait susceptible de nécessiter des traitements pouvant mettre en jeu le 25 ième amendement de la constitution américaine, c'est à dire le remplacement du président par le vice-président, ou plus exactement la vice-présidente en l'occurrence.

Le même article développe les risques liés au tabagisme de Barack Obama et le fait que Joe Biden n'ait pas fait l'objet d'une vérification neuroradiologique récente de l'état de son cerveau, même 20 ans après son accident hémorragique.

Si le docteur Altman constate, et regrette, une régression dans le niveau d'information sur l'état de santé des candidats par rapport aux précédentes campagnes électorales américaines, on ne perçoit toujours pas bien en quoi ces informations, complètes ou incomplètes, ont une pertinence politique pour l'avenir hormis leur impact électoral immédiat éventuel.

(*) nodule en transit : formation nodulaire, palpable et parfois visible, enchâssée dans l'épaisseur de la peau traduisant l'extension et le développement dans les voies lymphatiques de drainage de cellules tumorales issues d'une tumeur primitive souvent elle-même cutanée (carcinome cutané, mélanome malin).

Hébergement des personnes dépendantes aux USA : peut mieux faire !

2008-10-29T09:07:00.003+01:00

Le Département of Health and Human Services (DHHS) américain a publié le 18 septembre dernier un rapport sur les structures d'accueil médicalisé de long séjour, regroupées sous le terme générique de "nursing homes". Ces établissements, au nombre d'environ 15000 aux USA pour plus d'1,5 million de résidents, ne sont pas réservés aux seules personnes âgées et ont l'obligation d'offrir une présence infirmière permanente.
On découvre à la lecture du rapport que plus de 90% de ces établissements ne respectaient pas en 2007 les standards édictés par les autorités fédérales. En outre, 17% d'entre eux montraient des insuffisances susceptibles d'entraîner une mise en danger immédiate de leurs pensionnaires comme des escarres infectées, des mélanges médicamenteux toxiques, une mauvaise nutrition voire une maltraitance ou un abandon complet. En 2007, le DHHS a reçu 37150 plaintes, près de 40% ayant donné lieu à des enquêtes débouchant une fois sur cinq sur la mise en évidence d'une maltraitance des résidents.
Environ deux tiers des "nursing homes" sont la propriété de compagnies commerciales, 27% relèvent d'organisations non lucratives et 6% du gouvernement fédéral. Le rapport fait apparaître que 94% des établissements à but lucratif présentent des défaillances par rapport aux règles fédérales, pour "seulement" 88% et 91% pour les deux autres catégories. En outre, le nombre d'anomalies constatées dans chaque établissement est plus élevé dans les structures commerciales. Les écarts portent essentiellement sur le nombre de personnels et/ou leur qualification, la facturation au Medicare(*) ou au Medicaid(**) d'actes fictifs, la surcotation de l'état de santé des résidents pour bénéficier d'un forfait plus élevé. Il existe par ailleurs des différences suivant les états, la fréquence des anomalies constatées étant plus importante dans le Middle West, en Alaska ...ou dans le district de Columbia (Washington) que dans le Rhode Island (76%).
Comme quoi, la prise en charge des personnes dépendantes que ce soit à cause de l'âge ou de handicaps divers, est loin d'être parfaite même dans la première puissance économique du monde qui consacre les sommes les plus importantes par habitant pour son système de santé. Il semble par ailleurs que la privatisation de ce volet du système de santé n'apporte pas que des avantages, tout au moins aux USA... En France, les pouvoirs publics ont pris récemment la décision de multiplier les contrôles inopinés des EHPAD (Etablissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes) ; espérons que les résultats de ces inspections fassent l'objet d'une publication aussi transparente qu'outre-atlantique.

(*) Medicare : programme national d'assurance de santé couvrant environ 40 millions d'américains âgés de plus de 65 ans ou présentant certains invalidités ou une insuffisance rénale chronique grave.

(**) Medicaid : programme national géré dans chaque état de façon différente, prenant en charge tout ou partie des frais de santé sous conditions de ressources.

Et pour une livre de plus ...vous ne serez pas hospitalisé !

2008-10-28T09:18:00.003+01:00

Cela peut paraître quelque peu loufoque mais c'est effectivement ce qui se passe dans certaines parties de l'Angleterre, en l'occurrence le territoire couvert par l'Oxfordshire Primary Care Trust qui organise le recours médical de premier niveau dans cette région.
Le médecin généraliste reçoit 1£ par patient si après réflexion, en particulier en sollicitant l'avis d'un référent hospitalier, il annule l'hospitalisation d'un de ses patients et une autre livre supplémentaire par nom inscrit sur la liste d'attente chirurgicale s'il réduit son taux d'adressage par rapport à l'année précédente. Sur les 82 médecins généralistes concernés, 80 ont acceptés de rentrer dans ce système qui tend à se généraliser dans le pays malgré les mises en garde du NHS’s National Institute for Health Research (NIHR) (*) qui redoute que cet encouragement financier à la diminution des hospitalisations concerne aussi bien les situations qui le méritent que celles qui peuvent s'en dispenser.

Ces initiatives sont nées après le constat d'une forte augmentation des hospitalisations en 2007, voisine de 16% sur l'ensemble du territoire et de 8% dans le cas particulier du territoire oxfordien qui espère en donnant 1,2 million de livres aux généralistes économiser 6 millions de livres de frais d'hospitalisation.
De nombreuses voix, notamment au sein des sociétés savantes médicales, se sont élevées contre ce système qui, au passage, peut compromettre les hospitalisations à but purement diagnostique. Les promoteurs de cette initiative font toutefois observer que les jeunes médecins, qui ont les taux les plus élevés de demandes d'hospitalisation, sont ainsi incités à discuter avec des confrères plus expérimentés avant de décider de l'hospitalisation, limitant ainsi les risques de ne pas hospitaliser un patient qui en fait le nécessite.
Cet exemple que l'on peut qualifier de pragmatisme britannique et qui ferait certainement hurler en France, n'en pose pas moins la question cruciale de la fluidité des relations entre la médecine dite "de ville" et l'hôpital. Il paraît probablement pertinent de faire sortir de temps en temps les spécialistes hospitaliers des murs de leur établissement et à l'inverse de faciliter l'accès des médecins généralistes à leurs confrères spécialisés, comme le préconise certaines des dispositions de la loi "Hôpital patients, santé et territoires" prochainement en discussion à l'Assemblée. Les patients auraient tout à y gagner sans recourir forcément à des incitations financières directes au bénéfice de leurs médecins dont on peut facilement anticiper des effets pervers déjà constatés là où de tels systèmes existent déjà (voir dans ce blog).

(*) National Institute for Health Research, équivalent britannique de l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) français, directement rattaché au National Health Service (NHS) .

Test prédictif Ovasure - suite ...et sans doute pas fin.

2008-10-27T09:34:00.002+01:00

La société LabCorp (Laboratory Corporation of America) a décidé vendredi 24 octobre de suspendre la commercialisation de son test prédictif OVASURE. Cette décision fait suite à la ferme mise en garde exprimée par la Food and Drug Administration (FDA) il y a quelques semaines. L'information a été transmise à la SEC (Securities and Exchange Commission) organisme de contrôle des transactions boursières ce qui démontre, si besoin était, la relation étroite qui existe entre la mise sur le marché de ces tests prédictifs et les bénéfices économiques qui en découlent.
LabCorp a déclaré que sa décision était motivée par le souci de conserver des relations positives et confiantes avec les agences de régulation sanitaire bien que la société considère toujours que la décision de la FDA soit contestable. En effet, comme cela a déjà été dit (voir dans ce blog), l'argument majeur de la FDA repose sur le fait que le test n'a pas été élaboré par LabCorp lui-même mais par les chercheurs de Yale ce qui donne alors à la FDA le pouvoir de contrôler la validité scientifique du procédé, ce qui n'aurait pas été le cas si LabCorp avait été le seul concepteur et diffuseur de ce test diagnostique.
Quelque soit l'ambiguïté juridique de la situation, on ne peut que se féliciter du fait que l'agence sanitaire américaine, comme d'ailleurs celles des autres pays, ait un droit de regard sur la mise sur le marché de ces tests diagnostiques prédictifs dont l'efflorescence actuelle mérite d'être sérieusement régulée pour éviter que les patients, réels ou supposés, ne fassent les frais d'initiatives hâtives et incontrôlées, parfois plus commercialement habiles que scientifiquement éprouvées.

Information du public sur les cancers : peut mieux faire !

2008-10-24T09:16:00.004+02:00

La Ligue nationale contre le cancer a récemment commandé un sondage à l'IFOP dans le cadre de la préparation de la convention qu'elle organise à Paris le 23 novembre prochain sur le thème de "la Société face au cancer".
Plus de 80% des répondants se dont dits directement concernés par le thème, mais curieusement seuls 3% ont déclarés avoir été atteint d'un cancer au cours de l'année écoulée, ce qui, compte tenu de la taille de l'échantillon, correspond à environ 140 000 nouveaux cancers alors que l'incidence annuelle réelle est de 320 000; ceci laisse supposer que le sondage n'a pas porté sur toutes les catégories d'âge ou qu'il existe une sous déclaration spontanée, ce qui est tout à fait possible. On peut par ailleurs regretter que les questions portent sur le cancer et non sur les cancers, ce qui conduit à une globalisation des questions et des réponses masquant la grande diversité des pathologies concernées, de leur pronostic et de leur traitement.

Mais l'élément le plus original est que 73% des personnes interrogées disent être assez bien ou très bien informées sur le cancer, pour l'essentiel (80%) par leur médecin. Ce résultat apparaît a priori comme positif notamment pour ses conséquences sur l'adhésion aux démarches de prévention et de diagnostic précoce.
Toutefois, cet optimisme est à tempérer au vu des réponses aux questions suivantes. Ainsi 91% des sondés estiment que les traitements ont beaucoup évolué au cours des dernières années ce qui ne correspond pas à la réalité dans la mesure où, si des avancées indéniables ont été effectuées notamment dans le traitement de maladies rares et/ou en phase de dissémination, le traitement curatif des cancers les plus fréquents repose toujours sur la combinaison harmonieuse de la chirurgie, de la radiothérapie et dans certains cas de la chimiothérapie. A l'inverse, 24% des personnes interrogées estiment qu'il n'y a pas de traitements réellement efficaces contre le cancer, ce qui témoigne, pour une proportion importante de la population, d'une méconnaissance profonde de la réalité actuelle où plus d'un patient sur deux est guéri.
Plus loin, 36%, ce qui est considérable, pensent que le cancer est une maladie héréditaire alors que cela ne concerne en fait que moins de 5% des cancers. Là encore, l'utilisation du mot cancer au singulier a probablement un effet d'amplification de ces réponses erronées. Un tiers des répondants (30%) affirment que le cancer est une maladie chronique; l'ambiguïté de la question posée ne permettant pas de distinguer ceux qui pensent que le cancer est une maladie d'évolution chronique quoique l'on fasse, ce qui est faux, de ceux qui pensent que le cancer est de constitution lente sur plusieurs années voire dizaine d'années, ce qui par contre est vrai. 93% des sondés pensent qu'il est plutôt difficile de travailler quand on est atteint d'un cancer, ce qui n'est évidemment pas vrai dans tous les cas en fonction de l'âge, du type de pathologie et de traitement ainsi que du métier exercé.
A la question "parmi les acteurs suivants, quels sont ceux auxquels vous faites le plus confiance pour s'occuper en priorité du problème du cancer en France ?", les personnes interrogées répondent à 86% les chercheurs, les médecins étant cités par 73% et l'état par 26%. Ces réponses traduisent bien l'espérance forte que place le public dans les avancées de la recherche, ce qui est bien sûr positif, mais également quelque peu ambigu avec le risque de déresponsabilisation collective vis à vis des soins actuels et surtout des démarches de prévention et de diagnostic précoce, la recherche devant trouver "la solution du cancer" présenté là encore comme une maladie unique.
Enfin, garantir l'équité d'accès au traitement est considéré comme indispensable par plus de 70% des personnes interrogées. Cette réponse traduit là encore une connaissance approximative de la réalité, dans la mesure où la France est un des pays au monde où l'accès aux soins est le plus équitable; par contre s'il existe des inégalités, c'est vis à vis des risques de survenue d'un cancer et dans l'accès aux soins innovants compte tenu de la médiocre diffusion de la recherche clinique.

