Gynécologie médicale : savoir raison garder.

En ces temps de disette démographique médicale annoncée, le syndicat des gynécologues médicaux relance une polémique sur les menaces qui pèsent à leurs yeux sur les effectifs de leur discipline. Pour étayer leur démarche, ils (où plutôt elles, dans la mesure où il s'agit pour l'essentiel de femmes) ont commandé à BVA un sondage dont il ressort globalement que les femmes françaises plébiscitent leur gynécologue et s'inquiètent donc de leur raréfaction prochaine.

Ce débat est emblématique des difficultés qu'il y a, en France peut-être plus qu'ailleurs, à s'affranchir de corporatismes divers. Quel est le problème ? La France est un des rares pays au monde et le seul en Europe à avoir distingué dans ses filières de formation médicale la gynécologie-obstétrique de la gynécologie dite médicale c'est à dire ne réalisant pas d'actes chirurgicaux ou obstétricaux. Enseignée sous la forme d'un Certificat d'Etudes Spéciales depuis les années 60, elle a disparu des filières lors de la réforme de l'internat en 1986. Sous la pression des gynécologues médicales, installées pour la quasi totalité d'entre elles en secteur libéral, la spécialité a réintégré en 2003 la liste des différentes spécialités d'internat avec un Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) à part entière d'une durée de 4 ans, à côté du DES de gynécologie obstétrique. Bien évidemment les internes en gynécologie médicale reçoivent un enseignement d'obstétrique, ceux inscrits en gynécologie obstétrique bénéficiant d'une formation en gynécologie médicale.

La Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale alerte donc l'opinion sur la diminution prévisible de ses effectifs et regrette qu'un nombre trop réduit de postes d'internes soient ouverts dans leur discipline.

Sans vouloir minimiser les services rendus à la population féminine (contraception, dépistage, ménopause, fertilité), on peut toutefois s'interroger sur le caractère prioritaire de cette spécialité dans la gestion d'effectifs médicaux globaux en forte réduction dans les 20 ans à venir; c'est ainsi que d'autres spécialités "plus lourdes" comme la chirurgie viscérale, l'obstétrique voire l'orthopédie, pour ne parler que de la chirurgie, risquent d'être confrontées à des difficultés démographiques aiguës aggravées par une répartition territoriale inadaptée. Faut-il dans ce contexte augmenter le nombre de postes en gynécologie médicale au détriment mécanique d'autres spécialités qui, de par leurs fortes contraintes, attirent moins une population d'internes, fémininisée à plus de 60% ? On peut remarquer en outre qu'une grande partie des services rendus par les gynécologues médicales peuvent être réalisés par des praticiens généralistes ...qui sont de plus en plus souvent des femmes, et que, par ailleurs, les campagnes de dépistage notamment des cancers du sein réduisent la nécessité d'une consultation spécialisée systématique.

Au total, soyons raisonnables et essayons ensemble de ne pas rendre encore plus complexe la difficile adaptation de notre système de soins à la contrainte d'une double raréfaction, celle des professionnels de santé et celles des ressources collectives.

Qualité réelle et qualité perçue vont-elles de pair en matière de soins hospitaliers ?

Le NEJM (*) publie dans son numéro du 30 octobre dernier un article qui traite d'un sujet très débattu dans le milieu hospitalier à savoir la relation entre la qualité réelle des soins et la qualité effectivement perçue par le patient. Les auteurs ont croisé les informations issues d'une part des enquêtes nationales de satisfaction aux USA comme l'HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) développé par l'AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) et celles provenant du programme promu depuis 2002 par l'HQA (Hospital Quality Alliance) qui collige les paramètres qualité issus des hôpitaux américains et les publie sous la forme de rapports trimestriels qui sont à la base des comparaisons interhospitalières.
L'étude a consisté à comparer la performance hospitalière telle qu'elle est ressentie par les patients et le niveau des indicateurs exprimant de manière objective la qualité des soins. Globalement, le taux de satisfaction des patients, exprimé par exemple par leur souhait de recommander à d'autres l'établissement dans lequel ils viennent d'être hospitalisés, se situe à un niveau relativement moyen de 67,4% avec toutefois de grandes variations inter et intrarégionales.

Ce taux est plus faible dans les hôpitaux ou le nombre d'infirmières présentes par patient et par jour est le plus réduit. De façon plus générale, le degré de satisfaction des patients va dans le même sens que la performance qualité de l'établissement, les hôpitaux les plus mal classés dans l'enquête qualité nationale de l'HQA étant ceux dont les patients sont les moins satisfaits. Par ailleurs, les auteurs ont trouvé des taux de satisfaction sensiblement plus élevés chez les patients hospitalisés dans des hôpitaux publics ou privés à but non lucratif que chez ceux pris en charge dans des établissements privés commerciaux, respectivement 65 et 59%.
Même si l'on peut critiquer la fiabilité des enquêtes portant sur la satisfaction des patients, compte tenu de l'impact des vécus individuels, leur réalisation à grande échelle lisse ces variations bien que dans le cas présent seuls 40% des hôpitaux aient fait participer leurs patients à cette démarche.

