Le temps qui passe ne profite pas toujours au patient

Une étude rétrospective étudiant l'impact sur l'évolution tumorale du délai entre la chirurgie et la radiothérapie postopératoire d'un cancer du sein de petit volume a été publiée récemment dans le journal Cancer (*) après avoir été présentée au denier congrès de l'ASTRO (**). Les auteurs ont repris les dossiers médicaux de près de 8000 patientes enregistrées dans la base de données Medicare et ayant reçu une irradiation postopératoire après une chirurgie initiale conservatrice du sein entre 1991 et 1999. Les patientes étaient porteuses soit d'un cancer du sein invasif de stade I soit d'un carcinome in situ non invasif.
Parmi ces patientes, toutes âgées de plus de 65 ans puisque bénéficiant du Medicare, 16% ont eu une radiothérapie postopératoire retardée et 3% un traitement interrompu avant son terme. Ces situations ont été essentiellement retrouvées dans les zones déshéritées des USA, là où la densité des centres de radiothérapie est particulièrement faible.
De façon globale, un délai entre la chirurgie et la radiothérapie de plus de 12 semaines (ou de plus de 8 semaines après une éventuelle chimiothérapie postopératoire) s'accompagne d'une augmentation nette non seulement du taux de récidive tumorale dans le sein opéré mais aussi de métastases viscérales à distance pour ce qui est des tumeurs de stade I. Le risque de récidive locale isolée augmente dès que le délai postopératoire dépasse 8 semaines.

Ces résultats confirment ceux d'autres travaux déjà publiés même s'ils tirent leur originalité des caractéristiques d'âge de la population étudiée; en effet, les cancers du sein survenant chez des patientes âgées sont réputés moins évolutifs que ceux présentés par des femmes plus jeunes. ceci revient à dire que si un délai trop important entre la chirurgie et la radiothérapie influence défavorablement le contrôle local de la maladie voire son évolution métastatique chez les patientes de plus de 65 ans, cet impact négatif ne peut être qu'encore plus marqué chez les patientes plus jeunes.

Il est donc d'une importance majeure que l'organisation de l'offre de soins soit en accord avec ces impératifs chronologiques aussi bien en termes de disponibilité médicale et technique que de rapidité des procédures internes propres à chaque lieu de soins. La disponibilité des équipements de radiothérapie n'est pas aujourd'hui en France optimale en tout lieu, moins pour des raisons de nombre ou de qualité des plateaux techniques que de disponibilité des professionnels qu'il s'agisse des praticiens radiothérapeutes, des radiophysiciens ou des manipulateurs. Les dispositions prises récemment à la suite d'incidents multiples ayant concerné des centres de radiothérapie visent à augmenter les effectifs de ces professions et notamment des radiophysiciens; comme toutes les mesures démographiques, elles n'auront d'effet sur la fluidité des prises en charge que dans plusieurs années. Dans l'attente, l'organisation des services doit être optimisée pour supprimer tout délai inutile, préjudiciable au patient.

(*) Correlates and effect of suboptimal radiotherapy in women with ductal carcinoma in situ or early invasive breast cancer. H. T. Gold, H. T. Do, A. W. Dick; Cancer 113, 11 , 3108-3115, 2008.
(**) American Society of Therapeutic Radiology and Oncology.

Les médecins généralistes américains peuvent-ils accueillir tous les nouveaux assurés promis par B. Obama ?

