Une amende astronomique pour Pfizer

Le laboratoire pharmaceutique américain Pfizer va payer l'amende la plus élevée jamais prononcée dans l'histoire criminelle américaine soit la bagatelle de 2,3 milliards de dollars pour de multiples irrégularités commises lors des phases de précommercialisation de plusieurs médicaments.
Cette somme a été fixée après un compromis négocié entre le laboratoire et le ministère de la justice dont les principaux responsables ont tenu une conférence de presse spéciale le mercredi 2 septembre avec l'évidente volonté de donner de la publicité à cette décision tout en indiquant que d'autres affaires similaires étaient à venir.
La secrétaire d'état à la santé, Kathleen Sebelius, a clairement précisé qu'il s'agissait là d'une simple étape dans la démarche gouvernementale de poursuivre et de punir toux ceux qui ont trompé ou ont tenté de tromper le gouvernement fédéral à travers ses agences dont la FDA et surtout les consommateurs de produits de santé eux-mêmes.
Cette condamnation est la quatrième concernant Pfizer depuis 2002 pour chaque fois des démarches commerciales illégales, l'accumulation des poursuites ayant manifestement contribué à alourdir la dernière amende. Les malversations concernent des anti-inflammatoires comme le Bextra retiré du marché depuis 20o5, mais aussi un antipsychotique le Geodon, un antibiotique le Zyvox ou un antalgique comme le Lyrica. L'essentyiel porte sur des incitations à prescrire en dehors des conditions d'agrément du médicament. Pfizer avait déjà été condamné en 2004 à payer 430 millions de dollars d'amende pour avoir donné des informations mensongères concernant le Neurontin, médicament anti-épileptique et s'était à l'époque engagé à renoncer à toute démarche illégale de marketing ou de lobbying....On peut toutefois noter que même si le montant de l'amende paraît énorme il ne correspond en fait qu'à trois semaines de ventes pour Pfizer.
Les six "whistle-blowers", c'est à dire ceux parmi les salariés de Pfizer qui ont dénoncé aux autorités fédérales les agissements frauduleux de leur employeur vont toucher au moins 102 millions de dollars à eux tous. Cette possibilité légale de dénonciation "payante" date de la guerre de sécession mais permet toujours d'instruire des cas de fraudes sanitaires qui coûtent des millions de dollars aux systèmes d'assurance comme Medicare ou Medicaid.
Enfin, les attendus du jugement font très clairement apparaître que le laboratoire Pfizer a influencé le jugement de certains praticiens experts y compris au moyen d'avantages en nature et/ou en espèces.
Ce nouvel épisode judiciaire vient après celui ayant concerné le laboratoire Lilly en janvier dernier, condamné à une amende de 1,4 milliard de dollars en raison d'illégalités dans le marketing d'un antipsychotique le Zyprexa. Peut-être qu'il survient à point nommé pour aider l'administration Obama à atteindre son but dans le douloureux chemin engagé vers une réforme du système de santé américain.

L'opposition au projet de réforme du système de santé US est plus virulente que jamais !

L'outrance a cela d'utile, c'est qu'il en reste toujours quelque chose. c'est probablement ce que pensent les opposants au projet de réforme du système de santé américain proposé par B. Obama. En effet, lors de multiples réunions publiques comme au décours d'émissions de radio ou de télévision, par exemple sur la chaîne Fox News, le président est comparé à rien moins qu'Adolf Hitler tant le projet de réforme apparaît aux yeux de certains comme une dérive dictatoriale étatique...
De fait, les opposants à la réforme, républicains conservateurs pour la plupart mais pas uniquement, ont des arguments souvent outranciers voire caricaturaux. C'est ainsi que la réforme en projet est accusée d'entraîner un rationnement des soins, de se financer en réduisant les bénéfices du système fédéral Medicare (assurance pour les plus de 65 ans et les handicapés entre autres), de menacer les PME en les obligeant à participer à l'assurance santé de leurs salariés, de contraindre les américains à changer de médecin ou d'assurance volontaire, etc.
Plus fort encore, certains n'hésitent pas à affirmer que la réforme réduira l'accès aux soins des seniors et encouragera voire obligera à l'euthanasie des personnes âgées ! Que dire des propos de l'ancienne candidate républicaine à la vice-présidence, qui en plus de la référence hitlérienne assure que la réforme Obama aurait conduit à euthanasier son dernier enfant handicapé ...
Face à ce déferlement d'accusations le plus souvent infondées, la Maison Blanche est toutefois contrainte d'adopter une stratégie défensive comme le montre le contenu du site récemment ouvert qui a pour but de réfuter un à un ces arguments y compris les plus fantaisistes. Le risque est toutefois grand que cette stratégie conduise à un compromis qui ne serait probablement pas à la hauteur de l'enjeu ni d'ailleurs à celle des promesses de campagne...

La médecine nucléaire nord-américaine en panne ?

L'Amérique du nord risque d'être à court de technétium, isotope radioactif largement utilisé dans de nombreuses procédures médicales notamment diagnostiques.
En effet, le réacteur nucléaire canadien qui produit l'essentiel de cet isotope est fermé depuis le mois de mai dernier pour des problèmes de sécurité et ne sera remis en fonction qu'au mieux à la fin de l'année, certains experts considérant que le réacteur ne sera en fait jamais remis en marche. Il faut dire que cette installation est vieille de plus de 50 ans, que diverses commissions ont demandé sa fermeture depuis 1996, mais que malgré cela il n'y a pas d'autre lieu de production de technétium en Amérique du nord. En particulier le Oak Ridge National Laboratory (Tennessee) qui produit ne nombreux isotopes à usage médical ne fabrique pas de technétium.
Le réacteur hollandais (vieux lui de 47 ans) appelé à l'aide est lui aussi fermé pour un mois, et, de toute façon sera arrêté pour une période prolongé à compter de 2010. Les réacteurs français, belges, sud-africains ou argentins peuvent apporter une aide ponctuelle mais qui ne peut être que limitée compte tenu de leurs propres besoins et de la demi-vie très courte (6 heures) de l'isotope.
Le technétium 99m (^99mTc) est un émetteur de des rayons gamma (photons), très utilisé en médecine nucléaire pour réaliser de nombreux tests diagnostiques (scintigraphies) : évaluation de la compétence du myocarde en cas d'insuffisance coronarienne, recherche de localisations métastatiques notamment osseuses lors du bilan d'un patient présentant un cancer, localisation du ganglion assurant le drainage préférentiel d'un cancer et guidant ainsi la chirurgie (ganglion dit "sentinelle"), etc. A titre d'illustration on estime à 40 000 par jour le nombre d'examens utilisant du technétium pour les seuls USA.
Cette situation inquiète les autorités fédérales qui ont décidé de débloquer les crédits nécessaires à la création d'une nouvelle source de production de technétium dans les années à venir tout en soutenant la recherche pour mettre au point de nouvelles techniques de production.
Globalement il existe un problème chronique de sous financement de cette filière industrielle qui oblige à des investissements élevés dans un contexte de mesures de sécurité draconiennes pour des marges financières qui restent très éloignées de celles dégagées par un médicament à succès.
Par contre les bénéfices retirés par les patients sont importants dans la mesure où les techniques pouvant être utilisées à la place des explorations isotopiques sont le plus souvent agressives, moins performantes et régulièrement plus onéreuses. Il s'agit là d'un exemple classique de conflit entre les intérêts industriels privés et ceux de l'ensemble de la population, l'arbitrage ne pouvant venir que d'une initiative de la puissance publique.