Au total, même si les français semblent penser qu'ils sont bien informés sur les cancers, il reste manifestement du pain sur la planche pour que ce sentiment devienne une réalité plus effective.

Le gris est parfois la couleur du marketing pharmaceutique

2008-10-23T09:00:00.003+02:00

Les laboratoires Pfizer sont poursuivis devant la cour fédérale de Boston par plusieurs plaignants, dont des associations de consommateurs et des compagnies d'assurances de santé, qui accusent l'industriel de la pharmacie d'avoir promu des indications nouvelles de son célèbre anti-épileptique, le Neurontin (gabapentine), sans avoir la preuve de son efficacité et même en dissimulant des éléments en faveur de son inefficience.

Les faits remontent au début des années 2000, époque à laquelle Pfizer développait une stratégie visant à étendre la prescription du Neurontin à d'autres indications que l'épilepsie comme les troubles psychologiques bipolaires (*), le traitement de certaines douleurs ou la prévention de la migraine. Ces prescriptions en dehors de l'indication de référence, auraient rapporté, selon le New York Times, environ 3 milliards de dollars par an et ce jusqu'en 2004, date à partir de laquelle le Neurontin a perdu la protection de son brevet initial et a donc pu être proposé sous une forme générique.

Les experts commis ont déclaré devant la cour fédérale que Pfizer avait développé une tactique consistant à retarder la publication des essais comportant des résultats négatifs, à mélanger les résultats négatifs avec des données positives pour en atténuer l'effet et de façon générale à présenter les résultats de façon flatteuse. Les mêmes experts relèvent que l'industriel a complètement contrôlé l'ensemble des études cliniques, "brouillant en cela les frontières entre science et marketing". Un des experts commis ajoute que parmi les 21 études cliniques consacrées à ces "nouvelles" indications du Neurontin, 5 étaient positives et 16 négatives, et que, de plus, parmi les 5 études positives, 4 avaient été publiées sous forme d'articles alors que seulement 6 des études négatives avaient donné lieu à des articles dont deux sous forme de simples résumés.

Indépendamment des conséquences judiciaires éventuelles de cette affaire, le résultat de ces expertises pose une fois de plus le problème de la littérature scientifique dite "grise", c'est à dire de celle qui est est peu ou pas accessible dans la mesure où elle n'est pas (ou mal) publiée. En effet, d'aucuns peuvent ne pas souhaiter que certaines données soient révélées et ce pour des raisons diverses qui peuvent être commerciales comme cela semble être le cas dans l'affaire concernant Pfizer.
Il ne s'agit pas là d'un phénomène nouveau, mais sa persistance et ses éventuelles conséquences dommageables pour les patients restent préoccupantes. Le biais de publication est devenu perceptible avec le développement des méta-analyses (**), même si cette technique comporte des moyens capables de le déceler. C'est ainsi qu'il a été montré (***) que le fait d'éliminer d'une analyse récapitulative ou méta-analyse, les résultats des essais non publiés majorait l'effet décrit d'environ 15% et qu'éliminer ceux publiés uniquement sous forme de résumés conduisait à une surestimation de plus de 30%.
Le moyen le plus efficace de réduire ce biais est la constitution de registres prospectifs d'essais dans lesquels les démarches de recherche clinique sont systématiquement inventoriées lors de leur mise en place. Ceci permet d'avoir accès aux protocoles d'étude et d'en garder la mémoire même si leurs résultats ne sont jamais publiés. Il existe aujourd'hui de multiples registres nationaux et internationaux, comme en France celui de l'AFSSAPS ou celui du NIH aux USA ; il existe par ailleurs une tentative internationale d'exhaustivité baptisée Current Controlled Trials. En 2004, la décision de l'association internationale des éditeurs de journaux médicaux (ICMJE), de ne publier les résultats que des essais dûment déclarés à un registre officiel est venue renforcer le dispositif qui devrait ainsi devenir une règle internationale intangible, théoriquement capable de lever les doutes qui entachent parfois les résultats issus de la recherche clinique.

(*) Troubles bipolaires : troubles psychologiques caractérisés par la succession de phases hyperactives dites maniaques et de phases dépressives.

(**) Méta-analyse : démarche statistique combinant les résultats de plusieurs études indépendantes, éventuellement contradictoires, portant sur un problème identique; elle permet par l'augmentation du nombre de cas étudiés d'améliorer la précision d'analyse. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l'augmentation du nombre de cas étudiés et de tirer une conclusion globale.

(***) McAuley L, Ba'Pham, Tugwell P, Moher D. Does inclusion of gray literature influence estimates of intervention effectiveness reported in meta-analysis? Lancet 2000;356:1228-1231.

Le rapport Eurothine

2008-10-21T09:15:00.004+02:00

Le projet Eurothine, démarche collaborative internationale initiée par la Commission Européenne en 2004 et formellement achevée en 2007, a pour objectif de mesurer les inégalités de santé en Europe et de dégager des stratégies pour les réduire. L'étude qui a mobilisé plus de 50 chercheurs européens est alimentée d'une part par les données épidémiologiques, sociales, économiques émanant des pays de la communauté contributeurs au projet et d'autre part par les éléments recueillis lors d'interviews de plusieurs dizaines de milliers d'européens répartis dans plus de 20 pays de l'union.

Une partie de ce très important travail de recueil et d'analyse est consacré à la mesure de l'influence des différents types de système de santé sur les inégalités d'état de santé observées et perçues au sein des populations européennes. Pour cette étude particulière, les pays sont répartis suivant 4 catégories socio-politiques : social démocratie, démocratie chrétienne, démocratie libérale et démocraties "tardives " (Espagne et Portugal). Les inégalités d'état de santé sont présentes dans tous les types socio-politiques mais sont plus marquées dans les démocraties dites "tardives", y compris en tenant compte du niveau d'études qui reste un paramètre discriminant majeur dans tous les pays.

Pour ce qui est des différents types de régimes de protection sociale, les pays du sud de l'Europe (Espagne, Portugal, Italie, Grèce) présentent les plus fortes inégalités, sauf pour les patients présentant des maladies chroniques, alors que les pays ayant adopté un système de type "bismarckien" (*), dont la France, ont les plus faibles. Pour ce qui est des autres systèmes, les pays scandinaves sont moins bien placés que les régimes anglo-saxons libéraux ou est-européens, peut-être que parce que l'attente y est plus forte compte tenu d'un niveau sanitaire moyen déjà très élevé.

Enfin les inégalités homme-femme en matière d'état perçu de santé montrent que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à décrire leur état de santé comme mauvais ou médiocre dans plusieurs pays, alors que dans d'autres (Belgique, France, Allemagne, Irlande), il n' a pas été trouvé de différences. Il reste difficile de tirer des conclusions définitives de ces études statistiques complexes, mais il semble se dégager un avantage en faveur des systèmes de protection sociale fondés sur la solidarité collective mutualisée comme le réalise le système français d'assurance maladie universelle. Néanmoins, il persiste dans tous les cas des inégalités d'état de santé que les auteurs de ce rapport pensent correctibles sous réserve de décisions politiques fortes portant notamment sur l'éducation et le niveau d'emploi.

(*) Bismarckien : du nom du chancelier Otto von Bismarck (1815-1898) qui mit en place un tel système en Allemagne au XIXième siècle ; se dit d'un système de protection sociale obligatoire s'adressant préférentiellement aux travailleurs dans une logique assurantielle, alimenté par les cotisations prélevées sur les salaires et dont la gestion est confiée aux partenaires sociaux. On lui oppose habituellement les systèmes dits "beveridgiens", du nom d'un économiste anglais William Henry Beveridge (1879-1963), dont l'objectif est d'assurer une protection sociale uniforme minimale à tous les citoyens alimentée par l'impôt.

La démographie des médecins généralistes : il y a pire ailleurs !

2008-10-20T10:24:00.002+02:00

Si le dernier choix des étudiants en médecine français reçus à l'examen classant national (ancien internat) a montré un rebond en faveur de la médecine générale, la diminution prévisible du nombre de praticiens généralistes est toutefois loin d'être enrayée. La situation paraît encore pire dans d'autres pays comme par exemple aux USA où la raréfaction des omnipraticiens est patente depuis de nombreuses années.
Ainsi, un article récent publié dans le JAMA (*) rapporte qu'environ un quart des étudiants en médecine américains a choisi en 2007 la médecine interne et que seulement 2% envisagent de l'exercer comme médecin généraliste. Les étudiants interrogés dans cette étude (1177) verbalisent clairement le fait qu'ils ne souhaitent pas s'occuper de personnes âgées présentant des pathologies multiples et complexes même s'ils savent pertinemment que dans l'avenir ce genre de compétences médicales sera hautement nécessaire compte tenu du vieillissement de la population. Ces mêmes étudiants invoquent également la lourdeur du travail administratif, la nécessité d'avoir une grande variété de connaissances et bien sûr la moindre rémunération comparée à celle des spécialistes.
Les auteurs de l'article suggèrent qu'une meilleure formation à la relation médecin malade dans le cadre du développement de techniques comme celles visant à favoriser "l'intelligence émotionnelle" serait de nature à mieux préparer les étudiants à un exercice moins technique et plus relationnel comme le réalise celui de la médecine générale.
Quoiqu'il en soit de multiples études ont montré que la qualité globale des soins diminuait avec la baisse du nombre de praticiens généralistes, certains ajoutant même que cette diminution était d'autant plus forte que le nombre de médecins spécialistes augmentait (Voir dans ce blog Les surprises (!) du Medicare). Il s'agit donc là d'un vrai problème de santé publique qui, sous des formes parfois différentes, n'en concerne pas moins l'ensemble des pays développés.

(*) JAMA : Journal of American Medical Association
Factors Associated With Medical Students' Career Choices Regarding Internal Medicine
Karen E. Hauer & colleagues. JAMA. 2008;300(10):1154-1164

Vers une publication nominative des rémunérations versées par les laboratoires pharmaceutiques...aux USA.

2008-10-17T09:00:00.003+02:00

Il y a quelques jours, la presse américaine s'est fait l'écho d'une déclaration du CEO (*) d'Eli Lilly & Company annonçant qu'à partir de l'année prochaine, il allait publier sur internet l'ensemble des rémunérations que sa société verse aux médecins qui assurent des actions de promotion ou de conseil à son profit. Il a ajouté que cette publication comporterait "probablement" le nom des médecins concernés ou des éléments permettant de les identifier ainsi que les raisons de ces rémunérations. Dans la même veine, Merk & Company a fait part d'une intention similaire pour 2009.
Ces "initiatives" sont en partie le résultat d'une forte pression des membres du congrès américain qui ont découvert que d'éminents chercheurs avaient "oublié" de déclarer plusieurs millions de dollars provenant de l'industrie pharmaceutique, ce que les responsables des établissements hospitaliers ou les éditeurs de journaux scientifiques savent depuis longtemps sans pour autant avoir les moyens de le vérifier formellement. Une décision du congrès portant le nom de "Physician Payments Sunshine Act" devrait être prise l'année prochaine obligeant à la publication des rémunérations versés par les industriels. Il est d'ailleurs probable que la seule perspective d'une publication nominative de ces rémunérations dissuade bon nombre de médecins de les accepter.
Les gratifications versées par les industriels prennent deux formes essentielles, les honoraires versés pour des interventions en faveur de leurs produits souvent au décours d'activités dites conviviales et ceux découlant d'une activité de consultant lors de la mise au point d'un nouveau produit ou de la confection d'un essai clinique. Il est évident que ces sommes, parfois très élevées, sont susceptibles de biaiser l'interprétation des résultats des études ou d'influencer les habitudes de prescription.
Aux USA, seuls les états du Minnesota et du Vermont enregistrent systématiquement ces paiements. C'est ainsi que de 1997 à 2005, les industriels ont versé à 5500 médecins, infirmières ou autres soignants du Minnesota 57 millions de dollars auxquels il faut ajouter 40 millions de dollars pour les hôpitaux et les laboratoires de recherche. Dans le Vermont, le marketing industriel a conduit en un an au versement de 2,25 millions de dollars en honoraires, frais de déplacement et autres rémunérations. Environ 20% des médecins de cet état sont destinataires de ces gratifications.