Le docteur Pauline W. Chen, chirurgien et écrivain, a fait paraître dans les colonnes du New York Times du 11 décembre dernier un article consacré aux risques que porte en lui le projet de réforme du système de santé du président élu.
De fait, pendant sa campagne, Barack Obama a, à de multiples reprises, déclaré qu'il souhaitait que "tous" les américains bénéficient d'une assurance santé en sachant qu'aujourd'hui environ 45 millions d'entre eux en sont totalement dépourvus et que, parmi ceux qui en bénéficient, beaucoup n'ont qu'une couverture partielle et/ou plafonnée. Pauline Chen s'interroge dans son article intitulé "Where Have All the Doctors Gone?" sur la faisabilité pratique de cette stratégie au regard de l'évolution du nombre de praticiens de premier recours qui seront bien entendu les premiers concernés par les conséquences de cette réforme.
En effet, les résultats publiés de plusieurs études et enquêtes récentes, dont certaines ont été rapportées dans ce blog, sont source d'inquiétude car ils prévoient une réduction de l'ordre de 40 000 du nombre de praticiens généralistes d'ici 2025 et qu'aujourd'hui seuls 2% des étudiants en médecine déclarent vouloir se destiner à la médecine générale à tel point que, le mois dernier, l'American Medical Association a décidé d'apporter un soutien financier aux étudiants qui choisiraient la médecine générale. Par ailleurs, une enquête récente auprès des praticiens généralistes montrerait que près de la moitié des 12 000 médecins qui ont répondu, pour l'essentiel des généralistes, envisage de réduire ou de limiter leur activité dans un proche avenir voire de mettre fin à leur carrière.
Si l'on cumule les effets du vieillissement de la population au projet d'assurance santé universelle, on peut effectivement s'interroger sur les capacités du système américain de santé de premier recours à absorber cette forte augmentation de la demande. A titre d'exemple, le docteur Chen rappelle que quand le Massachussets a décidé par une loi de 2006 que tous ses résidents devraient désormais bénéficier d'une assurance santé, le nombre de nouveaux assurés a été de 440 000 sur une population totale d'environ 6 millions et demi...! C'est comme si notre système de soins national devait faire face brutalement à plusieurs millions d'assurés supplémentaires, ce qui à l'évidence entraînerait des difficultés majeures.

Les salaires des soignants britanniques en forte augmentation

La presse anglaise a révélé récemment que, pour la première fois, une infirmière avait franchit la barre symbolique de 100 000 livres de salaire annuel soit environ 127 000 euros. Ce niveau appréciable de revenu, tout au moins en comparaison avec les salaires des infirmières françaises, est le résultat de la stratégie développée par le NHS (*) pour réduire les délais d'attente qui sont une des plaies du système de santé britannique. Il semble qu'il ne s'agisse pas là d'un cas isolé, plusieurs dizaines d'infirmières ayant des niveaux de revenu du même ordre; il faut préciser cependant qu'il s'agit de "consultant nurses", c'est à dire d'infirmières expérimentées, au nombre d'environ 800 au Royaume-Uni, qui assurent des consultations notamment pour des patients porteurs d'affections chroniques comme le diabète et qui sont en mesure de pratiquer des actes comme par exemple l'exérèse chirurgicale de petites lésions cutanées ou une endoscopie digestive, ce qui en France correspond toujours à un acte médical.

Pour ce qui est des médecins, leurs salaires ont nettement augmenté au cours des dernières années, beaucoup d'entre eux dépassant 200 000 livres (253 779 euros) de revenu annuel, certains atteignant 300 000 euros; là encore, ces niveaux salariaux sont le fait de primes ou de bonus additionnels versés à ceux qui contribuent à la réduction des délais d'attente. Ces salaires additionnels sont négociés de gré à gré dans le cadre de contrats entre chacun des "trusts" qui gèrent les hôpitaux britanniques et les praticiens ou les infirmières sans qu'il soit toujours possible de savoir précisément à combien d'heures supplémentaires de travail correspondent ces indemnités qui peuvent parfois être équivalents au salaire de base.

Ces niveaux de rémunération soulèvent bien entendu de multiples protestations qui se sont encore amplifiées par ces temps de difficultés économiques et ce d'autant plus que ces "largesses" financières ne semblent pas s'accompagner d'une amélioration perceptible de la qualité des soins. Les délais d'attente constatés encore aujourd'hui au Royaume-Uni sont le résultat de coupes sombres dans les budgets sanitaires au cours des années 80-90 et d'une réorganisation profonde du système de santé, essentiellement public et financé par l'impôt ; les soignants, et parfois les équipements, sont devenus ainsi une denrée rare, expliquant le recours à ces incitations financières puissantes pour tenter de réduire les difficultés d'accès aux soins que rencontrent les patients d'outre-manche.