Le salariat médical : une source d'économies ?

Dans le cadre du vaste débat suscité par le projet de réforme du système de santé voulu par B. Obama, le mode de rémunération des médecins constitue logiquement un sujet de controverse. Récemment, le président américain a visité un hôpital de Cleveland (Ohio) faisant partie du groupe Bassett Healthcare qui n'emploie que des praticiens salariés. Il se trouve que les hôpitaux de ce groupe se situent dans les 10% premiers établissements hospitaliers américains pour ce qui de la qualité des soins délivrés alors qu'ils sont moins chers que la plupart des autres hôpitaux.
Ces données alimentent les critiques classiques sur les effets pervers du paiement à l'acte, accusé d'être à l'origine d'une inflation des prescriptions et des actes.
Les responsables de Bassett affirment que les salaires proposés à leurs praticiens se comparent favorablement avec les revenus réels des praticiens rémunérés à l'acte et que le salariat médical favorise le travail en équipe pluridisciplinaire, ce dernier point étant peu contestable.
Bien évidemment, une telle évolution heurte de plein fouet l'essentiel de la profession médicale e notamment son organisation la plus représentative, l'AMA (American Medical Association) , parangon du conservatisme et du libéralisme sans limites basé sur l'entreprise individuelle.
Toutefois, l'exercice médical isolé ou en association de deux praticiens diminue nettement aux USA, moins de 10% des quadragénaires exerçant de la sorte contre 38% des plus de 60 ans.
La question est de savoir comment les dispositions législatives en préparation au Congrès vont accompagner cette évolution spontanée en favorisant le salariat médical au sein d'institutions qui s'apparentent souvent à des établissements privés à but non lucratif. En toute hypothèse, le paiement à l'acte apparaît clairement dans l'esprit des congressmen, en particulier démocrates, comme un facteur inflationniste de la prescription et donc de la consommation de ressources médicales. Il est intéressant de noter que cette notion, bien classique par ailleurs, émerge officiellement dans un pays qui reste fondamentalement "libéral", alors que d'autres, "colbertistes" traditionnels, continuent à considérer que ce système de rémunération des praticiens est toujours adapté à la médecine moderne au point même d'en transporter le principe au sein de l'hôpital public. On dit souvent que l'expérience des autres est intransmissible; espérons que ce dicton n'est que partiellement exact !

La reconstruction du CHU de Montréal

Nos cousins de la "Belle Province" ont le projet bien avancé de reconstruire le CHUM autrement dit le Centre Hospitalier de l'Université de Montreal dans le cadre de ce qu'il était convenu d'appeler en France un partenariat public-privé et depuis quelques mois un contrat de partenariat.
Ce type particulier de contrat administratif consiste pour la puissance publique désireuse de disposer d'un équipement dont elle a la nécessité mais pas forcément les moyens, d'en confier le financement, la réalisation et la gestion (essentiellement logistique) à un ou plusieurs partenaires privés réunis dans un consortium. L'avantage évident de ce montage est l'anticipation qu'elle permet, l'inconvénient habituellement souligné étant que la puissance publique est redevable d'un "loyer" pour une durée souvent importante (35 ans habituellement) conduisant à un prix d'acquisition final parfois très élevé bien que réparti sur une longue période.
Ce mécanisme de financement a été très utilisé au Royaume-Uni au cours des deux dernières décennies y compris dans le domaine de la santé où bon nombre d'hôpitaux britanniques ont été financés selon cette procédure. Nos amis québécois se sont donc rendus en 2008 à Londres pour juger sur pièces des résultats de ces montages. La presse de Montréal s'était fait l'écho des inquiétudes exprimées par la délégation canadienne au retour de leur déplacement tant en ce qui concerne la qualité des bâtiments que leur coût final. Depuis, les fluctuations politiques québécoises ont remis le PPP en selle jusqu'à ce que la crise financière actuelle fragilise au début 2009 certains des membres du consortium qui supporte la charge financière initiale de l'investissement. Par ailleurs, l'estimation du coût final à la charge du contribuable a relancé la controverse en faveur d'un financement direct par l'Etat du Québec sous couvert d'emprunt, aujourd'hui devenu peu onéreux ...
Cette histoire à épisodes multiples illustre la fragilité et la complexité de ces montages en PPP notamment dans le domaine hospitalier où la nécessité de figer le projet initial, sous peine de lourdes pénalités en cas de modifications ultérieures, se marie mal avec les inévitables fluctuations des techniques et des procédures médicales tout au long de projets qui se déroulent habituellement sur une dizaine d'années dans le meilleur des cas. Au delà de cet aspect technique, il reste la question éthique de savoir s'il est acceptable que des investissements décidés sans en avoir les moyens soient soldés par les générations à venir qui, par construction, n'ont eu et ne peuvent avoir aucune influence sur la dette qu'ils sont tenus d'honorer.

Certains patients américains porteurs de cancers ne peuvent accéder aux soins

Les difficultés financières actuelles conduisent des millions d'américains qu'ils soient assurés ou non à renoncer aux soins. Parmi eux, les patients traités pour cancer n'échappent pas à ces contraintes, une étude récemment publiée par une équipe du NCI estimant leur nombre à 2 millions sur 12 millions d'anciens patients vivants, soit environ 17%.

Sans surprise, ce sont les moins favorisés (noirs et hispaniques) qui renoncent à tout ou partie des soins bien que beaucoup d'entre eux soient titulaires d'une assurance santé. Les raisons de cette situation sont multiples : contrat d'assurance ne couvrant pas certains soins, reste à charge trop important, absence au travail réduisant le salaire, frais de déplacement, etc. Il peut même arriver, semble-t-il, que des patients refusent pour des raisons financières de recevoir un traitement pour une pathologie aussi hautement curable qu'une maladie d'Hodgkin ou un petit cancer du col utérin.
Le projet de réforme du système de santé américain engagé par Barack Obama ne lève pas toutes les inquiétudes dans la mesure où il s'adresse préférentiellement aux citoyens américains dépourvus de toute assurance santé. Le risque est que ceux qui en possède une mais insuffisante pour couvrir des soins complexes et onéreux ne puissent toujours pas y accéder s'ils ne bénéficient d'aucune aide.
Cette situation désolante est à comparer au système des affections de longue durée tel qu'il existe dans notre pays où tout patient présentant un cancer bénéficie d'une prise en charge financière complète pour l'ensemble des soins.