En France, il n'est pas possible d'avoir accès à de tels chiffres dont il n'est pas certain que quiconque en ait une maîtrise consolidée réelle, malgré les dispositions maintenant anciennes qui ont confié à l'ordre des médecins le soin de veiller à la qualité éthique de la relation entre praticiens et industriels de la santé. L'absence de chiffres ne signifie pas l'absence de problème, bien au contraire, et il est hautement probable que tout le monde aurait à gagner à une meilleure lisibilité de ces relations complexes ne serait-ce que pour les faciliter tant il vrai que bon nombre d'avancées médicales et scientifiques sont nées et naîtront de la collaboration entre praticiens, chercheurs et industriels. Pour éviter que ces rapprochements bénéfiques soient entachés de suspicion, il paraît nécessaire de les débarrasser de toute ambiguïté pour respecter pleinement les engagements pris par les soignants vis à vis de leurs concitoyens.

(*) CEO : Chief Executive Officer

Imagerie médicale : comparaisons européennes peu flatteuses pour la France

2008-10-15T09:00:00.003+02:00

Parmi les multiples indicateurs établis par les services de la communauté européenne, certains concernent l'état de santé de la population explorée à travers plusieurs paramètres dont la liste a été établie dans le cadre de l'actuel programme communautaire de santé publique. Au titre de l'activité hospitalière, figure le nombre de scanners et d'IRM par million d'habitants. La lecture des tableaux comparatifs, actualisés en 2008 pour les données de 2006, montre que la France est placée en queue de peloton aussi bien pour les scanners que les IRM, avec respectivement des taux de 10 et de 5,3. Elle n'est suivie que par la Hongie, la Pologne ... et le Royaume-Uni pour ce qui concerne les scanners, la Tchéquie, la Hongrie, la Pologne et la Slovaquie pour ce qui est des IRM. Pour mémoire, il existe, toujours pour 1 million d'habitants, près de 40 scanners en Belgique, 30 en Autriche, 26 au Portugal...et 34 aux USA. Pour les IRM, il y a presque deux fois plus d'appareils installés en Espagne qu'en France, trois fois plus en Autriche ou en Suisse, 5 fois plus aux USA.
Comment expliquer que nous nous retrouvions dans cette situation médiocre alors que la France est historiquement un des berceaux majeurs du développement de la radiologie et de son industrie bien que cette dernière ait disparue de l'héxagone depuis bien des années?

Traditionnellement, la France a toujours été particulièrement rétive à la diffusion rapide des nouvelles technologies même quand elles avaient fait l'objet de multiples évaluations préalables à l'étranger. Ce fut le cas dans les années 70 pour les scanners et dans les années 90 pour les IRM. Si ces délais initiaux peuvent être justifiés par une certaine prudence vis à vis de l'innovation, leur durée excessive conduit à la situation actuelle que n'ont que partiellement corrigé les plans d'investissement successifs, Hôpital 2007 et 2012. En fait, le paradigme prévalent était, et reste encore en grande partie, que l'augmentation du nombre d'appareils entraîne mécaniquement une augmentation du nombre d'actes et de ce fait une dérive des coûts pour l'assurance maladie au moins dans le secteur privé commercial. Par ailleurs, au titre des conséquences de l'inquiètude précédente, il est couramment invoqué pour contribuer à expliquer la situation actuelle de l'imagerie médicale en France la responsabilité de procédures administratives tatillonnes nécessaires à la délivrance des autorisations d'installation, ce qui est peu contestable même depuis qu'elles sont devenues de gestion régionale sous l'autorité des ARH (*).
Certes, ces éléments expliquent en partie le retard conséquent qu'a pris la France en matière d'équipements modernes d'imagerie médicale, retard qui comporte de multiples conséquences pour la qualité de prise en charge des patients y compris en termes d'égalité du fait de différences inter-régionales considérables. Ainsi, les délais d'attente pour bénéficier d'un examen par IRM varient, si l'on en croit la publication récente de l'association Image Santé Avenir, regroupant les constructeurs, entre 22 jours en Ile de France ou en Midi-Pyrénées et 71 jours en Lorraine ou 74 jours en Corse.
Pour rester sur ce dernier élément, on peut remarquer que ces délais sont inversement proportionnels à la densité médicale et notamment celle des spécialistes libéraux, cette dernière suivant d'ailleurs fidèlement le nombre d'appareils installés. Ainsi, les délais d'accès à l'IRM les plus courts sont constatés en Ile de France et dans le sud du pays.
En conséquence, on peut raisonnablement avancer que le fait que la France soit un des pays européens présentant le secteur privé commercial le plus développé, notamment en imagerie médicale (75% des praticiens), a participé à la constitution d'un retard d'équipement conséquent par rapport à nos voisins y compris ceux réputés pendant longtemps mal dotés comme l'Espagne.
En effet, il est très probable que cette structure particulière de l'offre de soins ait joué contre le desserrement des indices de population qui au sein de la célèbre carte sanitaire, aujourd'hui en grande partie abolie, ont encadré administrativement pendant de nombreuses années le nombre d'installations possibles dans un bassin de population donné, par peur d'un dérapage des coûts du fait du paiement à l'acte. Mais on peut également faire l'hypothèse que la même structure de rémunération ait plus ou moins délibérément agit dans le même sens, en conservant dans les mains d'un nombre relativement faible de praticiens les moyens d'imagerie.
Quoiqu'il en soit, certains faits sont avérés : d'une part les radiologues sont parmi les médecins spécialistes libéraux ceux qui bénéficient en France des plus hauts revenus et, d'autre part, les difficultés démographiques médicales qui nous attendent, notamment à partir de 2015 vont limiter encore le nombre de radiologues et donc, par construction, d'appareillages.
Ceci revient à dire que la pénurie relative en offre d'imagerie médicale va perdurer en France pendant encore longtemps et que par ailleurs la place originale par rapport aux autres pays européens du secteur privé dans cette offre ne semble pas l'avoir empêché qu'elle soit aujourd'hui insuffisante et mal répartie sur le territoire.

(*) ARH : agence régionale de l'hospitalisation devant devenir prochainement une agence régionale de santé (ARS) en englobant le volet médico-social.

Test biologique prédictif Ovasure (suite)

2008-10-14T11:32:00.004+02:00

Dans un précédent message (Polémique autour d'un test de diagnostic précoce en "libre service"), j'avais fait part des réserves émises par la FDA (*) à l'encontre d'un test biologique (OVASURE) censé faciliter le diagnostic précoce des cancers de l'ovaire chez les femmes à risque.
La suite ne s'est pas faite attendre puisque la même FDA a adressé le 29 septembre dernier une lettre de mise en garde à la société Labcorp lui enjoignant instamment de mettre fin à la commercialisation de son test débutée en juin dernier.
Les attendus contenus dans ce courrier révèlent que le refus d'approbation de ce test par la FDA ne repose pas sur sa performance éventuellement discutable mais plutôt sur le fait qu'il n'a pas été mis au point par le laboratoire qui le commercialise. En effet, les tests biologiques diagnostiques ne sont pas contrôlés par la FDA quand c'est le laboratoire lui-même qui a mis au point la technique et qui effectue l'analyse. Dans le cas particulier, ce sont des travaux de recherche effectués au sein de l'université de Yale qui ont permis son élaboration, LabCorp n'ayant semble-t-il qu'un rôle de diffuseur commercial.
Il s'agit là d'un nouvel épisode de la régulation difficile des nombreux tests biologiques prédictifs qui apparaissent au fil du développement de la génomique (**) et de la protéomique (***) . Régulièrement, les industriels souhaitent une mise sur le marché la plus rapide possible compte tenu d'un potentiel de plus-value économique considérable même si la gestion des résultats aussi bien positifs que négatifs soulèvent en fait de multiples problèmes de résolution pratique difficile. En outre, les responsables des laboratoires industriels arguent du fait que si une régulation tatillonne était mise en place, elle ralentirait l'innovation en dégradant le modèle économique. D'ailleurs, le titre LabCorp perdait le même jour 2% au NYSE (****).
Aujourd'hui, plusieurs centaines de laboratoires de par le monde proposent des tests prédictifs pour plus de 1200 pathologies différentes. A titre d'exemple, pratiquement au même moment, une société Islandaise, Decode Genetics, propose un test génomique prédictif du risque de cancer du sein pour le prix de 1625 dollars (!). Ce test est présenté comme prédictif des formes les plus courantes de cancers du sein au-delà des formes familiales liées à la présence d'une mutation des gènes BCRA 1 et 2 qui ne représentent que moins de 5% des cancers du sein.
Quand on interroge le responsable de Decode Genetics sur l'attitude à adopter en cas de test décelant un sur-risque, la réponse est toute trouvée : surveillance rapprochée par IRM mammaire et prise prophylactique de tamoxifène (*****). Pour les autres, surveillance clinique et mammographique habituelle. Pourquoi pas, mais à la condition expresse que les valeurs prédictives, positive et négative, de ce test soient effectives et complètement validées par des études indépendantes, ce qui à ce jour n'est manifestement pas le cas.

Suite au prochain épisode qui ne manquera pas de survenir rapidement.

(*) FDA : Federal Drug Administration

(**) Génomique : étude des gènes , fragments d'acide désoxyribonucléique (ADN) constituant majeur des chromosomes.

(***) Protéomique : étude du protéome c'st à dire de l'ensemble des protéines.

(****) NYSE : New York Stock Exchange, bourse de New York
(*****) Tamoxifène : médicament bloquant les récepteurs aux hormones oestrogènes situés dans les cellules mammaires. Utilisé dans le traitement des cancers du sein.

Les soins découlant d'une erreur médicale ne seront plus remboursés...aux USA.

2008-10-13T10:22:00.003+02:00

Un nombre de plus en plus grand d'assureurs américains, y compris le Medicare, ont décidé de ne plus rembourser les soins découlant d'une erreur médicale. Ceci s'accompagne dans plusieurs états de l'interdiction faite aux établissements de facturer à leurs patients les soins qu'ils ont délivrés dans ce cadre, le premier a prendre cette initiative étant le Massachusetts. Cela revient à laisser à la charge de l'établissement, du praticien et de leurs assureurs respectifs, les coûts sanitaires des erreurs médicales indépendamment des conséquences financières de leurs suites contentieuses judiciaires éventuelles.
Des commissions spéciales rassemblant les hôpitaux, les médecins, les assureurs et les associations de consommateurs ont été mises en place dans les états concernés pour définir les conditions susceptibles de déboucher sur la non prise en charge des soins par les systèmes d'assurance de santé.
Pour ce qui est du Massachusetts, 28 situations ont été retenues, toutes considérées comme évitables et comportant des conséquences sérieuses pour le patient et l'établissement concerné. Cette liste, révisable périodiquement, comprend notamment les erreurs chirurgicales grossières comme l'erreur de côté, de patient, de procédure, de matériel laissé en place par inadvertance, mais aussi le décès per ou immédiatement postopératoire pour un patient de score ASA 1 (*). Y figurent également toutes les complications létales ou invalidantes dues à l'administration de produits ou l'utilisation de matériels contaminés. Viennent ensuite les mises en danger de patients comme la remise d'un enfant à une mauvaise personne, les suites létales ou invalidantes de la fugue d'un patient hospitalisé, comme d'ailleurs le suicide ou la tentative de suicide avec séquelles. Certains incidents de soins sont considérés comme exonérant les assureurs de la prise en charge de leurs conséquences sanitaires: erreur médicamenteuse, de la préparation à l'administration en passant bien sûr par la posologie, erreur d'histocompatibilité lors d'une transfusion sanguine, mais aussi accident du travail ou de la délivrance pour une grossesse à faible risque, hyperbilirubinémie néonatale non diagnostiquée, hypoglycémie létale ou avec séquelles, survenue d'escarres de stade 3 ou 4 après l'hospitalisation, manipulation vertébrale vulnérante et enfin erreur de sperme ou d'oeuf lors d'une fécondation artificielle.
Des incidents environnementaux en cours d'hospitalisation sont également listés comme les décès ou séquelles graves survenant après choc électrique, l'erreur de fluide médical, les brûlures, la chute, les accidents dûs à une contention ou à des barrières de lit. Pour finir, des actes qualifiés de "criminels" complètent la liste : usurpation de la qualité de soignant, enlèvement, agression sexuelle, agression physique.
En France, l'assurance maladie n'est pas en mesure de suspendre le remboursement des soins mais peut par contre engager une démarche contentieuse soit dans le cadre de la déclaration faite par le patient pour "accident causé par un tiers" catégorie dans laquelle s'inscrit l'erreur médicale potentielle soit, quand l'erreur médicale a fait l'objet d'un contentieux judiciaire, au moyen d'une action dite subrogatoire visant à récupérer à son profit une partie des indemnités décidées par la justice. Il est sûr que ces procédures sont moins directes que celles en vigueur aux USA dont il faudra toutefois suivre les conditions d'application et les inévitables imperfections qu'elles comportent.