En France, la contraction démographique des soignants et leur mauvaise répartition géographique risquent de contraindre les pouvoirs publics à prendre dans l'avenir des mesures incitatives comparables même s'il est probable qu'elles n'atteindront pas les mêmes niveaux ... quoique !

(*) NHS : National Health Service.

Gynécologie médicale : savoir raison garder.

En ces temps de disette démographique médicale annoncée, le syndicat des gynécologues médicaux relance une polémique sur les menaces qui pèsent à leurs yeux sur les effectifs de leur discipline. Pour étayer leur démarche, ils (où plutôt elles, dans la mesure où il s'agit pour l'essentiel de femmes) ont commandé à BVA un sondage dont il ressort globalement que les femmes françaises plébiscitent leur gynécologue et s'inquiètent donc de leur raréfaction prochaine.

Ce débat est emblématique des difficultés qu'il y a, en France peut-être plus qu'ailleurs, à s'affranchir de corporatismes divers. Quel est le problème ? La France est un des rares pays au monde et le seul en Europe à avoir distingué dans ses filières de formation médicale la gynécologie-obstétrique de la gynécologie dite médicale c'est à dire ne réalisant pas d'actes chirurgicaux ou obstétricaux. Enseignée sous la forme d'un Certificat d'Etudes Spéciales depuis les années 60, elle a disparu des filières lors de la réforme de l'internat en 1986. Sous la pression des gynécologues médicales, installées pour la quasi totalité d'entre elles en secteur libéral, la spécialité a réintégré en 2003 la liste des différentes spécialités d'internat avec un Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) à part entière d'une durée de 4 ans, à côté du DES de gynécologie obstétrique. Bien évidemment les internes en gynécologie médicale reçoivent un enseignement d'obstétrique, ceux inscrits en gynécologie obstétrique bénéficiant d'une formation en gynécologie médicale.

La Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale alerte donc l'opinion sur la diminution prévisible de ses effectifs et regrette qu'un nombre trop réduit de postes d'internes soient ouverts dans leur discipline.

Sans vouloir minimiser les services rendus à la population féminine (contraception, dépistage, ménopause, fertilité), on peut toutefois s'interroger sur le caractère prioritaire de cette spécialité dans la gestion d'effectifs médicaux globaux en forte réduction dans les 20 ans à venir; c'est ainsi que d'autres spécialités "plus lourdes" comme la chirurgie viscérale, l'obstétrique voire l'orthopédie, pour ne parler que de la chirurgie, risquent d'être confrontées à des difficultés démographiques aiguës aggravées par une répartition territoriale inadaptée. Faut-il dans ce contexte augmenter le nombre de postes en gynécologie médicale au détriment mécanique d'autres spécialités qui, de par leurs fortes contraintes, attirent moins une population d'internes, fémininisée à plus de 60% ? On peut remarquer en outre qu'une grande partie des services rendus par les gynécologues médicales peuvent être réalisés par des praticiens généralistes ...qui sont de plus en plus souvent des femmes, et que, par ailleurs, les campagnes de dépistage notamment des cancers du sein réduisent la nécessité d'une consultation spécialisée systématique.

Au total, soyons raisonnables et essayons ensemble de ne pas rendre encore plus complexe la difficile adaptation de notre système de soins à la contrainte d'une double raréfaction, celle des professionnels de santé et celles des ressources collectives.

La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?

Il est habituel d'opposer quantité et qualité, mais il semble qu'en matière de soins ces deux grandeurs aillent de pair. Dans le numéro 135 de son périodique Question d'Economie de la Santé, l'IRDES (*) publie une étude consacrée à l'influence du volume d'activité sur la qualité des soins. Cette revue de la littérature publiée sur le sujet au cours des 10 dernières années a été commandée à l'IRDES par l'HAS (**) en 2007 dans le but de fournir des données de référence à l'orée d'une nouvelle phase de réorganisation de l'offre de soins hospitaliers.