Cancer Survivors Say Costs Keep Them From Care. NCI Cancer Bulletin February 10, 2009, Volume 6 / Number 3.

Les fabriquants de matériels médicaux décrètent le couvre-feu !

En prévision du prochain congrès de la société américaine d'orthopédie qui doit se tenir fin février à Las Vegas, la compagnie Smith & Nephew a demandé à ses commerciaux de ne rencontrer aucun médecin congressiste en dehors des heures "de travail" et notamment d'éviter tout contact après 5 heures ! Ces instructions quelque peu surprenantes sont en fait une des conséquences pratiques des multiples procédures judiciaires et administratives en cours aux USA explorant les liens parfois trop étroits qui existent entre les fabriquants de matériels médicaux et ceux qui les utilisent dans leur pratique médicale quotidienne.

L'instruction législative visant à améliorer la transparence des relations entre industriels et praticiens, connue sous le nom de "Physician Payments Sunshine Act", est fortement réactivée par les parlementaires, pendant que le Département de la Justice a mis sous surveillance les plus gros fabriquants américains de prothèses orthopédiques, après avoir fait de même pour d'autres comme, par exemple, ceux qui fabriquent des "pace-makers"(*) ou des "stents" (**) coronariens.

De façon plus générale, il semble qu'un tournant soit survenu au cours des derniers mois, la plupart des industriels de santé, y compris les laboratoires pharmaceutiques, ayant déclaré être favorables à une meilleure transparence dans les relations qu'ils entretiennent avec les prescripteurs. De leur côté, les pouvoirs publics renforcent leur contrôle comme par exemple l'état du Massachusetts qui oblige les industriels à déclarer depuis l'été dernier toute rémunération à un médecin supérieure à 50 dollars.

Il est tout à fait probable que ces nouvelles pratiques vont largement diffuser hors des USA, la plupart de ces groupes industriels étant de structure multinationale. En France, il existe de multiples dispositions législatives et réglementaires encadrant les relations financières entre industriels et praticiens, sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'elles sont effectivement respectées par tous et qu'il existe des moyens de contrôle complètement opérationnels. Le fait que les industriels eux-mêmes se fixent des limites constituera sans nul doute un levier puissant d'amélioration de la transparence globale. Il faudra toutefois veiller à ce que le balancier n'aille pas trop loin dans l'autre sens au risque de geler les relations entre industriels, concepteurs et prescripteurs, ce qui au total serait préjudiciable au progrès médical.

(*) Un "pace-maker" est un stimulateur cardiaque implanté sous la peau du patient qui envoie au coeur par l'intermédiaire d'électrodes une impulsion électrique suffisante pour assurer sa contraction, ce qui permet d'assurer un rythme cardiaque régulier.
(**) Le "stent" ou endoprothèse est un dispositif métallique introduit dans une cavité anatomique pour la maintenir ouverte. Il est le plus souvent métallique et ressemble à un ressort capable de maintenir le calibre d'artères (angioplastie), notamment coronaires, mais aussi des canaux biliaires, de l'urètre, etc.

Un contre-temps pour le projet de réforme du système de santé US

Le sénateur démocrate Tom Daschle a démissionné de son poste de Secrétaire à la santé de l'administration Obama pour avoir "omis" de payer des taxes pendant plusieurs années. Si l'on en croit la presse américaine, le sénateur n'a pas honoré pendant 3 ans la fiscalité relative à l'utilisation d'une voiture et d'un chauffeur mis gracieusement à sa disposition par une société financière dont il était président du conseil de surveillance. Cette dette fiscale et ses majorations se monteraient à 140 000 dollars, auraient été connues de l'intéressé dès juin 2008, n'auraient pas été portés à la connaissance du président-élu et n'auraient été régularisées qu'après sa nomination comme Secrétaire à la Santé. Ces éléments, apparemment admis par Mr. Daschle, ont été considérés comme suffisants pour justifier sa démission. Par ailleurs, d'aucuns s'interrogent sur la compatibilité entre les 300 000 dollars perçus par Mr Daschle de la part de plusieurs sociétés ayant des activités sanitaires et la fonction de Secrétaire à la Santé.
La situation était devenue d'autant plus délicate que les taxes prélevées lors de l'utilisation d'un véhicule sont destinées à participer au financement du Medicare, système fédéral d'assurance maladie au bénéfice des plus de 65 ans. La question est maintenant de savoir si le président va pouvoir trouver un remplaçant aussi investi dans le projet de réforme du système de santé que Tom Daschle dont le candidat Obama voulait faire le "tsar" de la santé...

"U turn" pour le système de santé US ?

Dès le lendemain de la prise de fonction de Barack H. Obama, tous les lobbies concernés par l'évolution du système de santé américain y sont allés de leur déclaration favorable ou défavorable au projet de réforme tel qu'il a été esquissé durant la campagne. Parmi les acteurs influents, le Commonwealth Fund, puissante fondation privée oeuvrant pour l'amélioration de la santé aux USA, considère que le temps est effectivement venu pour une réorientation complète et rapide du système de santé US décrit comme fragmenté, dysfonctionnel et très coûteux, la sévérité de la crise économique actuelle ne faisant que renforcer cette nécessité, sentiment d'ailleurs partagé par une grande majorité d'américains.

Quatre axes prioritaires sont suggérés par le Commonwealth Fund:

• la création d'une couverture santé universelle permettant un accès correct aux soins, quelque soit l'âge et le statut socio-professionnel des patients.


• la réorganisation de l'offre de soins en réduisant sa fragmentation actuelle par la création de systèmes coopératifs coordonnés utilisant largement les moyens informatiques de gestion de l'information médicale.


• la réforme du système de paiement des soins en s'éloignant du système actuel de paiement à l'acte au profit d'une forfaitisation totale ou partielle par patient, permettant aux yeux des experts de cette fondation de faire des économies substantielles tout en rééquilibrant les sommes allouées entre la médecine spécialisée et celle consacrée au premier recours et à la prévention.


• le pilotage gouvernemental considéré comme indispensable au succès de la réforme dans la mesure où l'autorité fédérale est seule capable d'inciter les différents offreurs de soins à coopérer.

Les mêmes experts ajoutent que la couverture santé universelle ne doit pas attendre que l'offre de soins soit complètement réorganisée, mais qu'il est toutefois nécessaire que sa mise en place soit accompagnée d'une stratégie déterminée d'amélioration de la qualité et de l'efficience de l'ensemble du système. Au total, ces recommandations sont très éloignées de la philosophie économique libérale qui sous tendait jusqu'ici l'organisation sanitaire américaine. Si la réforme prend ce visage, le système de santé US va progressivement ressembler au nôtre sauf pour ce qui est du paiement à l'acte qui reste la règle chez nous tant pour ce qui est du secteur privé, où il est historique, que du secteur hospitalier public, depuis l'introduction de la tarification à l'activité. Le projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" qui va venir prochainement en discussion à l'Assemblée Nationale n'aborde pas ce sujet ..., qu'il faudra à l'évidence faire évoluer dans un avenir proche.