Ces résultats semblent démontrer qu'il n'y a pas d'incompatibilité entre qualité des soins et qualité de la relation, bien au contraire. Au total, être bien soigné et avoir le sentiment de l'être sont des éléments qui semblent aller de pair, ce qui est une bonne nouvelle pour l'ensemble des soignants qui se trouvent ainsi encouragés à ne pas négliger la qualité relationnelle à l'argument d'une haute technicité ou à privilégier la compassion faute d'une performance professionnelle suffisante.

(*) NEJM : New England Journal of Medicine

Etre une femme coûte plus cher ...pour s'assurer

Pourquoi les femmes américaines paient plus cher que les hommes pour leur assurance santé ? La commission des finances du congrès ainsi que plusieurs associations comme le National Women's Law Center s'interrogent sur les raisons des discriminations qui pénalisent les femmes quand elles souscrivent une assurance santé privée. En effet, de nombreux exemples montrent que ces majorations sont de l'ordre de 30% et peuvent dans certains cas atteindre 50% ce qui correspond à plusieurs centaines de dollars par an !

Les assureurs invoquent plusieurs raisons comme le fait que les femmes de 19 à 55 ans consomment plus de biens médicaux que les hommes notamment pendant les périodes de grossesse. Toutefois, on peut remarquer que les femmes paient plus cher que les hommes des assurances santé qui ne couvrent pas le "risque" maternité, cette éventualité faisant habituellement l'objet d'un contrat particulier. D'ailleurs, certaines jeunes américaines retardent l'âge de leur première grossesse dans l'attente d'avoir des revenus suffisants pour leur permettre de souscrire une assurance couvrant la maternité.
De façon plus générale, les assureurs considèrent que les femmes sont plus soucieuses que les hommes de leur état de santé, ce qui est vrai. Par voie de conséquence, cette préoccupation plus marquée chez les femmes entraîne un plus grand nombre de consultations médicales et une plus grande consommation de médicaments et d'examens biologiques ou radiologiques. En outre, les assureurs privés font remarquer que la plupart des systèmes assurantiels d'état utilisent eux aussi le sexe comme élément de calcul des primes, même si certains états comme le Maine, l'état de New-York et le Montana ont interdit la prise en compte du sexe des assurés dans le calcul des primes d'assurance santé, à l'argument central que si la maternité entraîne une consommation médicale accrue elle bénéficie par ailleurs à l'évidence à l'ensemble du système social.

Au total, le système privé américain des assurances santé est un secteur économiquement et éthiquement très instable, comportant de multiples lacunes, notamment en raison du refus d'assurer un grand nombre d'individus à l'argument d'antécédents médicaux divers. Les risques qui pèsent aujourd'hui sur les assurances santé procurées par les employeurs à leurs salariés, base du système de protection sociale aux USA, augmentent la nécessité pour beaucoup de recourir à des contrats privés de prévoyance qui sont bien loin de procurer une couverture complète et égalitaire. Il faudra beaucoup de détermination et de courage au nouveau président des Etats-Unis pour remettre de l'ordre et de la justice dans un système manifestement à bout de souffle.

La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?

Il est habituel d'opposer quantité et qualité, mais il semble qu'en matière de soins ces deux grandeurs aillent de pair. Dans le numéro 135 de son périodique Question d'Economie de la Santé, l'IRDES (*) publie une étude consacrée à l'influence du volume d'activité sur la qualité des soins. Cette revue de la littérature publiée sur le sujet au cours des 10 dernières années a été commandée à l'IRDES par l'HAS (**) en 2007 dans le but de fournir des données de référence à l'orée d'une nouvelle phase de réorganisation de l'offre de soins hospitaliers.

Il ressort des 175 études consacrées à ce sujet que, globalement, plus le volume d'activité est important meilleure est la qualité des soins. Les auteurs avouent cependant que l'analyse est difficile compte tenu de la très grande hétérogénéité des méthodes d'étude et des indicateurs choisis pour apprécier la performance soignante finale. Toutefois, malgré ces réserves, il semble bien que, tout au moins pour les actes complexes pour l'essentiel chirurgicaux, une concentration des patients relevant de ces procédures thérapeutiques s'accompagne d'une nette amélioration de la qualité de prise en charge.

Pour ce qui est de la cancérologie, la très grande majorité des études publiées (90%) confirme un lien positif entre volume d'activité et qualité, sauf semble-t-il pour les interventions concernant les cancers colo-rectaux.