Il ressort des 175 études consacrées à ce sujet que, globalement, plus le volume d'activité est important meilleure est la qualité des soins. Les auteurs avouent cependant que l'analyse est difficile compte tenu de la très grande hétérogénéité des méthodes d'étude et des indicateurs choisis pour apprécier la performance soignante finale. Toutefois, malgré ces réserves, il semble bien que, tout au moins pour les actes complexes pour l'essentiel chirurgicaux, une concentration des patients relevant de ces procédures thérapeutiques s'accompagne d'une nette amélioration de la qualité de prise en charge.

Pour ce qui est de la cancérologie, la très grande majorité des études publiées (90%) confirme un lien positif entre volume d'activité et qualité, sauf semble-t-il pour les interventions concernant les cancers colo-rectaux.

Deux phénomènes peuvent expliquer cette tendance lourde : soit la quantité induit la qualité par un effet d'apprentissage favorisé par la répétition fréquente des mêmes procédures, soit la qualité reconnue d'une équipe entraîne un adressage préférentiel qui augmente son niveau d'activité. L'hypothèse d'un mélange des deux est tout à fait plausible, ce qui est probablement le cas pour ce qui est de la chirurgie cancérologique où l'acte technique proprement dit est en fait inséré dans une prise en charge pluridisciplinaire globale qui fait la renommée des établissements spécialisés. Quoiqu'il en soit, l'INCa (***) a publié en juin 2008 des seuils d'activité minimaux pour qu'un établissement hospitalier puisse bénéficier d'une autorisation de traitement des cancers dans chacune des disciplines majeures, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

Même si les procédures comportant des seuils génèrent inévitablement des effets pervers, il s'agit-là de la première initiative visant à réorganiser profondément l'offre de soins avec le souci évident d'améliorer la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, l'optimisation nécessaire du maillage hospitalier et les inquiétudes que l'on peut former pour la démographie médicale dans un proche avenir, constituent des facteurs puissants pour que de telles dispositions soient étendues à d'autres pathologies. Le suivi de la mise en oeuvre des seuils d'activité en cancérologie et de leurs conséquences sanitaires devrait être riche d'enseignements pour le débat national que constitue aujourd'hui le futur de notre système de soins.

(*) IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé.
(**) HAS : Haute Autorité de Santé
(***) INCa : Institut National du Cancer

La démographie des médecins généralistes : il y a pire ailleurs !

Si le dernier choix des étudiants en médecine français reçus à l'examen classant national (ancien internat) a montré un rebond en faveur de la médecine générale, la diminution prévisible du nombre de praticiens généralistes est toutefois loin d'être enrayée. La situation paraît encore pire dans d'autres pays comme par exemple aux USA où la raréfaction des omnipraticiens est patente depuis de nombreuses années.
Ainsi, un article récent publié dans le JAMA (*) rapporte qu'environ un quart des étudiants en médecine américains a choisi en 2007 la médecine interne et que seulement 2% envisagent de l'exercer comme médecin généraliste. Les étudiants interrogés dans cette étude (1177) verbalisent clairement le fait qu'ils ne souhaitent pas s'occuper de personnes âgées présentant des pathologies multiples et complexes même s'ils savent pertinemment que dans l'avenir ce genre de compétences médicales sera hautement nécessaire compte tenu du vieillissement de la population. Ces mêmes étudiants invoquent également la lourdeur du travail administratif, la nécessité d'avoir une grande variété de connaissances et bien sûr la moindre rémunération comparée à celle des spécialistes.
Les auteurs de l'article suggèrent qu'une meilleure formation à la relation médecin malade dans le cadre du développement de techniques comme celles visant à favoriser "l'intelligence émotionnelle" serait de nature à mieux préparer les étudiants à un exercice moins technique et plus relationnel comme le réalise celui de la médecine générale.
Quoiqu'il en soit de multiples études ont montré que la qualité globale des soins diminuait avec la baisse du nombre de praticiens généralistes, certains ajoutant même que cette diminution était d'autant plus forte que le nombre de médecins spécialistes augmentait (Voir dans ce blog Les surprises (!) du Medicare). Il s'agit donc là d'un vrai problème de santé publique qui, sous des formes parfois différentes, n'en concerne pas moins l'ensemble des pays développés.