Le projet de réforme du système de santé US se heurte déjà au lobby des assurances privées

La préparation de la grande réforme du système de santé, promise par le président-élu Barak Obama, passe, entre autres, par la tenue de "house parties" au cours desquelles un groupe de citoyens se réunit chez l'un d'entre eux ( le plus souvent un supporter démocrate, bien sûr) pour échanger sur le sujet et faire remonter ensuite les idées qui ressortent du débat. Cette approche, qui n'est pas sans rappeler celle du "débat participatif" introduit dans notre pays lors de la dernière campagne présidentielle, parait tout à fait adaptée à ce type de sujet universel bien que parfois très technique.

Quoiqu'il en soit ces réunions, au nombre de plusieurs milliers au cours du seul mois de décembre, sont suivies de très près par l'ensemble des acteurs de la santé, y compris les assureurs et les industriels de la pharmacie, qui incitent leurs affiliés et/ou leurs employés à y participer. De ce fait, bon nombre de ces "living-room meetings" accueillent des participants inattendus et tournent parfois à des séances de lobbying industriel. En effet, les assureurs se mobilisent pour combattre une des dispositions centrales du plan de Barack Obama, à savoir la création d'un nouveau système public d'assurance maladie en partie financé par le redéploiement des sommes que perçoivent les assureurs privés lors de la prise en charge complète des patients affiliés au Medicare (au-delà de 65 ans pour l'essentiel). Ces versements d'agent public ont été considérées comme bien trop importantes par plusieurs études récentes. Les assureurs privés ont lancé une campagne agressive auprès de leurs adhérents stigmatisant le risque de diminution des prestations et/ou d'augmentation des frais non pris en charge si le plan de B. Obama est mis en place. Ils ajoutent que ce nouveau programme public aura pour résultat de mal rémunérer les médecins et les hôpitaux avec pour conséquence une surfacturation de compensation pour ceux qui ont une assurance privée.

En réponse, l'équipe de transition du président-élu a préparé un guide de réunion insistant notamment sur l'utilité de faire témoigner des patients ayant eu des difficultés de prise en charge illustrant ainsi la nécessité de la réforme et contrecarrant les arguments des industriels.

On voit que le débat va être rude, avec le risque que ce projet de réforme subisse le même sort que la tentative pilotée à la demande de son époux par Hilary Clinton au début des années 90. Toutefois, ce thème, largement abordé pendant la campagne, a été pour beaucoup dans le succès de B. Obama, la fragilisation financière des systèmes d'assurance personnelle et la ruine de bon nombre de systèmes de prévoyance gérés par les employeurs ayant fait le reste. Il est donc vraisembable qu'une réforme du système de santé verra le jour, le tout est de savoir sous quelle forme finale !

Les médecins généralistes américains peuvent-ils accueillir tous les nouveaux assurés promis par B. Obama ?

Le docteur Pauline W. Chen, chirurgien et écrivain, a fait paraître dans les colonnes du New York Times du 11 décembre dernier un article consacré aux risques que porte en lui le projet de réforme du système de santé du président élu.
De fait, pendant sa campagne, Barack Obama a, à de multiples reprises, déclaré qu'il souhaitait que "tous" les américains bénéficient d'une assurance santé en sachant qu'aujourd'hui environ 45 millions d'entre eux en sont totalement dépourvus et que, parmi ceux qui en bénéficient, beaucoup n'ont qu'une couverture partielle et/ou plafonnée. Pauline Chen s'interroge dans son article intitulé "Where Have All the Doctors Gone?" sur la faisabilité pratique de cette stratégie au regard de l'évolution du nombre de praticiens de premier recours qui seront bien entendu les premiers concernés par les conséquences de cette réforme.
En effet, les résultats publiés de plusieurs études et enquêtes récentes, dont certaines ont été rapportées dans ce blog, sont source d'inquiétude car ils prévoient une réduction de l'ordre de 40 000 du nombre de praticiens généralistes d'ici 2025 et qu'aujourd'hui seuls 2% des étudiants en médecine déclarent vouloir se destiner à la médecine générale à tel point que, le mois dernier, l'American Medical Association a décidé d'apporter un soutien financier aux étudiants qui choisiraient la médecine générale. Par ailleurs, une enquête récente auprès des praticiens généralistes montrerait que près de la moitié des 12 000 médecins qui ont répondu, pour l'essentiel des généralistes, envisage de réduire ou de limiter leur activité dans un proche avenir voire de mettre fin à leur carrière.
Si l'on cumule les effets du vieillissement de la population au projet d'assurance santé universelle, on peut effectivement s'interroger sur les capacités du système américain de santé de premier recours à absorber cette forte augmentation de la demande. A titre d'exemple, le docteur Chen rappelle que quand le Massachussets a décidé par une loi de 2006 que tous ses résidents devraient désormais bénéficier d'une assurance santé, le nombre de nouveaux assurés a été de 440 000 sur une population totale d'environ 6 millions et demi...! C'est comme si notre système de soins national devait faire face brutalement à plusieurs millions d'assurés supplémentaires, ce qui à l'évidence entraînerait des difficultés majeures.

La privatisation des hôpitaux publics allemands en question.

Dans la revue Hospital-E, organe officiel de l'association européenne des directeurs d'hôpitaux, deux chercheurs en sciences sociales de Düsseldorf font le bilan de la privatisation des hôpitaux allemands. En effet, depuis le début des années 90 et plus encore à partir de 2000, une vague de privatisation a concerné les hôpitaux publics allemands qui ne représentent plus aujourd'hui que 34,1% des établissements hospitaliers. Certes, l'Allemagne a toujours eu un nombre important d'hôpitaux privés mais pour l'essentiel à but non lucratif, le fait nouveau étant l'augmentation forte des établissements commerciaux à but lucratif qui sont passés de 14,8 à 27,8% entre 1991 et 2006. Cette tendance devrait se poursuivre et concerner de plus en plus des établissements importants comme ceux de Hambourg en 2005 ou même l'hôpital universitaire de Marbourg en 2006, ce qui constitue une première en Europe. Dans le même temps, le gouvernement suédois a promulgué une loi en 2004 interdisant toute nouvelle privatisation hospitalière. On peut noter que la France reste le pays d'Europe dans lequel le secteur hospitalier commercial est de loin le plus important.
Les raisons de cette vague de privatisations sont essentiellement liées aux modifications du mode de financement des hôpitaux allemands qui depuis les années 90 reçoivent leurs ressources selon le système dit "DRG" ou Diagnosis Related Grouping, système voisin de la tarification à l'activité ("T2A") en vigueur en France depuis quelques années. Ce système d'allocations de ressources a entraîné une pression financière très importante sur les hôpitaux publics conduisant à un déficit de l'ordre de 1,3 à 2,2 milliards d'euros en 2008. Pour beaucoup de municipalités qui ont la responsabilité directe de la gestion hospitalière, la privatisation est apparue alors comme la seule solution et ce d'autant plus que les financements fédéraux ont considérablement diminué pendant la même période.
Les privatisations ont eu des conséquences importantes sur les personnels hospitaliers et sur la satisfaction des patients : le nombre d'agents hospitaliers a diminué de 9% depuis 1990 alors que la charge de travail a nettement augmenté, notamment dans les établissements privés commerciaux, aussi bien pour les infirmières que pour les médecins. Si les médecins sont mieux payés dans les hôpitaux privés commerciaux, les infirmières y sont moins bien rémunérées que dans le public. Dans le même temps l'index de satisfaction des patients s'est clairement détérioré, la privatisation massive ayant entraîné globalement une baisse de confiance des allemands dans leurs hôpitaux. Par ailleurs, les relations entre hôpitaux se sont dégradées, les groupes privés concluant des accords de coopération à l'échelle nationale et non plus locale ce qui complique considérablement la prise en charge des patients.