(*) Le score ASA a été mis au point 1941 par la société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA). Il est utilisé pour exprimer l'état de santé préopératoire d'un patient et pour estimer ainsi le risque anesthésique.

Le classement 2008 des hôpitaux américains

2008-10-10T09:26:00.001+02:00

Même si les classements des hôpitaux qui paraissent régulièrement dans la presse suscitent des critiques multiples, souvent fondées, il n'en reste pas moins qu'il s'agit là d'un élément incontournable du paysage sanitaire français que l'on y soit favorable ou pas.

Aux Etats-Unis, US News & World a publié en juillet dernier le classement 2008 des hôpitaux nord-américains dont la méthodologie et l'expression des résultats ont été confiées à RTI International, Research Triangle Park, N.C. Seize spécialités sont étudiées, au moins une d'entre elles étant présente dans les 1569 établissements classés. L'évaluation porte sur la réputation (nombre de citations à partir d'un panel de 200 médecins de chaque spécialité), le taux de mortalité (taux de décès dans les 30 jours après l'admission corrigé des conditions pathologiques et comparé au taux attendu) ainsi que d'autres paramètres décrivant la qualité des soins comme le plateau technique, le nombre d'admissions, le taux d'encadrement en personnel soignant infirmier, etc... Pour les spécialités où la mortalité est très faible voire nulle (ophtalmologie, psychiatrie, réhabilitation, rhumatologie), la réputation et les éléments de qualité des soins sont uniquement pris en compte.

Seuls, 170 établissements sont en mesure d'être évalués pour l'ensemble des 16 spécialités retenues, ce qui donne le classement suivant pour ce qui est des dix premiers:

1 - John Hopkins Hospital, Baltimore, MD

2 - Mayo Clinic, Rochester, MN

3 - Ronald Reagan UCLA Medical center, Los Angeles, CA

4 - Cleveland Clinic, Cleveland, OH

5 - Massachusetts General Hospital, Boston, MA

6 - New-York Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell, New York, NY

7 - University of California, San Francisco Medical Center, San Fransisco, CA

8 - Brigham & Women's Hospital, Boston, MA

9 - Duke University Medical Center, Durham, NC

10 -Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA

Pour ce qui est de la cancérologie, le classement ne porte que sur 170 établissements dont 50 hôpitaux pédiatriques. Les 10 premiers établissements classés sont les suivants :

1 - University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX

2 - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New-York, NY

3 - Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD

4 - Mayo Clinic, Rochester, MN

5 - Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA

6 - University of Washington Medical Center, Seattle, WA

7 - Massachusetts General Hospital, Boston, MA

8 - University of California San Francisco Medical Center, San Francisco, CA

9 - Standford Hospital and Clinics, Standford, CA

10 - Ronald Regan UCLA Medical Center, Los Angeles, CA

A priori, ce classement ne comporte pas de surprises majeures. On peut toutefois remarquer que les établissements situés en tête sont également ceux qui apparaissent régulièrement en excellente position dans les publications internationales pour la qualité de leurs travaux scientifiques. Ceci confirme qu'il n'y a pas de recherche médicale de haut niveau sans une grande qualité des soins, constat conduisant naturellement à s'interroger sur le bien fondé de la proposition inverse à savoir que l'absence de capacité d'innovation s'accompagnerait ou entraînerait une prise en charge soignante médiocre. Il peut toutefois s'agir d'une déduction hâtive, l'évolution progressive du contenu des démarches d'accréditation, aujourd'hui de certification, des établissements de santé français devant permettre à terme de lever cette ambiguité qui est bien loin d'être réduite par les classements produits par certains organes de presse qui font leur miel de cette carence collective actuelle.

Cela ne s'arrange pas !

2008-10-09T09:46:00.001+02:00

Le deuxième baromètre de la pauvreté IPSOS/Secours populaire a été réalisé en août 2008 sur un échantillon de 1002 personnes de plus de 15 ans. Dans le souci de ne pas limiter l'évaluation de la pauvreté au seul aspect monétaire, les auteurs de cette étude y ont inclus un certain nombre d'autres paramètres d'appréciation (conditions de vie, accès à la culture, perception de l'avenir,...) parmi lesquels figure l'accès au système de soins et plus généralement l'état de santé.

Il en ressort qu'environ deux français sur 5 auraient déjà retardé ou renoncé à des soins à cause de leur coût, proportion dépassant un sur deux chez les plus pauvres. Ce sont bien entendu les prothèses dentaires et la lunetterie qui sont sacrifiées les premières, mais la consultation chez un spécialiste ou chez un dentiste, l'achat de médicaments, la réalisation d'examens biologiques ou radiologiques sont également concernés, la consultation chez le médecin généraliste n'étant évitée ou retardée que dans 14% des cas très majoritairement concentrés dans les foyers les plus pauvres. Il semble qu'en outre, la hausse récente du prix des carburants ait eu un impact négatif sur l'accès aux soins pour les français les moins fortunés résidant dans des zones où le maillage de l'offre de soins est particulièrement lâche.
L'enquête s'est également intéressée à la perception de leur santé par les sondés eux-mêmes ce qui permet de confirmer que le niveau de satisfaction des français vis à vis de leur état de santé est bien entendu corrélé à l'âge, mais que les plus pauvres décrivent une situation plus négative que les autres, la moitié avouant en outre être dans l'impossibilité de se nourrir de façon saine et équilibrée.

Il est évident que ces chiffres et leur tendance à l'aggravation au fil du temps font entrevoir dans l'avenir des difficultés sanitaires importantes éventuellement de nature à ralentir voire à inverser la croissance de la durée moyenne de vie avec une accentuation des disparités entre les "classes" sociales, comme cela est constatée dans certains pays et non des moindres comme les Etats-Unis .

Pour se limiter à la seule cancérologie, un mauvais état dentaire, une alimentation déséquilibrée favorisant l'obésité, un retard à la première consultation, éléments auxquels on peut ajouter des habitudes toxiques (alcool, tabac) plus répandues dans les milieux défavorisés, tous ces facteurs concourent à une probable augmentation de la fréquence des cancers dits "évitables" (poumon, ORL, colon,...). Il est sans doute temps de réajuster les messages de prévention, les stratégies de dépistage et de diagnostic précoce en fonction de leur faisabilité pratique effective pour éviter que selon l'adage classique il ne soit offert un imperméable qu'à celui qui a déjà un parapluie tout en laissant mouillé et transi celui qui n'a ni l'un ni l'autre. De toute façon, sauf à changer radicalement de paradigme social, si cette situation inquiétante était amenée à perdurer voire à s'aggraver, les coûts de la prise en charge de maladies devenues de plus en plus fréquentes et souvent de plus en plus graves car diagnostiquées tardivement, vont augmenter de façon importante et pèseront in fine sur tous y compris sur ceux dont la situation sociale et financière personnelle actuelle permet de recourir sans réelles contraintes au système de soins.

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?

2008-10-08T15:58:00.002+02:00

Sous le titre accrocheur "Une première pour l'hospitalisation privée en France !", le groupe de cliniques OC-santé annonce sur son site qu'un de ses établissements, la clinique du Millénaire de Montpellier, propose désormais à ses patients la technique de radiochirurgie, en collaboration avec le centre anti-cancéreux de la même ville. Il s'agit donc d'un nouvel accès à cette technique particulière de radiothérapie (voir sur ce blog "Radiochirurgie: un néologisme ambigu") pour les patients de la région Languedoc-Roussillon, le CHU et le centre anti-cancéreux de Montpellier ayant déjà débuté cette activité depuis 2006.

Ce que l'on sait de l'épidémiologie spontanée des lésions endocérébrales susceptibles de bénéficier de ce type de traitement, c'est qu'elles sont relativement peu fréquentes et que la complexité technique, le coût humain et matériel de la radiochirurgie plaident en faveur de la concentration des patients sur des lieux de traitement peu nombreux et hautement spécialisés. Dans le cas particulier, il existe déjà des appareillages dédiés à la radiochirurgie aux CHU de Marseille et de Toulouse auxquels s'ajoute donc le site de Montpellier avec deux sites neurochirurgicaux, un public et l'autre privé, et un lieu unique d'irradiation.

Par ailleurs, la lecture, toujours sur le site d'OC-santé, de la description des modalités pratiques du traitement ne laisse pas de surprendre; en effet, le traitement semble nécessiter trois jours d'hospitalisation à la clinique du Millénaire et surtout il est réalisé sur deux sites géographiquement distincts ce qui conduit à deux transferts en ambulance pour le patient chaque fois avec le cadre stéréotaxique fixé sur son crâne !

Nul doute que les promoteurs de cette procédure ont veillé à ce que ces transferts ne fassent courir aucun risque au patient ni ne détériorent en aucune façon la précision géométrique indispensable à cette méthode de traitement. Il est également probable que le déroulement de la prise en charge soit le fruit d'un compromis entre les praticiens des deux structures, chacun exerçant sa spécialité dans son établissement, en l'occurrence le neurochirurgien dans le privé et le radiothérapeute dans le public. On ne peut cependant s'empêcher de penser que comme dans la tragédie classique, l'unité de lieu est souvent préférable et qu'en l'occurrence, la mise en place par un neurochirurgien d'un cadre stéréotaxique sous anesthésie locale est parfaitement possible en dehors d'un service spécialisé en neurochirurgie.

L'émergence dans toutes les villes de France, et chaque fois dans les deux secteurs d'exercice, de techniques médicales complexes et dangereuses concernant un nombre limité de patients, constitue à l'évidence une évolution discutable tant pour ce qui concerne la disponibilité réelle des compétences en tout lieu que pour ce qui est du niveau cumulé des ressources humaines et techniques engagées. Cette situation deviendrait franchement inacceptable si cette multiplication de sites était pour tout ou partie le résultat d'un réflexe identitaire propre à une région, à une ville ou à un secteur d'exercice. Le titre choisi par OC-santé laisse penser que ce dernier aspect n'est peut-être pas complètement étranger à sa démarche.

Il semble que le temps soit largement venu pour que les frontières entre secteurs d'exercice ne soient plus à l'origine de complications inutiles, parfois préjudiciables à la qualité des prises en charge, à la condition bien entendu que le travail de chacun soit pleinement reconnu. Il est plus que probable que nous n'avons plus (si tant est que nous les ayons eu un jour) les moyens collectifs de cet émiettement dispendieux des savoir faire et des ressources.

Troisième baromètre sur les français et leur santé : des paroles aux actes

2008-10-07T09:30:00.003+02:00

L'IFOP (*) a réalisé au début de l'été dernier un sondage sur la perception qu'ont les français de leur système de santé. Cette étude faite à la demande des sociétés Kiria et Philips a interrogé "on-line" 1005 internautes de plus de 18 ans, considérés comme représentatifs de la population française, selon la formule consacrée.

Parmi une foule de résultats, d'où il ressort globalement que les français font preuve sur ce thème du pessimisme dont ils sont coutumiers dans bien d'autres domaines, un tableau attire plus particulièrement l'attention. Il s'agit de celui qui aborde la confiance que font a priori les français dans les structures de soins en fonction de divers types de pathologies ou de situations médicales qu'ils sont susceptibles de présenter. Sans surprise, les trois catégories retenues dans cette étude ("grands" et "petits" hôpitaux publics, hôpitaux privés) sont au même niveau de confiance pour ce qui est de la maternité ou des soins de suite et de réadaptation.

Par contre, les deux tiers des français interrogés font plutôt confiance aux "grands" hôpitaux publics pour ce qui est de la chirurgie et encore plus nettement pour la cancérologie. Il semble, que la gravité de la pathologie ou l'importance du traitement fassent pencher les réponses vers l'hôpital public que l'on peut supposer être universitaire plutôt que "grand" dans l'esprit de ceux qui ont répondu.