Deux phénomènes peuvent expliquer cette tendance lourde : soit la quantité induit la qualité par un effet d'apprentissage favorisé par la répétition fréquente des mêmes procédures, soit la qualité reconnue d'une équipe entraîne un adressage préférentiel qui augmente son niveau d'activité. L'hypothèse d'un mélange des deux est tout à fait plausible, ce qui est probablement le cas pour ce qui est de la chirurgie cancérologique où l'acte technique proprement dit est en fait inséré dans une prise en charge pluridisciplinaire globale qui fait la renommée des établissements spécialisés. Quoiqu'il en soit, l'INCa (***) a publié en juin 2008 des seuils d'activité minimaux pour qu'un établissement hospitalier puisse bénéficier d'une autorisation de traitement des cancers dans chacune des disciplines majeures, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

Même si les procédures comportant des seuils génèrent inévitablement des effets pervers, il s'agit-là de la première initiative visant à réorganiser profondément l'offre de soins avec le souci évident d'améliorer la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, l'optimisation nécessaire du maillage hospitalier et les inquiétudes que l'on peut former pour la démographie médicale dans un proche avenir, constituent des facteurs puissants pour que de telles dispositions soient étendues à d'autres pathologies. Le suivi de la mise en oeuvre des seuils d'activité en cancérologie et de leurs conséquences sanitaires devrait être riche d'enseignements pour le débat national que constitue aujourd'hui le futur de notre système de soins.

(*) IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé.
(**) HAS : Haute Autorité de Santé
(***) INCa : Institut National du Cancer

L'IRM au pied d'argile !

Dans le New-York Times du 13 octobre dernier, une des journalistes de ce prestigieux journal fait part de son expérience personnelle au sujet de ce qu'elle considère comme étant le signe d'un manque de fiabilité des examens d'imagerie médicale, en l'occurrence de l'IRM. Manifestement adepte de la course à pied de grand fond, elle raconte la survenue brutale d'une douleur du pied qui l'empêche de poursuivre son effort. Elle fait l'objet d'une IRM qui ne montre aucune anomalie, mais la persistance de la douleur sous traitement anti-inflammatoire et antalgique la pousse à solliciter un deuxième avis auprès d'un chirurgien orthopédiste qui prescrit une deuxième IRM qui montre alors une fracture de fatigue (*) au niveau d'un métatarsien.
Le retour au bureau de la journaliste munie de béquilles provoque le récit d'un de ses collègues victime d'un traumatisme lors d'un match de football (américain !) et dont les lésions vertébrales cervicales n'ont été mises en évidence qu'un an plus tard après la réalisation de plusieurs IRM.
Il s'en suit un débat sur la fiabilité des examens IRM, sur la performance évolutive des appareillages et surtout sur la compétence des radiologues amenés à interpréter les images produites. Globalement, il ressort de l'article que, bien entendu, il existe des différences dans la précision diagnostique des examens d'imagerie qui dépendent de la question posée, de la performance du matériel utilisé, de la procédure suivie et bien sûr de la qualité d'interprétation du radiologue. Sur ce dernier point, un des experts interrogés, exerçant dans une grande institution du Massachussets, indique que l'exploration par IRM d'un organe donné doit être effectué par un radiologue spécialisé dans l'examen IRM de cet organe et de ses pathologies ! Voila que naît une nouvelle sous-spécialité croisement entre une technique particulière et un organe cible. On peut douter du réalisme d'une telle approche à l'échelle de l'offre de soins générale, même si elle est concevable au sein d'une grande institution.
Par ailleurs, les auto-observations schématiques rapportées et les commentaires qui les accompagnent invitent à un certain nombre de précisions ; tout d'abord l'IRM n'est pas l'examen de première intention en cas de suspicion de fracture osseuse, même s'il est possible qu'être journaliste au NYT permette d'accéder d'emblée à ce type d'examen... D'autre part, les fractures dites de fatigue n'entraînent d'anomalies radiologiques perceptibles qu'après quelques semaines, les examens initiaux pouvant être normaux. Enfin, l'IRM est beaucoup plus performante pour l'exploration des parties molles (ligaments, muscles, moelle osseuse,...) que pour l'examen de l'os proprement dit pour lequel les radiographies standards, le scanner et si besoin la scintigraphie osseuse sont habituels. Toutefois, l'IRM constitue dans le cadre d'une fracture de fatigue probable un excellent examen complémentaire quand le diagnostic n'a pu être établi par les examens précédents.
Il est donc tout à fait possible que l'émotion des journalistes concernés par ces parcours médicaux considérés comme anormaux soit en grande partie la conséquence d'une entrée inappropriée dans la démarche diagnostique, inadaptation à laquelle ils ont peut-être contribué eux-mêmes...
Il faut rappeler que la démarche diagnostique procède d'un cheminement logique dans lequel les symptômes tiennent toujours une place prépondérante; leur persistance étant un élément informatif beaucoup plus pertinent que la négativité ou plutôt la non-positivité d'un examen complémentaire quelque soit sa sophistication.
Même si la disponibilité d'explorations modernes et performantes constitue un élément majeur du progrès médical, il n'en reste pas moins qu'il ne s'agit-là que d'auxiliaires diagnostiques qui par ailleurs comportent tous des seuils de détection et des limites d'interprétation qui font de leurs résultats des "certitudes" toutes relatives. Un examen sans anomalie décelable est toujours mieux qu'avec la présence d'une lésion visible, mais cela ne signifie pas pour autant que l'on peut être sûr qu'il n'existe aucune pathologie dans la zone explorée.