Au total, en raison des protestations des personnels et du mécontentement croissant des patients, la privatisation des hôpitaux allemands est de plus en plus contestée avec dans de nombreuses villes allemandes des mouvements de syndicats et d'associations d'usagers s'opposant à des projets de privatisation. Mais force est de constater qu'à Hambourg, malgré un référendum ayant donné une majorité de plus de 75% opposée à la privatisation, la municipalité a quand même décidé de vendre les hôpitaux dont elle avait jusque là la charge. La poursuite de cette tendance dépendra en fait du niveau de financement que l'état fédéral apportera aux hôpitaux publics, sa limitation persistante risquant d'entretenir les privatisations. A suivre...!

Les salaires des soignants britanniques en forte augmentation

La presse anglaise a révélé récemment que, pour la première fois, une infirmière avait franchit la barre symbolique de 100 000 livres de salaire annuel soit environ 127 000 euros. Ce niveau appréciable de revenu, tout au moins en comparaison avec les salaires des infirmières françaises, est le résultat de la stratégie développée par le NHS (*) pour réduire les délais d'attente qui sont une des plaies du système de santé britannique. Il semble qu'il ne s'agisse pas là d'un cas isolé, plusieurs dizaines d'infirmières ayant des niveaux de revenu du même ordre; il faut préciser cependant qu'il s'agit de "consultant nurses", c'est à dire d'infirmières expérimentées, au nombre d'environ 800 au Royaume-Uni, qui assurent des consultations notamment pour des patients porteurs d'affections chroniques comme le diabète et qui sont en mesure de pratiquer des actes comme par exemple l'exérèse chirurgicale de petites lésions cutanées ou une endoscopie digestive, ce qui en France correspond toujours à un acte médical.

Pour ce qui est des médecins, leurs salaires ont nettement augmenté au cours des dernières années, beaucoup d'entre eux dépassant 200 000 livres (253 779 euros) de revenu annuel, certains atteignant 300 000 euros; là encore, ces niveaux salariaux sont le fait de primes ou de bonus additionnels versés à ceux qui contribuent à la réduction des délais d'attente. Ces salaires additionnels sont négociés de gré à gré dans le cadre de contrats entre chacun des "trusts" qui gèrent les hôpitaux britanniques et les praticiens ou les infirmières sans qu'il soit toujours possible de savoir précisément à combien d'heures supplémentaires de travail correspondent ces indemnités qui peuvent parfois être équivalents au salaire de base.

Ces niveaux de rémunération soulèvent bien entendu de multiples protestations qui se sont encore amplifiées par ces temps de difficultés économiques et ce d'autant plus que ces "largesses" financières ne semblent pas s'accompagner d'une amélioration perceptible de la qualité des soins. Les délais d'attente constatés encore aujourd'hui au Royaume-Uni sont le résultat de coupes sombres dans les budgets sanitaires au cours des années 80-90 et d'une réorganisation profonde du système de santé, essentiellement public et financé par l'impôt ; les soignants, et parfois les équipements, sont devenus ainsi une denrée rare, expliquant le recours à ces incitations financières puissantes pour tenter de réduire les difficultés d'accès aux soins que rencontrent les patients d'outre-manche.

En France, la contraction démographique des soignants et leur mauvaise répartition géographique risquent de contraindre les pouvoirs publics à prendre dans l'avenir des mesures incitatives comparables même s'il est probable qu'elles n'atteindront pas les mêmes niveaux ... quoique !

(*) NHS : National Health Service.

Les affections de longue durée (ALD) font débat

Dans le numéro 20, paru en novembre 2008, de sa revue Points de Repère, la CNAMTS (*) présente l'état au 31 décembre 2007 des personnes porteuses d'une affection dite de longue durée ou ALD. Rappelons qu'il s'agit d'un dispositif mis en place dès la création de la sécurité sociale, ayant pour but l'exonération du ticket modérateur restant à la charge du patient, en clair la gratuité des soins en rapport avec une des maladies figurant sur une liste fixée par décret. Ces pathologies sont au nombre de 30, d'où l'expression ALD30, auxquelles il faut ajouter un certain nombre de pathologies dites "hors liste" et des situations de pathologies multiples invalidantes.
Il apparaît qu'au 31/12/2007, environ 8 millions d'assurés au régime général bénéficient de la gratuité des soins pour une affection considérée comme de longue durée, soit environ 14% de l'ensemble des assurés de ce régime (hors régime agricole et divers régimes spéciaux dont ceux des non salariés). La progression d'une année sur l'autre est en moyenne de 5,7% assurée pour plus des trois quarts par le diabète, les tumeurs malignes et les maladies cardio-vasculaires.

Au sein des tumeurs malignes, les adénocarcinomes prostatiques se signalent par une augmentation annuelle moyenne de 11% des attributions d'ALD, passées de 65 000 en 1994 à 278 000 en 2007. Ceci ne traduit pas bien entendu l'évolution de l'incidence spontanée des cancers de la prostate mais reflète plutôt la conjonction de trois facteurs bien connus : le vieillissement de la population masculine, la pratique très répandue d'un dosage systématique du PSA (**) et l'augmentation des indications de prise en charge thérapeutique active y compris chez des hommes d'âge avancé. Dans une moindre mesure, il en est de même pour les patientes attributaires d'une ALD pour cancer du sein dont le nombre atteint en 2007 plus de 450 000 avec une augmentation annuelle de 6% traduisant en grande partie les effets du dépistage systématique, collectif ou individuel.

Il faut toutefois remarquer que dans les deux situations précédentes, bon nombre des nouveaux diagnostics portent sur des lésions de tout début, souvent non-invasives, dont il n'est pas certain qu'elles arriveraient à entraîner un quelconque symptôme au cours de la vie du patient ou de la patiente notamment quand le diagnostic est fait au delà de 70 ans voire plus.

