Les étudiants en médecine de Harvard mettent en cause l'indépendance de leurs enseignants

Le New York Times a publié le 2 mars dernier un article révélant que les étudiants en médecine de la célèbre Harvard Medical School accusent ouvertement certains de leurs enseignants d'entretenir des liens avec l'industrie, notamment pharmaceutique, susceptibles d'altérer l'impartialité de leur enseignement. Le mouvement de protestation rassemble plus de 200 étudiants qui souhaitent que l'institution dans laquelle ils sont formés garde intacte sa réputation et par voie de conséquence la leur. Ils sont notamment inquiets de la note F attribuée récemment à Harvard par l'association nationale des étudiants en médecine américains qui évalue la qualité du contrôle des financements industriels par les universités médicales; dans le même temps, l'Université de Pennsylvanie a reçu la note A, Stanford, Columbia et l'université de New-York la note B et Yale la note C. Une des raisons invoquées par l'administration de Harvard pour expliquer ce mauvais résultat serait que les hôpitaux qui font partie du complexe ne sont pas la propriété de l'université mais sont dirigés par des opérateurs municipaux ou privés....

Les étudiants de Harvard ont d'ores et déjà obtenu que leurs professeurs ou conférenciers présentent directement en classe les liens éventuels qu'ils entretiennent avec l'industrie, ce qui a permis de révéler que l'un d'entre eux avait des liens avec 47 sociétés...!

Le sujet est d'importance, dans la mesure ou la Harvard Medical School ne peut pas se permettre, pas plus que ses concurrentes, de se priver de financement industriel (8,6 millions de dollars pour la recherche fondamentale et 3 millions pour la formation continue en 2008) même si la plus grande partie de ces sommes est au bénéfice direct des hôpitaux affiliés sans contrôle universitaire réel. D'un autre côté, Harvard ne peut pas non plus détériorer son image référentielle mondiale dans une période où la crise financière a déjà réduit les dons de presque un quart au cours des derniers mois.

Pour Marcia Angell, enseignante à Harvard et ancienne rédactrice en chef du prestigieux New England Journal of Medicine, il y a incompatibilité absolue entre les objectifs de l'industrie et ceux de la recherche universitaire; pour elle, les liens ne doivent pas seulement être rendus publics mais purement et simplement interdits. Elle ajoute que si Harvard ne peut pas y arriver, qui alors en sera capable ?
Si ce débat n'est pas nouveau, on ne peut cependant qu'être surpris du fait que des étudiants se saisissent de ce problème ce qui témoigne d'une maturité certaine ... ainsi d'ailleurs que d'un sens pratique aigu, aucun d'entre eux ne voulant voir dévalorisé un diplôme chèrement acquis, à tous les sens du mot !

La démographie des médecins généralistes : il y a pire ailleurs !

Si le dernier choix des étudiants en médecine français reçus à l'examen classant national (ancien internat) a montré un rebond en faveur de la médecine générale, la diminution prévisible du nombre de praticiens généralistes est toutefois loin d'être enrayée. La situation paraît encore pire dans d'autres pays comme par exemple aux USA où la raréfaction des omnipraticiens est patente depuis de nombreuses années.
Ainsi, un article récent publié dans le JAMA (*) rapporte qu'environ un quart des étudiants en médecine américains a choisi en 2007 la médecine interne et que seulement 2% envisagent de l'exercer comme médecin généraliste. Les étudiants interrogés dans cette étude (1177) verbalisent clairement le fait qu'ils ne souhaitent pas s'occuper de personnes âgées présentant des pathologies multiples et complexes même s'ils savent pertinemment que dans l'avenir ce genre de compétences médicales sera hautement nécessaire compte tenu du vieillissement de la population. Ces mêmes étudiants invoquent également la lourdeur du travail administratif, la nécessité d'avoir une grande variété de connaissances et bien sûr la moindre rémunération comparée à celle des spécialistes.
Les auteurs de l'article suggèrent qu'une meilleure formation à la relation médecin malade dans le cadre du développement de techniques comme celles visant à favoriser "l'intelligence émotionnelle" serait de nature à mieux préparer les étudiants à un exercice moins technique et plus relationnel comme le réalise celui de la médecine générale.
Quoiqu'il en soit de multiples études ont montré que la qualité globale des soins diminuait avec la baisse du nombre de praticiens généralistes, certains ajoutant même que cette diminution était d'autant plus forte que le nombre de médecins spécialistes augmentait (Voir dans ce blog Les surprises (!) du Medicare). Il s'agit donc là d'un vrai problème de santé publique qui, sous des formes parfois différentes, n'en concerne pas moins l'ensemble des pays développés.