Le problème, c'est que la réalité est tout autre puisque les proportions sont en fait exactement inverses; en effet, globalement, plus des deux tiers des actes chirurgicaux sont réalisés dans le secteur privé commercial et pour ce qui est de la cancérologie, la proportion est du même ordre y compris pour la chimiothérapie et la radiothérapie.

Il ne s'agit pas d'une réelle surprise dans la mesure où les déclarations ne sont pas toujours cohérentes avec les actes. Dans le cas particulier on peut penser qu'il s'agit très majoritairement de réponses de "bien portants" qui de façon peu ou prou rationnelle indiquent leurs préférences "au cas où". Dans la pratique quotidienne, d'autres considérations rentrent en ligne de compte comme la proximité géographique, la réputation, les recommandations par des tiers, etc...sans oublier la connaissance effective par le patient de la nature de la pathologie dont il souffre.

Parmi ces éléments influençant le choix du lieu hospitalier de prise en charge, figure aussi l'idée qu'il existe une sorte de "proportionnalité" entre la taille, voire la réputation, de l'établissement et la gravité de la pathologie présentée. Avoir besoin de recourir à une institution réputée en cancérologie, a fortiori explicite dans sa dénomination, constitue aux yeux de beaucoup, patients et peut-être plus encore entourages, un fait significatif d'une situation médicale préoccupante voire désespérée. On peut alors comprendre, sans pour autant y souscrire, qu'à l'inverse le choix d'un établissement plus petit, neutre dans son intitulé, soit considéré par certains comme plus en accord avec le degré espéré de gravité.

Là encore, l'absence quasi complète d'indicateurs disponibles pour décrire la performance soignante effective des établissements de santé français se fait cruellement sentir, laissant béants les écarts paradoxaux entre les éléments déclaratifs récoltés dans ce sondage et les comportements constatés dans la vraie vie.

(*) IFOP : Institut Français d'Opinion Publique

Bientôt le "one hundred per cent" pour le patient anglais ?

2008-10-06T08:30:00.002+02:00

Le gouvernement travailliste de Gordon Brown s'apprête à exonérer les malades porteurs de cancer des frais qui restent à la charge des patients anglais pour tout achat de médicament en dehors de l'hospitalisation (7,10 £ par prescription ou un forfait annuel de 102,50 £ soit respectivement 9,3 et 127,1 euros).

Il s'agit là de la première étape d'un plan plus global visant à exonérer l'ensemble des patients porteurs de maladies chroniques des frais de médicaments, ce qui est déjà en place au Pays de Galles et va l'être prochainement en Ecosse. Le coût de cette réforme devrait être couvert par un recours accru aux médicaments génériques et une renégociation des contrats entre le NHS (*) et les laboratoires pharmaceutiques.

Bien entendu, les associations de patients porteurs d'autres maladies que les cancers protestent vivement et accusent le gouvernement anglais de discrimination, dans la mesure où le calendrier de l'extension de la mesure aux autres pathologies n'est pas précisé et qu'il devrait dépendre des économies financières réalisées par le NHS sur les médicaments.
Dans le même temps, le gouvernement anglais semble sur le point d'autoriser officiellement les patients hospitalisés dans les établissements du NHS à acquérir à leurs frais, dans le secteur privé, des médicaments qui ne font pas partie de la liste retenue par le NHS en vertu du principe "pay for value". Cette pratique, jusqu'ici officieuse, est considérée comme une source de discrimination sociale, son officialisation faisant bien entendu débat.

Il faut toutefois préciser que les médicaments sont d'ores et déjà gratuits pour certaines catégories de la population comme les plus de 60 ans ou ceux bénéficiant d'une aide sociale, mais que l'on estime cependant à 46%, les patients de moins de 55 ans qui ont à payer pour leurs médicaments anticancéreux.

Rappelons qu'en France, il existe une liste d'une trentaine d'affections dites de longue durée qui donnent droit à l'exonération complète du "ticket modérateur" c'est à dire du reste à charge pour le patient, et ce pour tous les soins en rapport avec la maladie en cause y compris les médicaments qu'ils soient administrés à l'hôpital ou en ville. Les cancers figurent bien entendu dans cette liste avec d'autres maladies dites chroniques que bien des pays, dont l'Angleterre, n'envisagent même pas d'inclure dans une quelconque mesure d'exonération.

Toutefois, le maintien dans l'avenir de ces dispositions "généreuses", qui émerveillent les retraités anglais qui ont choisi de passer leurs vieux jours dans notre pays, mérite l'attention de tous, public et politiques, patients et prescripteurs, pour éviter qu'elles ne deviennent insupportables aux "bien portants" avec le risque de briser le pacte social solidaire auquel nous sommes très majoritairement attachés.

(*) NHS: National Health Service, système de santé public du Royaume Uni, géré exclusivement par l'état sans participation des partenaires sociaux et financé par l'impôt.

Un mélanome malin dans la campagne

2008-10-03T10:26:00.002+02:00

Au moins de mai dernier, un groupe de journalistes américains a pu consulter le bon millier de pages qui constituent le dossier médical du candidat républicain à la Maison Blanche, John Mac Cain. Une grande partie du dossier porte sur les multiples traitements et interventions chirurgicales qu'a subit le sénateur Mac Cain au retour de sa captivité au Viet-Nam.

Mais ce qui intéressait plus les journalistes, c'est le passé médical récent du candidat et notamment l'épisode chirurgical survenu en 2000 au cours duquel deux lésions pigmentées cutanées ont été enlevées, l'une au niveau du bras gauche, l'autre au niveau de la tempe également gauche.

Il s'agissait dans les deux cas de mélanomes malins, celui du bras étant une forme très superficielle dite in situ (*) et donc sans aucune gravité ; par contre, la lésion temporale était manifestement plus évoluée puisqu'il a été pratiqué une lymphoscintigraphie (**) et l'exérèse des ganglions situés en avant du pavillon de l'oreille avec ablation du lobe superficiel de la glande parotide. L'exérèse du mélanome temporal a été complète, les ganglions prélevés tous négatifs. Il n'y a donc pas eu de traitement complémentaire particulier.

La survenue d'un mélanome malin chez un sujet à peau et yeux clairs, ayant reçu une abondante exposition solaire au cours de sa vie, est une situation relativement fréquente et banale mais qui devient très médiatique quand elle concerne l'éventuel chef de la première puissance mondiale. Elle a été bien entendu exploitée par certaines officines électorales et fait l'objet d'un débat désordonné sur les multiples forums abordant les prochaines élections américaines.

Que faut-il en penser ? D'abord que les USA n'ont pas les pudeurs de certains pays de la "vieille Europe" comme la France où l'état de santé de leurs dirigeants reste souvent une zone d'ombre. Ensuite, qu'il est tout à fait probable que 8 ans après le traitement d'un mélanome malin de stade localisé (semble-t-il de stade IIA, fonction de l'épaisseur de la lésion et de son infiltration en profondeur dans la peau), les risques de survenue d'une extension métastatique sont inférieurs à 15%. Par ailleurs, qu'elle est l'espérance de vie moyenne d'un américain de 72 ans en 2008 ? En moyenne, elle est de l'ordre de 11 ans selon les données 2007 du NCHS (National Center for Health Statistics) ce qui laisse le temps pour un mandat présidentiel de 4 ans, voire pour deux, mais aussi pour la survenue d'une évolution du mélanome malin, même si cette éventualité reste peu probable.

Au total, même si la "transparence" sur l'état de santé des dirigeants apparaît comme une bonne chose aux yeux de beaucoup, l'utilisation pratique des données médicales les concernant paraît difficile sauf pour des officines électoralistes sans grands scrupules. En effet, s'il fallait définir pour chaque candidat ou occupant d'une position nationale éminente, les éléments susceptibles d'être considérés comme incompatibles avec la fonction briguée ou occupée, il serait quasi impossible de les déterminer avec pertinence. Par ailleurs, on sait que certains chefs d'état atteints d'une maladie grave et invalidante ont occupé leur mandat sans que l'on puisse démontrer clairement que leur état de santé a altéré la qualité de leurs décisions alors que la lecture de leur dossier médical aurait certainement suscité une vive émotion.

On peut probablement en conclure que ce marronnier de la vie publique est en grande partie artificiellement entretenu, la curiosité du public comportant une part d'identification rassurante, les puissants pouvant être des malades comme les autres...ou presque !

(*) In situ : se dit d'une lésion qui ne concerne que la couche la plus superficielle de la peau ou d'une muqueuse. La lésion reste ainsi à distance des vaisseaux sanguins et lymphatiques et ne comporte donc aucun risque d'essaimage à distance (métastases). Son traitement est local, son pronostic excellent. Synonyme : intra-épithélial.

(**) Lymphoscintigraphie: technique consistant à injecter au voisinage de la lésion tumorale un corps radioactif qui va être résorbé dans le réseau lymphatique; la radioactivité va alors se concentrer dans le ou les ganglions qui assurent le drainage préférentiel de la tumeur (ganglion dit "sentinelle") ce qui permet de guider une exérèse ganglionnaire sélective moins agressive que la suppression de principe d'un groupe ganglionnaire entier.

Attention au sens des mots !

2008-10-01T10:26:00.008+02:00

L'avant-projet de loi intitulé "Patients, santé et territoires", en cours de finalisation avant sa discussion à l'assemblée nationale dans quelques semaines, comporte un certain nombre d'orientations fortes qui concernent notamment l'organisation des soins. A ce titre, le projet de loi propose "de définir une organisation du système de santé basée, non pas sur l'offre, mais sur les besoins de santé de la population", perspective à laquelle on ne peut que souscrire.

Les choses se compliquent quelque peu au paragraphe suivant où l'on peut lire que "les différents types de besoins définissent des niveaux de recours pertinents pour repenser l'organisation de notre système de santé en cohérence avec l'hôpital". En effet, la notion de niveaux de recours que l'on perçoit de façon naturelle dans une réflexion théorique globale, n'en reste pas moins de gestion pratique délicate, tant il est plus facile de définir a posteriori le niveau nécessaire et suffisant de prise en charge d'un patient, qu'a priori. C'est d'ailleurs probablement là un des temps les plus importants de la médecine de soins que celui de l'évaluation et de l'orientation initiales dont la pertinence et la qualité supposent des connaissances étendues et un sens clinique aiguisé.

Le projet de texte traduit bien les difficultés qu'il y a à définir clairement des niveaux de soins puisque il est fait mention tour à tour de soins de premier recours, de maladies et d'affections courantes, de médecin généraliste de premier recours et de proximité. On comprend bien ce que visent ces différentes expressions et on conçoit aisément qu'il faille organiser quelque peu les demandes de soins qu'elles recouvrent, ne serait-ce que pour offrir à l'ensemble de la population une égalité d'accès. Toutefois, selon la formule souvent usitée, le diable se cache dans les détails et en l'occurrence dans le sens des mots.

Le premier recours désigne la première personne à qui l'on demande aide et secours lors de la survenue d'un symptôme dont la signification pathologique n'est pas a priori explicite, en tout cas pas par le patient lui-même.

Maladie courante signifie maladie banale, habituelle, fréquente, alors qu'affection courante recouvre plutôt une symptomatologie également banale et fréquente mais indépendamment de la pathologie qui en est la cause. L'obstruction nasale passagère est une affection fréquente en hiver, le rhume qui en est habituellement la cause est une maladie courante.

On voit donc que parler indistinctement de maladies ou d'affections courantes recouvre en fait deux situations bien différentes, l'une symptomatique précédant le recours, l'autre pathologique fruit du diagnostic obtenu (ou pas !) lors de cette première consultation médicale. Si chaque symptôme ou affection était synonyme d'une pathologie donnée, la médecine en serait grandement simplifiée et l'on pourrait alors ne s'intéresser qu'au traitement qui découlerait de ce diagnostic univoque.

Cela n'est évidemment pas le cas, même si la fréquence d'association entre un symptôme et une maladie donnée rend "courants" le diagnostic et la prise en charge qui lui fait suite. Toute la qualité professionnelle du premier consultant réside dans sa capacité à ne pas laisser passer une pathologie grave dissimulée sous un symptôme banal, tant il est vrai que la plupart des maladies sérieuses n'ont pas de spécificité symptomatique initiale particulière. L'affection initiale n'est donc rattachable à une maladie courante qu'après l'examen clinique du patient, le recours éventuel à des explorations complémentaires voire à un ou plusieurs praticiens spécialisés.