(*) JAMA : Journal of American Medical Association
Factors Associated With Medical Students' Career Choices Regarding Internal Medicine
Karen E. Hauer & colleagues. JAMA. 2008;300(10):1154-1164

Imagerie médicale : comparaisons européennes peu flatteuses pour la France

Parmi les multiples indicateurs établis par les services de la communauté européenne, certains concernent l'état de santé de la population explorée à travers plusieurs paramètres dont la liste a été établie dans le cadre de l'actuel programme communautaire de santé publique. Au titre de l'activité hospitalière, figure le nombre de scanners et d'IRM par million d'habitants. La lecture des tableaux comparatifs, actualisés en 2008 pour les données de 2006, montre que la France est placée en queue de peloton aussi bien pour les scanners que les IRM, avec respectivement des taux de 10 et de 5,3. Elle n'est suivie que par la Hongie, la Pologne ... et le Royaume-Uni pour ce qui concerne les scanners, la Tchéquie, la Hongrie, la Pologne et la Slovaquie pour ce qui est des IRM. Pour mémoire, il existe, toujours pour 1 million d'habitants, près de 40 scanners en Belgique, 30 en Autriche, 26 au Portugal...et 34 aux USA. Pour les IRM, il y a presque deux fois plus d'appareils installés en Espagne qu'en France, trois fois plus en Autriche ou en Suisse, 5 fois plus aux USA.
Comment expliquer que nous nous retrouvions dans cette situation médiocre alors que la France est historiquement un des berceaux majeurs du développement de la radiologie et de son industrie bien que cette dernière ait disparue de l'héxagone depuis bien des années?

Traditionnellement, la France a toujours été particulièrement rétive à la diffusion rapide des nouvelles technologies même quand elles avaient fait l'objet de multiples évaluations préalables à l'étranger. Ce fut le cas dans les années 70 pour les scanners et dans les années 90 pour les IRM. Si ces délais initiaux peuvent être justifiés par une certaine prudence vis à vis de l'innovation, leur durée excessive conduit à la situation actuelle que n'ont que partiellement corrigé les plans d'investissement successifs, Hôpital 2007 et 2012. En fait, le paradigme prévalent était, et reste encore en grande partie, que l'augmentation du nombre d'appareils entraîne mécaniquement une augmentation du nombre d'actes et de ce fait une dérive des coûts pour l'assurance maladie au moins dans le secteur privé commercial. Par ailleurs, au titre des conséquences de l'inquiètude précédente, il est couramment invoqué pour contribuer à expliquer la situation actuelle de l'imagerie médicale en France la responsabilité de procédures administratives tatillonnes nécessaires à la délivrance des autorisations d'installation, ce qui est peu contestable même depuis qu'elles sont devenues de gestion régionale sous l'autorité des ARH (*).
Certes, ces éléments expliquent en partie le retard conséquent qu'a pris la France en matière d'équipements modernes d'imagerie médicale, retard qui comporte de multiples conséquences pour la qualité de prise en charge des patients y compris en termes d'égalité du fait de différences inter-régionales considérables. Ainsi, les délais d'attente pour bénéficier d'un examen par IRM varient, si l'on en croit la publication récente de l'association Image Santé Avenir, regroupant les constructeurs, entre 22 jours en Ile de France ou en Midi-Pyrénées et 71 jours en Lorraine ou 74 jours en Corse.
Pour rester sur ce dernier élément, on peut remarquer que ces délais sont inversement proportionnels à la densité médicale et notamment celle des spécialistes libéraux, cette dernière suivant d'ailleurs fidèlement le nombre d'appareils installés. Ainsi, les délais d'accès à l'IRM les plus courts sont constatés en Ile de France et dans le sud du pays.
En conséquence, on peut raisonnablement avancer que le fait que la France soit un des pays européens présentant le secteur privé commercial le plus développé, notamment en imagerie médicale (75% des praticiens), a participé à la constitution d'un retard d'équipement conséquent par rapport à nos voisins y compris ceux réputés pendant longtemps mal dotés comme l'Espagne.
En effet, il est très probable que cette structure particulière de l'offre de soins ait joué contre le desserrement des indices de population qui au sein de la célèbre carte sanitaire, aujourd'hui en grande partie abolie, ont encadré administrativement pendant de nombreuses années le nombre d'installations possibles dans un bassin de population donné, par peur d'un dérapage des coûts du fait du paiement à l'acte. Mais on peut également faire l'hypothèse que la même structure de rémunération ait plus ou moins délibérément agit dans le même sens, en conservant dans les mains d'un nombre relativement faible de praticiens les moyens d'imagerie.
Quoiqu'il en soit, certains faits sont avérés : d'une part les radiologues sont parmi les médecins spécialistes libéraux ceux qui bénéficient en France des plus hauts revenus et, d'autre part, les difficultés démographiques médicales qui nous attendent, notamment à partir de 2015 vont limiter encore le nombre de radiologues et donc, par construction, d'appareillages.
Ceci revient à dire que la pénurie relative en offre d'imagerie médicale va perdurer en France pendant encore longtemps et que par ailleurs la place originale par rapport aux autres pays européens du secteur privé dans cette offre ne semble pas l'avoir empêché qu'elle soit aujourd'hui insuffisante et mal répartie sur le territoire.