Ceci renvoie à la contradiction qui existe entre la définition théorique des patients pouvant bénéficier d'une ALD parce qu'ils sont porteurs "d'une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse" et la réalité pratique où le seul diagnostic anatomopathologique de cancer suffit à ouvrir les droits indépendamment du type de prise en charge et de la situation clinique du patient. Même s'il est évident que les cancers nécessitent souvent le recours à des traitements prolongés et coûteux, fort heureusement bon nombre d'entre eux sont en fait de prise en charge brève et/ou simple, en particulier pour les formes de début des maladies prostatiques ou mammaires chez des patients âgés.

Les auteurs de cette étude ajoutent que la nécessité d'une surveillance régulière "pour dépister les récidives curables" explique le nombre croissant des patients en ALD. Il faut préciser là que le suivi des patients traités pour cancer est, dans l'immense majorité des cas, particulièrement simple se résumant souvent, en l'absence de fait nouveau, à une ou deux consultations médicales annuelles et à un minimum d'examens complémentaires ce qui ne correspond pas à la situation de maladie chronique "particulièrement coûteuse".

Il paraît donc justifié, non pas de remettre en cause le principe de cette exonération, mais d'en adapter l'attribution en fonction de la réalité médicale et clinique si l'on ne veut pas la compromettre en augmentant indûment le nombre de bénéficiaires au seul motif du diagnostic initial. Ce risque n'est pas que théorique quand on lit les commentaires faits sur cette étude par le directeur de la CNAM lui-même qui envisage une modulation en fonction du type de pathologie ...ou du niveau de revenus, et qui s'interroge par ailleurs sur "l´opportunité d´un autre système de prise en charge qui permettrait de mieux répartir les dépenses et de soulager l'Assurance maladie obligatoire". Conservons notre système universel et solidaire ce qui n'empêche pas d'en améliorer la pertinence et l'équité. Un rapport parlementaire récent aborde d'ailleurs directement le sujet des ALD, il faudra rester attentif à son avenir législatif !

(*) CNAMTS : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

(**) PSA : marqueur du tissu prostatique normal et pathologique, dosable dans le sang circulant, pouvant être utile au diagnostic précoce des cancers de la prostate quand il est couplé à l'examen clinique (toucher rectal) et à un éventuel complément par échographie prostatique.

Journalisme médical et conflits d'intérêts

La nouvelle n'est pas passée inaperçue dans le milieu du journalisme scientifique et médical américain : le docteur F.K. Goodwin, psychiatre reconnu et ancien directeur du National Institute of Mental Health, aurait reçu de l'industrie pharmaceutique la coquette somme de 1,3 million de dollars entre 2000 et 2007. L'affaire prend un tour particulier quand on sait que F.K. Goodwin participe régulièrement à une émission scientifique grand public très suivie aux USA, Infinite Mind, sans que le producteur de l'émission ait été informé de ces liens financiers personnels.

La presse rapporte ainsi que le Dr. Goodwin a recommandé lors d'une de ses émission récentes le traitement médicamenteux des troubles bipolaires (*) de l'enfant pour éviter toute dégradation des fonctions cérébrales dans l'avenir; mais, le même jour, il recevait un chèque de 2 500 dollars de la part du laboratoire GSK (GlaxoSmithKline) pour une conférence promouvant la prescription d'un médicament stabilisant l'humeur, le lamotrigine, commercialisé par GSK sous le nom de Lamictal. Au total, GSK a versé en 2007, 329 000 dollars au Dr. Goodwin pour ses actions de promotion du Lacmital. Du coup, l'autorité de contrôle de la radio publique aux USA a décidé de retirer l'émission de ses programmes pendant que le laboratoire GSK faisait remarquer que les praticiens qui reçoivent des fonds des laboratoires ont seuls la responsabilité de déclarer ces liens, ce que manifestement le Dr. Goodwin a omis de faire.

L'affaire est d'autant plus retentissante que l'émission The Infinite Mind a reçu de très nombreux prix et est considérée comme la meilleure production médicoscientifique américaine, suivie régulièrement par plus d'un million d'auditeurs. Mieux encore, elle est agrée par le NIH (**) et la National Science Foundation, organismes qui tous deux exigent des participants une déclaration formelle attestant de l'absence de liens avec l'industrie.
Cette affaire s'inscrit dans le cadre plus vaste d'une démarche du congrès américain cherchant à évaluer et à sanctionner les liens entre leaders d'opinion médicoscientifique et les industriels du médicament; c'est ainsi, qu'en octobre dernier, le Dr Charles Nemeroff de l'Université Emory d'Atlanta, a été convaincu d'avoir reçu entre 2000 et 2007 plus de 2,8 millions de dollars des laboratoires dont il a au passage "oublié" de déclarer 1,2 million ! Le NIH a suspendu les 9,3 millions de dollars de crédits de recherche destinés à l'université Emory et par ailleurs, le Dr Nemeroff a démissionné de sa fonction de chef de département de psychiatrie.

La liste de ceux qui entretiennent des liens financiers étroits avec l'industrie est en train de s'allonger de façon préoccupante au point que la quasi totalité des centres universitaires et hospitaliers les plus importants sont concernés. Une législation dédiée est en préparation obligeant à une déclaration officielle pour tout versement supérieur à 500 dollars, principe auquel Eli Lilly et Merck disent adhérer.

Le cas Goodwin comporte une dimension particulière, celle des rapports entre les industriels et les journalistes, souvent médecins, qui traitent de sujets médicaux. La même presse américaine insiste sur le fait que les rémunérations directes, les voyages tous frais payés, souvent pour deux personnes, les animations de manifestations promotionnelles, etc, contribuent à jeter un doute sur la neutralité des informations diffusées, même si le président de l'association américaine des journalistes médicaux considère qu'il s'agit de cas marginaux tout en reconnaissant que leur nombre est croissant.

Il est probable que ce qui est étalé dans la presse aux USA existe ailleurs avec peut-être plus de dissimulation ; quoiqu'il en soit on ne peut s'empêcher de penser qu'il y a là une voie pour limiter la progression sans fin du coût des prescriptions médicamenteuses au delà de la nécessaire transparence vis à vis des patients qui, in fine, ont droit à une information honnête puisqu'ils consomment et payent, parfois à tous les sens du mot, les molécules que leur prescrivent leurs médecins.

(*) Les troubles bipolaires (autrefois appelés maniaco-dépressifs) entraînent chez les sujets qui en souffrent des fluctuations excessives, parfois extrèmes, de l'humeur sans qu’il n’y ait forcément un événement extérieur perceptible ou de façon disproportionnée qaund il existe.