Il est dit plus loin que les soins de premier recours comportent "la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies et affections courantes". Là encore, cette description n'est éventuellement valide qu'a posteriori, une fois le diagnostic de "maladie courante" établi.

Dans le même texte de projet de loi, il est fait mention du "respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité" pour ce qui est des soins de premier recours. Si l'on s'en tient à la seule proximité, cette dimension géographique, éminemment variable suivant les lieux, suppose un maillage territorialement et démographiquement harmonieux de l'offre de soins, objectif que l'on ne peut que partager.

Au total, le premier niveau de recours doit être assuré par un praticien "proche" du domicile du patient, en situation de faire la part au sein des affections courantes de celles qui relèvent éventuellement de maladies graves, de déclencher si nécessaire le recours à un deuxième voire à un troisième niveau (qui méritent d'être affinés), d'assurer le suivi des patients, le tout dans une exigence de qualité et de sécurité.

L'orientation stratégique ambitieuse exposée dans ce texte de loi est capitale pour l'avenir de notre système de soins; toutefois, on peut penser que le succès de la démarche nécessitera une certaine coercition accompagnée d'une forte incitation, notamment financière, à l'exercice plein de la médecine de "premier recours" dont dépend à l'évidence la qualité et la performance de l'ensemble de notre système sanitaire. La récente embellie dont a bénéficié la médecine générale lors de "l'amphi de garnison" au cours duquel les nouveaux reçus à l'examen national classant, qui a remplacé l'internat, ont choisi leur spécialité est un élément positif, encourageant pour l'avenir.

Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?

2008-09-29T09:02:00.000+02:00

Au printemps dernier, une équipe suédoise de l'université de Kristianstad a présenté à Berlin lors de la 6° conférence européenne sur le cancer du sein, les résultats d'une étude de terrain comparant le suivi de patientes traitées pour cancer du sein soit par un médecin soit par une infirmière spécialisée.

L'objectif central de l'étude était d'évaluer le gain financier obtenu par une surveillance confiée à une infirmière dont le coût est évalué à 495 euros par patiente et par an contre 630 quand le suivi est effectué par un médecin.

Un groupe de 264 femmes traitées par association radiochirurgicale pour un cancer du sein de stade I ou II a été réparti en deux cohortes l'une suivie par un médecin (4 consultations par an pendant deux ans, puis deux consultations jusqu'à 5 ans, puis une par an) ou par une infirmière (une consultation à 3 mois avec information sur l'autodiagnostic d'une récidive locale ou régionale éventuelle et sur la possibilité d'appel en cas de question ou de fait nouveau). Toutes les femmes ont fait l'objet d'une mammographie annuelle et rejoignaient le programme de dépistage après la troisième année.

Au-delà de l'économie financière, cette étude montre comme on pouvait s'y attendre qu'il n'y a aucune différence dans le taux de récidive ou de mortalité par cancer. En outre, l'évaluation de l'anxiété, l'incidence des syndromes dépressifs et le niveau de satisfaction des patientes sont équivalents dans les deux groupes.

Cette étude confirme ce que bon nombre des cliniciens de la cancérologie pressentent depuis longtemps : une grande partie du suivi des patients traités pour cancer et notamment des patientes traitées pour cancers du sein peut être confiée sans aucun préjudice à une infirmière formée à cet effet. Cette procédure qui existe dans d'autres pathologies (diabète par exemple) mérite très certainement d'être rapidement étendue à d'autres maladies demandant un suivi prolongé.

Il faut toutefois remarquer que les pays anglo-saxons et scandinaves ont une expérience déjà ancienne de délégation de compétences et que les patients sont habitués de longue date à avoir une infirmière comme interlocuteur premier, voire unique . Dans nos contrèes plus latines, il semble persister une "alliance objective" entre le désir de bon nombre de patientes d'avoir comme consultant un médecin, si possible "cancérologue", et la réticence de certains praticiens à abandonner une partie de leurs prérogatives voire de leur image !

Les démarches expérimentales de délégation des compétences rencontrent en France des réticences multiples et parfois contradictoires, alors qu'à l'évidence elles constituent un des moyens d'améliorer la qualité et de fluidifier la prise en charge de certains patients, de faire évaluer le cadre des missions des métiers paramédicaux, de concentrer l'action des médecins sur les segments où leurs compétences sont utilisées au mieux et, enfin, de dégager peut-être une économie de ressources.

Au feu !

2008-09-27T16:20:00.006+02:00

Le quotidien La Tribune révèle dans son édition du 25 septembre dernier que le président de l'ACOSS (*), Pierre Burban, a écrit très récemment au premier ministre François Fillon pour lui faire part de ses inquiétudes vis à vis du financement de la trésorerie de son organisme au cours des prochains mois. En effet, la dette qu'a constituée l'Etat vis à vis de la sécurité sociale, au fil de divers allègements ou exonérations de charges, s'est reconstituée en 2008 après avoir été régularisée à la fin de 2007. Elle atteindra 3,5 milliards d'euros à la fin de l'année auxquels viendront s'ajouter les 27 à 28 milliards d'euros issus des déficits des différentes branches d'assurances sociales (maladie, vieillesse, etc...) dont l'Acoss assure le recouvrement auprès des employeurs par l'intermédiaire des URSSAF.

Pour assurer la fluidité entre les recouvrements et le service des prestations aux assurés, l'ACOSS a besoin d'une trésorerie importante qu'elle finance soit par emprunt à la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC) soit en émettant des billets de trésorerie (**) qui sont achetés par d'autres entreprises disposant au même moment d'une trésorerie importante.

La crise financière qui a débuté maintenant depuis plusieurs mois et qui semble s'aggraver récemment a pour effet premier une baisse des liquidités et un resserrement du crédit. Du coup, les conditions d'emprunt consenties par la CDC sont de moins en moins favorables et l'émission de billets de trésorerie de plus en plus difficile. Le président de l'ACOSS s'inquiète donc pour le mois de novembre prochain qui verra un pic de trésorerie de l'ordre de 32 milliards d'euros.

Il est donc demandé instamment à l'Etat de bien vouloir honorer sa dette vis à vis des organismes sociaux et donc de l'inscrire dans les dépenses prévues dans le PLFSS (***) 2009 qui va bientôt entrer en discussion au parlement.

Comme quoi, même si l'essentiel de ces difficultés financières relève de causes structurelles nationales, la crise conjoncturelle mondiale a déjà des effets directs sur la gestion de nos propres ressources, puisque si, comme cela est possible voire probable, l'Etat est dans l'incapacité d'apurer sa dette, elle ne pourra être comblée que par l'emprunt dont les contribuables supporteront la charge dans l'avenir.

(*) ACOSS Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale. Établissement public national à caractère administratif, l’ACOSS est la caisse nationale des Urssaf. Créée en 1967, elle assure la gestion centralisée des ressources et de la trésorerie du régime général de la Sécurité sociale. Elle pilote et anime les organismes de recouvrement dont une centaine d'URSSAF. Elle est appelée communément "banque de la sécu".

(**) Billet de trésorerie: titre de créance négociable d'un minimum de 150 000 euros émis par une entreprise pour se procurer à court terme (10 jours à un an) des liquidités sur le marché monétaire. Il permet aux entreprises d'emprunter directement auprès d'autres entreprises sans passer par le système bancaire.

(***) PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Incidence des troubles psychologiques sévères après traitement pour cancer.

2008-09-26T10:39:00.003+02:00

Une étude américaine récente, présentée lors du dernier congrès de la société américaine de radiothérapie à Boston, permet de quantifier à long terme l'incidence des troubles psychologiques sévères survenant chez les patients traités pour cancer à l'âge adulte aux USA.

Les réponses obtenues par interview d'une cohorte de 4712 patients, traités pour cancer au moins 5 ans avant et représentatifs du nombre total de 6,42 millions de patients dans la même situation, ont été comparées à celles issues d'un groupe de 126 841 personnes n'ayant jamais présenté de cancer auparavant.

La fréquence de survenue de troubles psychologiques sévères est sensiblement plus élevée (5,6%) dans le groupe des anciens patients que dans l'autre groupe (3%). Parmi les facteurs susceptibles de favoriser la survenue de ces troubles, l'étude retrouve l'âge, les patients les plus jeunes, notamment en dessous de 45 ans, étant ceux qui présentent les taux de fréquence les plus élevés. Par contre, il n'a pas été trouvé de relation avec le nombre d'années écoulées depuis le diagnostic initial.

D'autres éléments augmentent le risque de troubles psychologiques sévères: l'existence de pathologie(s) associée(s), l'absence de conjoint(e) ou de compagnon (ne), un faible niveau d'études, une couverture assurantielle défectueuse, l'existence d'un tabagisme y compris sevré et enfin une autonomie altérée pour ce qui est des activités quotidiennes.

L'intérêt de cette étude est de donner une idée précise, certes dans la population nord-américaine, de la fréquence de survenue de ces troubles psychologiques et surtout de donner des éléments caractéristiques des groupes de patients les plus susceptibles de présenter des difficultés de ce type au cours des années suivant le traitement.

Ces données renforcent encore l'évidente nécessité d'un suivi pluridisciplinaire prolongé. Toutefois, le poids, aussi bien pour les anciens patients que pour les consultants, d'une démarche systématique est en mesure d'être allégé par la connaissance précise de la fréquence et des facteurs prédictifs du risque de survenue de tel ou tel effet secondaire indésirable et ainsi d'organiser le suivi en conséquence.

Psychological Distress in Long-term Survivors of Adult-onset Cancer: Results from a National Survey, K.E. Hoffman, E.P. McCarthy, A.K. Ng, Proceedings of the 50th annual meeting of ASTRO.

L'atlas de la démographie médicale en France (2° édition)

2008-09-24T10:15:00.003+02:00

Pour la deuxième année consécutive, le Conseil National de l'Ordre des Médecins fait paraître son Atlas de la Démographie Médicale en France qui fournit un certain nombre d'informations intéressantes sur l'évolution de la profession médicale dans l'avenir.

Ainsi, on apprend que parmi les nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2007, 66% ont choisi d'exercer leur métier en tant que médecin salarié, cette tendance concernant l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.

Il se confirme que les femmes forment la majorité (54%) de ces nouveaux inscrits qui par ailleurs, dans un cas sur cinq, choisissent de commencer leur carrière comme remplaçant (médecine générale, radiologie, anesthésie). Dans le même temps, le nombre de départs à la retraite a augmenté de 20% entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2008, 75% de ces départs concernant des hommes dont la moitié est âgée de 65 à 69 ans. Au total, la pyramide démographique de la médecine française repose sur sa pointe, avec une large base essentiellement masculine et un sommet étroit majoritairement féminin.

Quand à l'hétérogénéité de la répartition des médecins sur le territoire national, elle est bien évidemment confirmée avec des écarts croissants de densité médicale allant de 246 pour 100 000 habitants en Picardie à 385 en région PACA. Cette situation anormale ne semble pas près de se corriger, si l'on en veut pour preuve que le nombre le plus important de nouveaux inscrits se retrouve en Ile de France, en PACA et en Rhone-Alpes avec toutefois une augmentation sensible dans le Nod-Pas de Calais !

L'Ordre constate par ailleurs que parmi les quatre spécialités enregistrant les plus forts effectifs de nouveaux inscrits en 2007, 40% des anesthésistes proviennent de l’Union européenne et plus particulièrement de la Roumanie (un sur deux), un cinquième des pédiatres sont de nationalité européenne (dont 50% de roumains) et qu'enfin, en ce qui concerne la chirurgie générale, 17% des nouveaux inscrits sont de nationalité européenne avec là encore une large prédominance de chirurgiens roumains (89%) !

Au total, les données issus de la livraison 2008 de l'Atlas confirment les inquiétudes que l'on peut avoir depuis plusieurs années pour une profession vieillissante, mal répartie sur le territoire, contrainte de faire appel de plus en plus souvent à des professionnels étrangers et qui doit par ailleurs prendre en compte les évolutions des modes d'exercice professionnel qu'entraînent inévitablement la féminisation et le choix majoritaire d'un travail salarié.