(*) JAMA : Journal of American Medical Association
Factors Associated With Medical Students' Career Choices Regarding Internal Medicine
Karen E. Hauer & colleagues. JAMA. 2008;300(10):1154-1164

L'atlas de la démographie médicale en France (2° édition)

Pour la deuxième année consécutive, le Conseil National de l'Ordre des Médecins fait paraître son Atlas de la Démographie Médicale en France qui fournit un certain nombre d'informations intéressantes sur l'évolution de la profession médicale dans l'avenir.

Ainsi, on apprend que parmi les nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2007, 66% ont choisi d'exercer leur métier en tant que médecin salarié, cette tendance concernant l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.

Il se confirme que les femmes forment la majorité (54%) de ces nouveaux inscrits qui par ailleurs, dans un cas sur cinq, choisissent de commencer leur carrière comme remplaçant (médecine générale, radiologie, anesthésie). Dans le même temps, le nombre de départs à la retraite a augmenté de 20% entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2008, 75% de ces départs concernant des hommes dont la moitié est âgée de 65 à 69 ans. Au total, la pyramide démographique de la médecine française repose sur sa pointe, avec une large base essentiellement masculine et un sommet étroit majoritairement féminin.

Quand à l'hétérogénéité de la répartition des médecins sur le territoire national, elle est bien évidemment confirmée avec des écarts croissants de densité médicale allant de 246 pour 100 000 habitants en Picardie à 385 en région PACA. Cette situation anormale ne semble pas près de se corriger, si l'on en veut pour preuve que le nombre le plus important de nouveaux inscrits se retrouve en Ile de France, en PACA et en Rhone-Alpes avec toutefois une augmentation sensible dans le Nod-Pas de Calais !

L'Ordre constate par ailleurs que parmi les quatre spécialités enregistrant les plus forts effectifs de nouveaux inscrits en 2007, 40% des anesthésistes proviennent de l’Union européenne et plus particulièrement de la Roumanie (un sur deux), un cinquième des pédiatres sont de nationalité européenne (dont 50% de roumains) et qu'enfin, en ce qui concerne la chirurgie générale, 17% des nouveaux inscrits sont de nationalité européenne avec là encore une large prédominance de chirurgiens roumains (89%) !

Au total, les données issus de la livraison 2008 de l'Atlas confirment les inquiétudes que l'on peut avoir depuis plusieurs années pour une profession vieillissante, mal répartie sur le territoire, contrainte de faire appel de plus en plus souvent à des professionnels étrangers et qui doit par ailleurs prendre en compte les évolutions des modes d'exercice professionnel qu'entraînent inévitablement la féminisation et le choix majoritaire d'un travail salarié.

En fait, rien n'est bien nouveau, tous les éléments contenus dans cette publication, comme d'ailleurs dans les rapports successifs de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), sont le résultat logique d'éléments structurels connus depuis plusieurs années voire décennies :

• myopie malthusienne de la profession, initialement encouragée par les pouvoirs publics, traduite par une sélection initiale quantitative léonine fondée sur une docimologie inepte alors que tous les indicateurs démographiques laissaient prévoir un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de malades,
• refus obstiné de toute amodiation du sacro-saint principe de la liberté d'installation rendant perverse une augmentation substantielle du nombre de jeunes médecins formés,
• adaptation cahotique aux évolutions des modes de vie des français, des pathologies qu'ils présentent et des procédures nécessaires à leur prise en charge
• dégradation des conditions de vie et de rémunération des praticiens généralistes, dont le revenu moyen est aujourd'hui le tiers de celui de certains spécialistes, alors que l'on sait que ce sont eux qui ont entre leurs mains la qualité de l'orientation initiale et la garantie de l'égalité d'accès aux soins.
  