(**) NIH : National Institue of Health

Renoncement aux soins non urgents : une comparaison internationale

L’organisation non gouvernementale américaine Commonwealth Fund a fait paraître dans le numéro de novembre du journal Health Affairs une étude du taux de renoncement aux soins dans plusieurs pays développés dont les USA par les patients porteurs de pathologies chroniques lourdes comme un diabète, une cardiopathie, un cancer ou une dépression. A partir d’un échantillon de 7500 patients US, une comparaison a été effectuée avec 7 autres pays tous caractérisés par un système universel d’assurance santé Australie, Grande-Bretagne, Canada, France, Allemagne, Pays-Bas et Nouvelle Zélande.
On apprend ainsi que 54% des patients américains inclus dans l’étude ont évité à un moment ou à un autre de prendre des médicaments ou de se rendre à une consultation médicale et ce pour des raisons purement financières. En outre, 42% ont déclaré qu’ils avaient dépensé plus de 1000 $ de leur poche pour des soins médicaux au cours de l’année écoulée, alors que seulement 4% des britanniques et 8% des hollandais ont été contraints de faire de même.
Commonwealth Fund ajoute que les patients américains ont plus de risques que les autres d’être victime d’un incident médical comme une erreur de prescription médicamenteuse ou un retard dans la communication d’un résultat d’examen anormal; globalement, les patients américains sont plus exposés que ceux des autres pays à une mauvaise coordination de leur prise en charge médicale.

La conclusion est bien entendu en faveur d'un système de couverture santé universelle, même si les moyens pour y parvenir font débat et constitueront un des chantiers majeurs de la nouvelle administration américaine. Dans cet ordre d'idée, on peut rappeler les éléments contenus dans le rapport Eurothine qui montrent que les systèmes fondés sur une contribution sociale généralisée appelés aussi "bismarckiens" semblent plus efficaces que ceux assis sur l'impôt.

Faut-il rapatrier les immigrants US non assurés quand ils sont malades ?

La presse américaine a consacré plusieurs articles récents au problème posé par la prise en charge des immigrants dépourvus d’assurance santé. Ainsi, le New York Times rapporte dans ses colonnes le cas d’un jeune mexicain de 19 ans, ouvrier agricole dans la région de Phoenix, Arizona, plongé dans un coma profond après un accident de la circulation. Bien qu’immigrant légal et socialement bien intégré, le fait que le pronostic vital soit très réservé et que, surtout, il soit dépourvu d’assurance santé ont fait que l’hôpital américain a décidé de le transférer sous respirateur à Mexicali, ville du Mexique située à 4 heures de route de Phoenix, où il a été hospitalisé dans un service d’urgence très encombré. Les parents du jeune homme se sont démenés pour trouver un hôpital en Californie qui a accepté de le prendre en charge ; ils ont donc loué une ambulance, hospitalisé leur fils aux USA alors qu’il était porteur d’une complication infectieuse majeure. Quelques semaines plus tard, le jeune homme était non seulement vivant, mais en grande partie valide et pris en charge dans un centre de rééducation californien.
Cette histoire, comme d’autres, illustre la façon erratique dont le système de santé américain prend en charge les immigrants non assurés victimes d’accidents graves ou sérieusement malades. Il semble qu’en fonction du service d’urgences dans lequel ils sont initialement accueillis, leur sort soit drastiquement différent, prise en charge normale ou transfert dans le pays d’origine ! Ces décisions arbitraires, éthiquement très discutables, sont le fruit du croisement entre une politique d’immigration en échec patent et un système de santé en grande difficulté.
L’accumulation de ces anomalies de prise en charge et leur publication dans la presse ont suscité une vive émotion dans la collectivité médicale américaine qui souhaite que des règles nationales soient instituées. En attendant, l’American Medical Association s’est saisi de la question sans toutefois la trancher complètement compte tenu des conséquences financières pour les hôpitaux d’une prise en charge systématique pour tous les immigrants non assurés dans la mesure où il n’existe pas ou peu de compensation financière étatique ou fédérale. Mais dans le même temps, l'association médicale californienne a pris les devants en s'opposant à toute rapatriation forcée des patients en raison soit d'une situation vitale jugée irréversible soit de l'absence d'assurance santé, soit des deux. Voilà un autre sujet épineux pour la réforme du système de santé américain promise par le président récemment élu.

Vers la "socialisation" du système d'assurance santé aux USA ?

Sans attendre la prise de fonction officielle, en janvier prochain, du "president elect" Barack Obama, le président démocrate de la commission des finances du congrès américain a publié un projet de loi visant à garantir à tous les américains l'accès à une assurance santé qui aujourd'hui fait défaut à environ 45 millions d'entre eux. Le projet consiste à faciliter l'accès aux assurances privées et à étendre le champ des bénéficiaires du Medicaid (*) et du Medicare (**).

Ainsi, les personnes âgées de 55 à 64 ans qui ne peuvent bénéficier des programmes publics d'assurance ou des contrats de groupe (4 millions de personnes concernées) pourraient désormais accéder au Medicare jusqu'ici réservé aux plus de 65 ans. Le programme Medicaid destiné aux plus démunis deviendrait accessible à tous ceux qui se situent en dessous du seuil de pauvreté (au moins 7 millions de personnes) fixé à 17 600 $ annuels (13 900 euros) pour une famille de trois. Le programme national d'assurance des enfants serait étendu à tous ceux dont la famille à des revenus inférieurs à 2,5 fois le seuil de pauvreté.

Par ailleurs, le projet propose de faciliter l'accès des immigrants légaux au programme Medicaid et à celui concernant spécifiquement les enfants. A l'heure actuelle, ces immigrants ne peuvent pas bénéficier de ces programmes durant les 5 premières années de leur séjour aux USA.

Enfin, dans la mesure où un américain sur deux est couvert par une assurance santé émanant de son employeur, le projet propose de lutter contre l'érosion de cette couverture, conséquence de la crise économique actuelle, en offrant des crédits d'impôt aux petites entreprises pour leur permettre de supporter les coûts d'assurance dont bénéficient leurs employés. Un mécanisme similaire de crédit d'impôt serait appliqué à ceux qui souscrivent une assurance personnelle volontaire et dont les revenus se situent en dessous de 70 400 $ (55 530 euros) pour une famille de trois, soit 4 fois le seuil de pauvreté.

Ce n'est pas encore l'état providence, mais cela y ressemble de plus en plus !

(*) Medicaid est un programme fédéral d'assistance médicale existant depuis 1964 et réservé aux plus démunis qui ne peuvent accéder aux assurances privées.

(**) Medicare est le nom donné au système d'assurance de santé géré par le gouvernement américain et destiné aux personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères.

Les hôpitaux américains rentrent dans le rouge

Si les hôpitaux publics français ont manifestement des problèmes budgétaires sérieux, ils ne sont pas les seuls, même si les raisons de ces difficultés peuvent être très différentes. Aux USA, l'AHA (*) signale qu'un grand nombre d'hôpitaux voient leurs recettes diminuer sensiblement depuis plusieurs mois en raison d'une baisse du nombre d'admissions notamment pour les traitements qui sont peu ou pas pris en charge par la plupart des assurances santé : remplacement prothétique du genou, cure de hernie, chirurgie de l'obésité, etc. Or ces actes sont parmi ceux qui rapportent le plus aux hôpitaux américains, ce qui permet notamment aux établissements à but non lucratif de couvrir les frais encourus par la prise en charge des démunis et par les impayés dont le nombre ne fait que croître.