En fait, rien n'est bien nouveau, tous les éléments contenus dans cette publication, comme d'ailleurs dans les rapports successifs de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), sont le résultat logique d'éléments structurels connus depuis plusieurs années voire décennies :

myopie malthusienne de la profession, initialement encouragée par les pouvoirs publics, traduite par une sélection initiale quantitative léonine fondée sur une docimologie inepte alors que tous les indicateurs démographiques laissaient prévoir un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de malades,
refus obstiné de toute amodiation du sacro-saint principe de la liberté d'installation rendant perverse une augmentation substantielle du nombre de jeunes médecins formés,
adaptation cahotique aux évolutions des modes de vie des français, des pathologies qu'ils présentent et des procédures nécessaires à leur prise en charge
dégradation des conditions de vie et de rémunération des praticiens généralistes, dont le revenu moyen est aujourd'hui le tiers de celui de certains spécialistes, alors que l'on sait que ce sont eux qui ont entre leurs mains la qualité de l'orientation initiale et la garantie de l'égalité d'accès aux soins.

Il semble aujourd'hui avéré que l'analyse et la réflexion doivent rapidement céder la place à l'action si l'on ne veut pas assister à la dégradation rapide de la qualité de la médecine proposée à nos concitoyens qui continuent encore et à juste titre à lui faire confiance.

Ordre National des Médecins - Démographie

Quand un médicament antinéoplasique vient au secours des complications de la radiothérapie

2008-09-22T10:27:00.001+02:00

Habituellement, les médicaments antinéoplasiques ou anticancéreux majorent les effets de la radiothérapie, et inversement, ce qui est d'ailleurs à la base de leur association dans le traitement actuel de nombreux cancers. Dans le cas particulier, P.T. Finger du New York Eye Cancer Center a rapporté au congrès annuel de la société américaine de radiothérapie les résultats de l'utilisation du bevacizumab dans le traitement des effets secondaires oculaires indésirables de la radiothérapie locale.

Le bevacizumab ou Avastin™ est un anticorps monoclonal (*) doté de propriétés anti-angiogéniques (**), utilisé dans le traitement de nombreux cancers (poumon, colon, rein,...). Sa capacité à inhiber la prolifération vasculaire l'a fait utiliser dans des pathologies non tumorales mais caractérisées justement par une hypervascularisation comme certaines formes de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), pathologie conduisant fréquemment à la cécité. Les résultats positifs constatés ont d'ailleurs conduit le laboratoire Novartis à mettre au point une spécialité strictement ophtalmologique, le ranibizumab ou Lucentis ® .

Dans le cas particulier, l'étude a porté sur 31 patients traités antérieurement pour un mélanome malin de la choroïde par application locale d'une plaque oculaire porteuse d'un isotope radio-actif permettant une irradiation localisée de la lésion tumorale. Ces patients avaient présenté dans les suites du traitement des complications siégeant au niveau de la rétine et/ou de l'arrivée du nerf optique dans l'oeil. Dans tous les cas, les lésions observées s'accompagnaient d'une hypervascularisation et menaçaient à terme la vision.

L'injection dans le corps vitré de bevacizumab a permis une stabilisation des lésions dans environ 80% des cas, avec une amélioration franche de la vision dans à peu près un cas sur quatre.

Ces résultats constituent un fait nouveau important dans la mesure où jusqu'ici les complications de la radiothérapie concernant la rétine ou le nerf optique ne bénéficiaient d'aucun traitement réellement efficace, avec le risque d'une cécité définitive à terme.

Si les médicaments anti-angiogéniques comme le bevacizumab et ses cousins ont à l'évidence un avenir dans leur association avec la radiothérapie dans le traitement des cancers, on ne peut que se féliciter, qu'incidemment, les uns volent au secours des effets indésirables de l'autre.

(*) Anticorps monoclonal : anticorps, produit habituellement en laboratoire, synthétisé par une seule population homogène de plasmocytes (famille particulière de globules blancs), ne reconnaissant qu'un seul type d'antigène.
(**) Angiogénèse : processus conduisant à la naissance et à la croissance de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux existants. Peut être physiologique, notamment lors du développement embryonnaire, ou pathologique comme lors du développement des cancers.
Anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) for Radiation Retinopathy and Optic Neuropathy, P. T. Finger Proceedings of the 50th annual congress of the American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO).

Polémique autour d'un test de diagnostic précoce en "libre service"

2008-09-19T10:15:00.002+02:00

Voila ce que l'on peut lire aujourd'hui sur un forum internet aux USA : "Il y a eu beaucoup d'échanges sur le test OVASURE et les moyens de se le procurer. J'ai trouvé le moyen de l'obtenir. Il suffit de payer d'avance, environ 350 $, et l'on reçoit un flacon pour une prise de sang que l'on renvoit ensuite au laboratoire. Cela ne nécessite pas de consultation ou de prescription médicale, et n'apparaîtra pas dans votre dossier médical."

Ce type de message est la conséquence de la mise sur le marché à la fin du mois de juin dernier d'un test de diagnostic précoce du cancer de l'ovaire par la société LabCorp (Laboratory Corporation of America, Burlington, NC). Il s'agit d'un test sanguin recherchant 6 protéines circulantes susceptibles d'être sécrétées par les cellules tumorales ou les cellules normales en réaction à la présence de la tumeur. Ce test est le fruit d'un travail de recherche biomédicale réalisé à l'université de Yale dans le but de permettre le diagnostic précoce d'un cancer ovarien chez les femmes présentant un risque élevé de survenue de cette pathologie.

La nécessité d'améliorer la précocité du diagnostic des cancers de l'ovaire est une évidence dans la mesure où leur mauvais pronostic habituel est principalement lié à leur diagnostic tardif, ne laissant espérer une guérison que dans 20 à 30% des cas alors que traités au stade précoce plus de 80% des patientes en sont définitivement guéries.

On comprend alors aisément qu'un grand nombre de femmes, inquiètes à juste titre ou non, aient cherché à se procurer ce test accessible en dehors de toute prescription médicale. Toutefois, dès le mois de juillet la FDA puis la Société américaine d'oncologie gynécologique publiaient des mises en garde à l'intention de LabCorp et du public; en effet, les études effectuées avant sa mise sur le marché ne permettent pas, en fait, de conclure avec certitude que ce test est en mesure de faire le diagnostic de cancer de l'ovaire au stade initial de son développement. Des études complémentaires sont nécessaires avant d'affirmer qu'il est effectivement possible de proposer aux femmes présentant des risques avérés de cancer ovarien ce test sanguin comme technique de dépistage.

Cette affaire est un nouvel exemple des relations parfois malsaines entre innovation médicale et stratégie commerciale. Dans le cas particulier, il est difficile de ne pas penser que LabCorp a souhaité occuper le marché le plus rapidement possible au risque même de détériorer la performance affichée du test en élargissant indûment sa pratique au-delà du cadre prévu, initialement limité aux femmes à haut risque.

On peut comprendre sans aucune difficulté l'impatience des malades, de leurs médecins et du public en général vis à vis des avancées médicales. Il paraît toutefois indispensable de veiller collectivement à ce que l'innovation, réelle ou supposée, ne fasse pas le lit de stratégies mercantiles fondées sur la peur de la maladie. Il est par contre normal qu'une fois l'innovation avérée et sécurisée, ceux qui en sont à l'origine et/ou qui ont permis sa diffusion reçoivent une juste rétribution de leur travail, ne serait-ce que pour pouvoir poursuivre leurs efforts de recherche.

Suivi ou surveillance ?

2008-09-17T09:30:00.002+02:00

L'immense majorité des patients traités pour un cancer se voit proposer des consultations périodiques que les patients considèrent d'ailleurs comme naturelles tant il est vrai qu'ils ne comprendraient pas de ne pas être revus régulièrement après leur traitement.

Cette démarche est dénommée indifféremment suivi ou surveillance, alors que ces deux mots n'ont pas la même signification y compris dans le cas particulier qui nous occupe.

La surveillance consiste à "veiller avec attention et autorité sur quelqu'un", manifestement dans l'espoir ou la crainte de la survenue d'un fait nouveau, le tout dans une atmosphère quelque peu contraignante. Or, en cancérologie, au-delà de la liberté complète dont dispose les patients d'accepter ou non d'être revus, les faits nouveaux sont rarement des bonnes nouvelles, traduisant habituellement l'apparition d'une récidive ou d'une métastase. Ainsi, parler de surveillance d'un patient traité réduit l'attention qu'on lui porte à l'observation quasi-exclusive de la maladie traitée et de son éventuelle évolution.

Tout différent est le suivi d'un patient traité; en effet, le suivi, adjectif devenu subrepticement substantif, consiste, dans l'acception adaptée au cas présent, à "accompagner d'une façon continue" le patient sans que l'attention soit plus particulièrement focalisée sur tel ou tel évènement potentiel. Il s'agit-là d'une démarche beaucoup plus globale, prenant en compte l'ensemble des aspects de la vie de celui qui est devenu un ancien malade et non plus un patient perpétuel. Certes le suivi prend en compte l'évolution éventuelle de la maladie traitée, mais aussi son impact psychologique, familial, social, professionnel, entre autres... en essayant chaque fois de prévenir les possibles effets délétères ou tout au moins d'en atténuer les conséquences.

Au total, les patients traités pour cancer doivent bénéficier d'un suivi et non pas d'une simple surveillance; les domaines abordés sont alors vastes et variés, nécessitant des capacités d'écoute, des curiosités utiles et des compétences variées, toutes choses plus faciles à rendre effectives à plusieurs tant il est vrai que la pluridisciplinarité, socle de la cancérologie, ne doit pas se limiter à la seule prise en charge initiale.

Les surprises (?) du Medicare

2008-09-16T11:30:00.002+02:00

Le Darmouth Institute publie depuis plus de 20 ans un "Atlas of Health Care" établi à partir des données du Medicare, système d'assurance de santé géré par le gouvernement des USA et destiné pour l'essentiel aux patients de plus de 65 ans. Cet institut, qui dépend du célèbre Darmouth College fondé en 1769 à Hanover, New Hampshire, fournit ainsi tous les ans une vision à la fois nationale et locale des coûts des soins mais aussi du type d'actes en fonction de l'endroit où ils sont réalisés.

Sans surprise, il existe là comme ailleurs, des différences considérables entre les zones géographiques peut-être encore aggravées aux USA par l'immensité du territoire. C'est ainsi que le remplacement prothétique du genou est pratiqué deux fois plus souvent dans le Nebraska que dans le Rhode Island ou que les patientes ayant fait l'objet du diagnostic d'un cancer du sein aurant 7 fois plus de chances (!) de subir une mastectomie totale dans le Dakota du sud que dans le Vermont. Globalement, si le niveau des dépenses par patient est plus important sur les côtes est et ouest, essentiellement en raison des frais engagés au cours des dermières semaines d'existence, par contre le nombre d'actes chirurgicaux est sensiblement plus élevé dans le middle west et notamment dans sa partie nord. Mais il existe des variations également importantes entre des lieux de soins très proches comme, par exemple, le remplacement de hanche deux fois plus fréquent à Palo Alto qu'à San Fransico ... tous deux séparés de quelques kilomètres.

Les chercheurs du Darmouth Institute ajoutent que les patients résidant dans les zones géographiques où les dépenses de soins sont les plus élevées n'en sont pas pour autant mieux soignés, puisque les taux de mortalité y sont les plus élevés. Ils mettent en avant comme cause principale de ces résultats paradoxaux, le taux élevé d'hospitalisation avec les risques d'infections nosocomiales et "d'erreurs médicales"(sic) que cela entraîne, tout en soulignant que le nombre important de médecins spécialistes dans ces zones constitue un risque en lui-même notamment en accumulant les actes et en diluant les responsabilités !
Au chapitre des propositions, le responsable du programme pense que pour lutter contre la fragmentation et le manque de coordination qui caractérise à ses yeux le système US, la solution la mieux adaptée serait d'augmenter sensiblement le nombre de médecins de famille, dans la mesure où les études faites à partir de ces données collectées montrent que les coûts croissent et que la qualité globale décline quand le nombre de spécialistes augmente.