(*) ARH : agence régionale de l'hospitalisation devant devenir prochainement une agence régionale de santé (ARS) en englobant le volet médico-social.

Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?

Au printemps dernier, une équipe suédoise de l'université de Kristianstad a présenté à Berlin lors de la 6° conférence européenne sur le cancer du sein, les résultats d'une étude de terrain comparant le suivi de patientes traitées pour cancer du sein soit par un médecin soit par une infirmière spécialisée.

L'objectif central de l'étude était d'évaluer le gain financier obtenu par une surveillance confiée à une infirmière dont le coût est évalué à 495 euros par patiente et par an contre 630 quand le suivi est effectué par un médecin.

Un groupe de 264 femmes traitées par association radiochirurgicale pour un cancer du sein de stade I ou II a été réparti en deux cohortes l'une suivie par un médecin (4 consultations par an pendant deux ans, puis deux consultations jusqu'à 5 ans, puis une par an) ou par une infirmière (une consultation à 3 mois avec information sur l'autodiagnostic d'une récidive locale ou régionale éventuelle et sur la possibilité d'appel en cas de question ou de fait nouveau). Toutes les femmes ont fait l'objet d'une mammographie annuelle et rejoignaient le programme de dépistage après la troisième année.

Au-delà de l'économie financière, cette étude montre comme on pouvait s'y attendre qu'il n'y a aucune différence dans le taux de récidive ou de mortalité par cancer. En outre, l'évaluation de l'anxiété, l'incidence des syndromes dépressifs et le niveau de satisfaction des patientes sont équivalents dans les deux groupes.

Cette étude confirme ce que bon nombre des cliniciens de la cancérologie pressentent depuis longtemps : une grande partie du suivi des patients traités pour cancer et notamment des patientes traitées pour cancers du sein peut être confiée sans aucun préjudice à une infirmière formée à cet effet. Cette procédure qui existe dans d'autres pathologies (diabète par exemple) mérite très certainement d'être rapidement étendue à d'autres maladies demandant un suivi prolongé.

Il faut toutefois remarquer que les pays anglo-saxons et scandinaves ont une expérience déjà ancienne de délégation de compétences et que les patients sont habitués de longue date à avoir une infirmière comme interlocuteur premier, voire unique . Dans nos contrèes plus latines, il semble persister une "alliance objective" entre le désir de bon nombre de patientes d'avoir comme consultant un médecin, si possible "cancérologue", et la réticence de certains praticiens à abandonner une partie de leurs prérogatives voire de leur image !