Cette évolution est bien entendu une des conséquences de la crise économique actuelle qui vient aggraver une situation sanitaire globale déjà précaire et fortement inégalitaire. Les patients ont ainsi tendance à retarder leur hospitalisation non urgente pour éviter une interruption de travail et "arbitrent" entre nourriture (ou carburant !) et soins médicaux. Pour beaucoup, la seule solution est d'attendre où alors de se rendre aux urgences ce qui oblige alors l'hôpital d'accueil à les prendre en charge. Les difficultés financières actuelles qui touchent de nombreux américains entraînent une augmentation très importante des impayés et des soins dits "de charité" qui atteindront 8 milliards de dollars en 2008 pour la seule Californie, alors qu'ils n'étaient que de 5,8 milliards en 2005.

Cette réduction d'activité semble avoir des conséquences immédiates dans plusieurs établissements comme fermeture et regroupement, licenciements, arrêt des investissements, etc., y compris dans des institutions aussi prestigieuses que le Massachussetts General Hospital de Boston ou le Medical Center de l'Université de Pittsburgh. La portée de ces mesures d'économie est toutefois réduite dans la mesure où bon nombre de grands hôpitaux ont déjà fait l'objet dans le passé récent de mesures drastiques s'inscrivant dans le cadre du "management financier" des établissements. Un autre facteur vient par ailleurs aggraver la situation des hôpitaux américains, c'est la raréfaction et le renchérissement du crédit ; en effet, la grande majorité des établissements américains sont à but non lucratif et sont donc obligés d'emprunter auprès des structures municipales pour leurs investissements.
Pour l'ensemble de ces raisons, les hôpitaux américains doivent donc être attentifs encore plus qu'auparavant à ce que l'éventail de leurs patients assure un équilibre financier, ce qui revient peu ou prou à une sélection des admissions. Ainsi, le souci de garder une situation financière non déficitaire conduit d'ores et déjà bon nombre d'établissements à revoir la liste des actes non urgents qu'ils proposent en éliminant ceux pour lesquels le risque de non paiement est le plus important, comme par exemple la chirurgie bariatique (**), quand on sait que l'incidence de l'obésité majeure est inversement proportionnelle au niveau de revenus !

(*) AHA : American Hospital Association

(**) Chirurgie bariatique : ensemble de techniques chirurgicales visant à réduire une obésité majeure qualifiée de morbide. Le but est de modifier les capacités d'absorption et/ou d'assimilation du tube digestif en réalisant des dérivations internes ou des procédures de restriction de remplissage comme la mise en place d'un "anneau gastrique" réduisant la capacité de réplétion de l'estomac.

Dépassements dangereux

Le journal économique La Tribune a eu récemment accès à un projet de décret visant à encadrer les dépassements d'honoraires des médecins dont on sait qu'ils sont en forte augmentation et ont atteint 2 milliards d'euros en 2005 selon un rapport de l'IGAS .

Cette tendance est susceptible de remettre en cause le principe fondamental de l'égalité d'accès aux soins médicaux en France. Les dépassements d'honoraires constituent en fait un transfert de charges déguisé dans la mesure où ils font payer au patient, qui a déjà supporté le poids de ses cotisations sociales, ce que, à tort ou à raison, l'assurance collective et l'Etat ne souhaitent pas honorer, tout en laissant aux praticiens eux-mêmes la liberté d'en décider.

Le texte en projet prévoirait des pénalités lors de dépassements "exagérés" c'est à dire, selon la formule consacrée, ayant échappé au "tact et à la mesure" auxquels chaque médecin est tenu de se conformer par son code de déontologie. Le flou de cette recommandation éthique inciterait les pouvoirs publics à en préciser les contours en retenant semble-t-il 5 critères dont le moins que l'on puisse dire c'est qu'ils suscitent débat.

Ainsi, l'état de fortune du patient pourrait justifier ou non un dépassement; pourquoi pas, mais comment le médecin apprécie-t-il les revenus et le patrimoine de son patient si ce n'est de façon parfaitement subjective au vu de la profession, de l'habillement, de la voiture garée dans le parking,... ? Faut-il consulter avec des vêtements usagés, sans montre de prix et sans bijoux, pour échapper au dépassement ?

La notoriété du praticien constituerait le deuxième critère. Qui en décide et qui en fixe le niveau ? Pendant longtemps, les titres universitaires ou hospitaliers étaient considérés comme un gage de notoriété : "ancien chef de clinique, médecin attaché des hôpitaux, etc... " Est-ce qu'aujourd'hui une présence répétée sur les plateaux de télévision est un élément de nature à justifier des honoraires élevés ?

Ensuite, le décret retiendrait le service rendu au patient, ce qui est une notion pour le moins ambiguë dont la réalité peut être toute différence selon que l'on se place du côté du patient ou du médecin. Pour ce qui est de la complexité de l'acte, susceptible de permettre une majoration d'honoraires, on rappelle qu'elle est déjà prise en compte par l'assurance maladie dans le tarif opposable des prestations.

Enfin, le décret retiendrait comme critère pour juger du caractère excessif ou non du dépassement "les tarifs habituels des praticiens installés à proximité". Voilà qu'apparaît la notion de zone de "chalandise médicale" au sein de laquelle les praticiens pourraient fixer leur niveau de rémunération en fonction de celle de leurs confrères proches. On peut raisonnablement craindre une surenchère collective et par ailleurs déplorer que se constituent ainsi des "ghettos" tarifaires venant encore dégrader la nécessaire mixité sociale.

Il est ainsi facile de comprendre que, comme l'indique La Tribune, le Conseil de l'Assurance Maladie a majoritairement voté contre ce projet de décret à l'argument de son inapplicabilité en l'état. Faut-il rappeler que le "marché" de la santé est un marché captif largement solvabilisé par les cotisations sociales et dans une moindre mesure par l'impôt; de ce fait lui appliquer des schémas concurrentiels dans lesquels les fournisseurs de soins peuvent fixer librement leurs tarifs, ont la permission de s'entendre entre eux pour en déterminer le niveau sans qu'à aucun moment le "client" ait la réelle possibilité de faire jouer une réelle concurrence, constitue un système pervers qui, s'il perdure ou s'aggrave, risque de saper la confiance qu'ont jusqu'ici les français dans leur système de santé. D'ores et déjà beaucoup d'entre eux pensent que l'on est mieux soigné quand on a de l'argent, ce qui heureusement n'est pas encore globalement vrai. Attention à ce que cela ne le devienne pas vraiment!