Il semble y avoir beaucoup à faire pour inverser la tendance si l'on en croît l'anecdote d'un médecin venu du Nebraska pour s'installer dans le New Jersey et qui, indiquant à l'une de ses amies qu'il est médecin de famille, s'est entendu répondre : "Cela n'existe pas dans le New Jersey." Cette réponse pourrait être aujourd'hui également entendue dans certains territoires français et il est probable que la situation qu'elle traduit entraîne les mêmes effets que ceux constatés année après année aux Etats-Unis.
Pour les curieux, les infographistes du New York Times ont confectionné un splendide outil multimedia à partir des données du Darmouth Atlas of Health Care.

Du rififi dans la prostate

2008-09-13T18:54:00.006+02:00

Dans son numéro du 15 septembre 2008, le "Red Journal" (*) fait place à une vive controverse déclenchée par deux médecins, Soren Bentzen (Madison, Wisconsin) et Todd Wasserman (Delray Beach, Florida), qui s’insurgent contre la démarche publicitaire du constructeur Accuray en faveur de l’utilisation de son produit phare, le Cyberknife (accélérateur linéaire miniaturisé et robotisé), dans le traitement du cancer de la prostate.

Les auteurs de cette lettre à l'éditeur rappellent que l’introduction d’une nouvelle technique associée en l’occurrence à une nouvelle posologie de l’irradiation (une à 5 séances) doit être fondée sur une démarche de recherche clinique représentée au mieux par un essai comparatif randomisé de phase III. Ils reprochent vertement à la société Accuray d’affirmer que le traitement d’un cancer de la prostate en utilisant le Cyberknife « n’entraîne que peu ou pas d’effets secondaires…», alors qu’à leur connaissance il n’existe pas de preuve scientifique avérée venant supporter ces affirmations considérées comme des déclarations commerciales, qu’aucun essai comparatif n’a été mené encore jusqu'à son terme et, qu’en toute hypothèse, le recul d’utilisation du Cyberknife dans cette indication est trop court pour affirmer quoi que se soit.

Dans la réponse d'Omar Dawood au nom de la société Accuray Incorporated (Sunnyvale, CA, USA) parue dans le même numéro, la lettre de Bentsen et Wasserman est considérée comme « vitriolic and intemperate » ; au-delà de cette appréciation générale, il y est développé des arguments en faveur de l'utilisation de cet appareillage dans cette indication particulière et notamment ceux qui montrent que des traitements très focalisés peuvent être administrés en un petit nombre de séances y compris pour le traitement des cancers de la prostate.

Ce débat, manifestement vif, est un exemple démonstratif de la difficulté dans laquelle se trouve aujourd'hui la médecine en général et la cancérologie en particulier face à l'innovation, réelle ou supposée. Dans le cas particulier de la radiothérapie, l'innovation technique est essentiellement à l'initiative des sociétés industrielles et commerciales, même si les éléments fondamentaux des matériels qu'ils proposent sont souvent issus de la recherche universitaire ou "académique" comme on dit aux USA. La pression du marketing développé naturellement par ces sociétés s'exerce sur les praticiens mais aussi sur les décideurs financiers et parfois le public, ce qui peut rendre inconfortable l'attente des résultats définitifs des essais cliniques. En l'occurrence, les résultats d'un essai comparatif de traitement d'un cancer localisé de la prostate par irradiation selon deux techniques différentes, ne peuvent être raisonnablement exploités qu'au moins 10 ans après le début de l'étude.

La tentation est alors forte d'anticiper de ces résultats et de mettre en route de nouvelles techniques avant qu'elles aient apporté la preuve irréfutable de leur intérêt. Par ailleurs, la possession d'une "grosse machine innovante" participe de l'image du service, de l'hôpital ou du cabinet dans lequel elle est installée, ce qui est éventuellement de nature à faciliter grandement le travail commercial des industriels.

On ne peut que se féliciter de la décision du comité éditorial du Red Journal de publier cette controverse qui devrait avoir pour vertu de faire réfléchir plus avant tous ceux qui ont du mal à supporter de ne pas disposer dans les plus brefs délais des matériels et des techniques les plus récemment mis sur le marché, sans attendre parfois que la réalité de leur pertinence, de leur efficacité voire de leur sûreté, soit solidement avérée. Par ailleurs, au-delà de la question de leur propre pertinence médicale, ces matériels nouveaux emportent avec eux des procédures, notamment informatiques, qui changent profondément leur prise en main par les personnels; un certain nombre des incidents survenus récemment dans le champ de la radiothérapie repose au moins pour partie sur ces modifications rapides de l'environnement des appareils de traitement.

S'il est bien entendu tout à fait compréhensible que les soignants souhaitent apporter le plus rapidement possible à leurs patients le bénéfice escompté des avancées les plus récentes, il est toutefois nécessaire qu'ils prennent la mesure de la nécessité impérieuse des industriels de voir leurs investissements initiaux déboucher sur une réalité commerciale positive. Cette situation n'est bien entendu pas nouvelle en médecine, mais la place considérable que prend aujourd'hui et prendra demain l'innovation technologique la rend de plus en plus critique et délicate.

(*) Journal of Radiation Oncology Biology and Physics, organe officile de l'American Society of Radiation Oncology (ASTRO).

Le mieux est (parfois) l'ennemi du bien !

2008-09-12T17:03:00.005+02:00

La rubrique santé du New York Times ouvre régulièrement ses colonnes à des témoignages souvent révélateurs de la réalité de terrain du système de santé aux USA. Dans son numéro du 8 septembre 2008, le docteur S. Jauhar de Long Island, raconte une histoire clinique qu'il juge démonstrative des effets pervers d'un système connu sous le nom de "pay to performance" ou "P4P".

Il s'agit d'un patient sexagénaire transféré d'un autre hôpital pour une poussée d'insuffisance cardiaque congestive et qui vient de recevoir les jours précédents une injection IV quotidienne d'antibiotiques alors qu'il ne présente aucun signe clinique, biologique ou radiologique de la pneumonie suspectée, les signes respiratoires étant liés à la défaillance myocardique. L'arrêt immédiat des antibiotiques n'a pas suffit à empêcher l'apparition d'une diarrhée infectieuse à Clostridium difficile, manifestement iatrogène, qui a nécessité un traitement intensif et une hospitalisation de 15 jours.
La prescription précipitée d'une antibiothérapie en l'absence de signes patents de pneumonie est due, selon le Dr. Jauhar, au programme d'amélioration de la qualité des soins appelé P4P dans lequel les médecins et/ou les établissements reçoivent de la part des assureurs ou du Medicare des "bonus" financiers s'ils respectent un certain nombre de recommandations dans des situations pathologiques diverses. Parmi ces recommandations, figure le délai maximal, fixé à 6 heures après l'admission, de la prescription d'une antibiothérapie en cas de pneumonie; or, il semble qu'il soit souvent techniquement impossible de recueillir dans ce délai l'ensemble des éléments cliniques, biologiques et radiologiques pour affirmer ce diagnostic. Il est suggéré que la "pression" exercée par les bonus du système P4P pousse à la prescription hâtive avec le risque évident de favoriser l'apparition d'une résistance aux antibiotiques ou d'une infection secondaire à cette prescription initiale. D'autres exemples du même type sont rapportés concernant notamment la gestion des patients ayant présenté un infarctus myocardique pour qui les recommandations, dont le respect donne droit à gratification, ne concernent en fait que ceux qui ne présentent qu'une insuffisance coronarienne isolée sans autre pathologie associée, ce qui ne représente au total qu'un patient sur deux. L'auteur de l'article suggère que le système de gratification provoque une sélection plus ou moins forte des patients, les situations les plus complexes échappant paradoxalement aux effets attendus d'un système dont l'objectif affiché est l'amélioration de la qualité des soins.

Il va sans dire que tous les acteurs d'un système de santé, au premier rang desquels figurent les patients et leurs médecins, sont favorables à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration continue de la qualité et de la pertinence des soins. Toutefois, les stratégies à mettre en oeuvre doivent être mûrement réfléchies pour en limiter les effets indésirables. Dans ce cadre, le système consistant à apporter une gratification financière directe en cas de respect de recommandations formelles, ne paraît pas dénué de tout défaut ou reproche .

La discorde après CONCORD

2008-09-12T12:00:00.003+02:00

La publication au mois d'août dernier des résultats de l'étude CONCORD rapportant la survie de près de 2 millions de patients porteurs de cancer figurant dans plus de 100 registres de 31 pays à travers le monde a largement confirmé que l'organisation et le niveau de ressources consacrées au système de santé influençaient fortement le taux de survie.

Sans surprise, les pays d'Amérique du Nord et d'Europe de l'ouest, le Japon et l'Australie ont les meilleurs résultats pendant que les pays d'Europe de l'est, d'Afrique du nord et d'Amérique du sud sont en queue de peloton.

Deux remarques importantes doivent toutefois rester présentes à l'esprit. D'une part, ces résultats sont issus des données des registres dont on sait que la création et l'entretien au long cours supposent des compétences de haut niveau et des moyens importants, ces derniers n'étant pas toujours suffisants même dans des pays aussi développés que le nôtre. Par construction, les pays ne possédant pas de registre n'ont pas été inclus dans l'étude ce qui fait que les derniers de la liste sont à l'évidence loin d'être les "vrais" derniers de par le monde.

Par ailleurs, la période concernée va de 1990-1994 à 1999. Ce dernier élément doit faire relativiser les considérations que l'on a pu lire ici ou là, imputant par exemple les bons résultats en matière de survie des cancers du sein aux campagnes de dépistage systématique dont la mise en oeuvre a souvent été postérieure à la période d'étude, notamment en France.

Comme tout classement, la publication de Michel P. Coleman a provoqué des réactions soit de satisfaction soit de protestation. Par exemple, l'Algérie, particulièrement mal classée dans cette étude a été durant l'été le théâtre d'échanges musclés, par voie de presse et sur internet, entre différents acteurs de la prise en charge des patients porteurs de cancer dans ce pays. Manifestement, il existe des divergences majeures d'appréciation de la situation de la prise en charge des patients dans ce pays.

Quoiqu'il en soit, ce type de publication aura certainement un effet de stimulation pour les pays dont les résultats apparaissent insuffisants; quant aux autres, surtout ne pas relâcher l'effort !

Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD), Michel P. Coleman & al., Lancet Oncology 2008; 9:730-756

Radiochirurgie: un néologisme ambigu

2008-09-11T09:43:00.003+02:00

Depuis une vingtaine d'années, le terme radiochirurgie est apparu pour désigner une technique particulière d'irradiation thérapeutique de certaines pathologies cérébrales. Initialement mise au point par des neurochirurgiens, notamment scandinaves, cette technique consiste à délivrer une dose de radiations au niveau d'une lésion cérébrale préalablement topographiée par des examens radiologiques. Ce repérage initial est effectué en utilisant un cadre stéréotaxique (*) solidarisé au crâne du patient ce qui permet de déterminer les coordonnées de la lésion cible dans les trois plans de l'espace (x,y,z). Ces coordonnées serviront ensuite à focaliser le faisceau d'irradiation lors du traitement. Les moyens techniques disponibles à l'époque de la mise au point initiale de cette modalité thérapeutique ne permettaient de délivrer l'irradiation qu'en une seule fois, c'est à dire en dose unique. Compte tenu de la spécialité d'origine des initiateurs de cette technique, elle prit alors naturellement le nom de "radiochirurgie" bien qu'à aucun moment il ne soit pratiqué à proprement parler un geste chirurgical.

Il s'agit en fait d'une radiothérapie puisqu'elle utilise des radiations ionisantes à des fins thérapeutiques. D'ailleurs, depuis, il est devenu techniquement possible de délivrer des irradiations thérapeutiques en plusieurs séances tout en respectant les contraintes géométriques du repérage initial en conditions stéréotaxiques; on parle alors de radiothérapie stéréotaxique.

Au total, si l'irradiation est délivrée en une seule fois il s'agit d'une radiothérapie stéréotaxique en dose unique dénommée communément "radiochirurgie", si l'irradiation est fractionnée en plusieurs séances on parle alors de radiothérapie stéréotaxique fractionnée.

Il est toutefois probable que la dénomination initiale de radiochirurgie aura la vie dure, même si elle provoque régulièrement une confusion dans les esprits, du public cela va sans dire, mais aussi parfois des professionnels.

(*): Stéréotaxie: du grec stereos, volume, solide par extension espace en 3 dimensions; du grec taxis, disposition, arrangement.