Les démarches expérimentales de délégation des compétences rencontrent en France des réticences multiples et parfois contradictoires, alors qu'à l'évidence elles constituent un des moyens d'améliorer la qualité et de fluidifier la prise en charge de certains patients, de faire évaluer le cadre des missions des métiers paramédicaux, de concentrer l'action des médecins sur les segments où leurs compétences sont utilisées au mieux et, enfin, de dégager peut-être une économie de ressources.

L'atlas de la démographie médicale en France (2° édition)

Pour la deuxième année consécutive, le Conseil National de l'Ordre des Médecins fait paraître son Atlas de la Démographie Médicale en France qui fournit un certain nombre d'informations intéressantes sur l'évolution de la profession médicale dans l'avenir.

Ainsi, on apprend que parmi les nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2007, 66% ont choisi d'exercer leur métier en tant que médecin salarié, cette tendance concernant l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.

Il se confirme que les femmes forment la majorité (54%) de ces nouveaux inscrits qui par ailleurs, dans un cas sur cinq, choisissent de commencer leur carrière comme remplaçant (médecine générale, radiologie, anesthésie). Dans le même temps, le nombre de départs à la retraite a augmenté de 20% entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2008, 75% de ces départs concernant des hommes dont la moitié est âgée de 65 à 69 ans. Au total, la pyramide démographique de la médecine française repose sur sa pointe, avec une large base essentiellement masculine et un sommet étroit majoritairement féminin.

Quand à l'hétérogénéité de la répartition des médecins sur le territoire national, elle est bien évidemment confirmée avec des écarts croissants de densité médicale allant de 246 pour 100 000 habitants en Picardie à 385 en région PACA. Cette situation anormale ne semble pas près de se corriger, si l'on en veut pour preuve que le nombre le plus important de nouveaux inscrits se retrouve en Ile de France, en PACA et en Rhone-Alpes avec toutefois une augmentation sensible dans le Nod-Pas de Calais !

L'Ordre constate par ailleurs que parmi les quatre spécialités enregistrant les plus forts effectifs de nouveaux inscrits en 2007, 40% des anesthésistes proviennent de l’Union européenne et plus particulièrement de la Roumanie (un sur deux), un cinquième des pédiatres sont de nationalité européenne (dont 50% de roumains) et qu'enfin, en ce qui concerne la chirurgie générale, 17% des nouveaux inscrits sont de nationalité européenne avec là encore une large prédominance de chirurgiens roumains (89%) !

Au total, les données issus de la livraison 2008 de l'Atlas confirment les inquiétudes que l'on peut avoir depuis plusieurs années pour une profession vieillissante, mal répartie sur le territoire, contrainte de faire appel de plus en plus souvent à des professionnels étrangers et qui doit par ailleurs prendre en compte les évolutions des modes d'exercice professionnel qu'entraînent inévitablement la féminisation et le choix majoritaire d'un travail salarié.

En fait, rien n'est bien nouveau, tous les éléments contenus dans cette publication, comme d'ailleurs dans les rapports successifs de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), sont le résultat logique d'éléments structurels connus depuis plusieurs années voire décennies :

• myopie malthusienne de la profession, initialement encouragée par les pouvoirs publics, traduite par une sélection initiale quantitative léonine fondée sur une docimologie inepte alors que tous les indicateurs démographiques laissaient prévoir un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de malades,
• refus obstiné de toute amodiation du sacro-saint principe de la liberté d'installation rendant perverse une augmentation substantielle du nombre de jeunes médecins formés,
• adaptation cahotique aux évolutions des modes de vie des français, des pathologies qu'ils présentent et des procédures nécessaires à leur prise en charge
• dégradation des conditions de vie et de rémunération des praticiens généralistes, dont le revenu moyen est aujourd'hui le tiers de celui de certains spécialistes, alors que l'on sait que ce sont eux qui ont entre leurs mains la qualité de l'orientation initiale et la garantie de l'égalité d'accès aux soins.
  

Il semble aujourd'hui avéré que l'analyse et la réflexion doivent rapidement céder la place à l'action si l'on ne veut pas assister à la dégradation rapide de la qualité de la médecine proposée à nos concitoyens qui continuent encore et à juste titre à lui faire confiance.

Ordre National des Médecins - Démographie