Il semble aujourd'hui avéré que l'analyse et la réflexion doivent rapidement céder la place à l'action si l'on ne veut pas assister à la dégradation rapide de la qualité de la médecine proposée à nos concitoyens qui continuent encore et à juste titre à lui faire confiance.

Ordre National des Médecins - Démographie

Une analyse sans fard de la fonction hospitalo-universitaire !

Philippe Even a toujours eu l'habitude de s'exprimer sans détours. Ancien président de l'Université Paris V, il livre une analyse sans complaisance de la performance des CHU français vue à travers leurs activités de recherche. Il en ressort que les CHU parisiens, et notamment Paris V, assurent une activité de recherche évaluée par le nombre et la qualité des publications internationales largement supérieure à celle d'autres CHU parisiens et surtout de celles des CHU de province. Les raisons de cette disparité majeure, semble-t-il unique dans les pays occidentaux, tiennent d'après P. Even à la dispersion des CHU empêchant l'émergence en tout lieu d'une masse critique suffisante de compétences et de moyens techniques, à la médiocrité de la formation scientifique des étudiants en médecine, aux modalités surannées de nomination des médecins hospitalo-universitaires (professeurs et maîtres de conférences) ainsi qu'à leur "état d'esprit" pour certains, et enfin à la dépendance totale de la médecine française vis à vis des innovations qui viennent toutes de l'étranger, qu'elles soient techniques ou médicamenteuses.
P. Even aurait pu ajouter à cette liste déjà copieuse de facteurs délétères et en l'occurrence peu discutables, le poids de l'industrie pharmaceutique sur la recherche clinique hospitalière, les effets pervers du secteur privé à l'hôpital public ou l'impact croissant du volume d'activité sur le niveau des ressources hospitalières sans prise en compte suffisante de sa qualité.
Plus généralement, la recherche biologique fondamentale s'effectue pour l'essentiel hors de l'enceinte hospitalière ce qui est normal; par contre la recherche biomédicale et bien sûr la recherche clinique doivent être des axes majeurs de développement des hôpitaux publics notamment quand ils sont universitaires. Malheureusement force est de constater que ces deux derniers volets de la recherche ne sont pas pour autant à une hauteur correcte dans les CHU; par exemple, l'enquête nationale publiée en 2005 par la direction du service médical de la CNAM portant sur la pratique de la chimiothérapie anticancéreuse en 2002, montre un taux d'inclusion des patients dans les essais cliniques très inférieur au niveau de 10% souhaité par le Plan Cancer. Ainsi seuls 3,9% des patientes présentant un cancer du sein et 3,4% des patients porteurs d'un cancer-colorectal sont inclus dans un essai clinique ; il est difficile de se réconforter en constatant que ces mêmes taux sont respectivement de 0,7 et 0,7% dans le secteur privé lucratif.
La performance nationale globale est cependant supérieure dans la mesure où il faut y ajouter les travaux de recherche réalisés dans les grands instituts extra-universitaires de biologie, les centres anticancéreux, les écoles normales supérieures, etc.. qui assurent plus de 50% de la production nationale de publications dans le domaine des sciences du vivant. Il n'en reste pas moins qu'il est aujourd'hui évident que le mythe de la triple mission de soins, d'enseignement et de recherche, conférée à chaque praticien hospitalo-universitaire a vécu et ce depuis plusieurs années. Il est urgent de revoir ce concept fondateur de la réforme Debré de 1958 sans rien renier de ses effets extrêmement bénéfiques pour l'essor de la médecine française pendant au moins les 20 premières années de son application. Plusieurs pistes d'amélioration sont possibles et doivent être rapidement explorées : découplage des missions, accréditation personnelle pour chacune d'entre elles, possibilité de changer de type d'activité en cours de carrière, mobilité géographique des postes aujourd'hui inexistante, appel d'offres nationaux et internationaux, entre autres. Il faut aller vite si l'on veut enrayer un délitement encore mineur mais qui peut apparaître de plus en plus important au fur et à mesure que d'autres pays progressent dans le champ de la recherche médicale qui constituera dans l'avenir un enjeu social et économique évident au-delà de son impact strictement sanitaire.

Faillite et carences de la recherche médicale universitaire, Philippe Even, 2008.