(*) Fracture de fatigue ou de stress : type particulier de fracture osseuse, habituellement incomplète, provoquée par un traumatisme répété ou inhabituel conduisant à la survenue d'une sorte de fissure osseuse. Elle est particulièrement fréquente chez les sportifs et survient préférentiellement au niveau des os porteurs comme le tibia, le péroné, le calcanéum ou les métatarsiens.

La TEP est-elle un examen universel en cancérologie ?

Un article (*) paru en juillet dernier dans le Journal of Nuclear Medicine analyse la performance de l'exploration par tomographie en émission de positons (TEP) (**) lors de l'évaluation initiale d'un cancer du sein. Présentée par cette équipe allemande d'Essen comme un examen "tout-en-un", la TEP utilisant du désoxyfluoroglucose marqué au fluor 18 (FDG) est effectivement capable d'explorer le cancer du sein lui-même, les aires ganglionnaires adjacentes (axillaires et susclaviculaires) et l'ensemble des organes à la recherche d'éventuelles métastases viscérales synchrones du diagnostic de la lésion mammaire initiale.

La TEP apparaît plus performante que l'IRM dans l'étude de la tumeur mammaire, plus précise que l'examen clinique couplée à l'échographie pour explorer l'aisselle, et enfin plus déterminante que les diverses explorations (échographie, scintigraphie, scanner,...) pour ce qui est de la recherche de métastases à distance. Au total, les auteurs de cet article pensent que la TEP devrait dans l'avenir prendre une place grandissante dans l'évaluation initiale des cancers du sein.

Dont acte ! Toutefois, il n'est pas habituel d'explorer en première intention une tumeur du sein par IRM mais plutôt par l'examen clinique, la mammographie et in fine par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Pour ce qui est des ganglions axillaires, c'est leur envahissement microscopique éventuel qui est décisif, seule l'analyse anatomopathologique des formations prélevées lors de la chirurgie initiale étant capable de le mettre en évidence. Enfin, pour ce qui est de la recherche de localisations métastatiques, on rappelle que moins de 5% des cancers du sein se présentent initialement avec une extension à distance synchrone.

Au total, rien ne vient étayer réellement la pertinence clinique de l'utilisation de la TEP dans l'évaluation initiale d'un cancer du sein en place, même si on peut retenir son intérêt en cas d'évolution métastatique ultérieure avérée. C'est en forçant ainsi les indications d'examens par ailleurs utiles que l'on en dévoie la pertinence globale, tout en aggravant notablement les coûts d'exploration sans pour autant améliorer réellement la performance de la prise en charge des patients.

(*) Heusner TA, Kuemmel S, Umutlu L, et al. Breast Cancer Staging in a Single Session: Whole-Body PET/CT Mammography. J Nucl Med 2008 Jul 16.

(**) TEP : La tomographie en émission de positons (ou positrons) (***) est une méthode d'imagerie médicale enregistrant l'émission produite par la désintégration d'un produit radioactif injecté dans l'organisme et émettant lors de sa désintégration des positons. Le principe est celui de la scintigraphie, l'image obtenue traduisant l'activité métabolique du tissu exploré quand le traceur radioactif est par exemple du glucose marqué au fluor 18. Il est ainsi possible de distinguer les tissus à forte activité métabolique, suspects d'être tumoraux, des tissus normaux dont la captation de glucose est moindre. La TEP peut être couplée dans le même appareillage à un scanner permettant de topographier de façon précise la zone d'hyperfixation du traceur radioactif.

(***) Positon ou positron : électron de charge positive. Une fois produit, il s'annihile lors de sa rencontre avec un électron (charge négative) rencontré inévitablement dans la matière traversée et émet deux photons qui sont ensuite captés par le collimateur de l'appareil pour former une image.

La réforme du système de santé US vue par les démocrates et les républicains

Après l'économie, la réforme du système de santé tient une place importante dans la campagne présidentielle américaine sur le point de s'achever. Chaque candidat a proposé un certain nombre de pistes dont on est obligé de constater qu'elles ne sont pas toujours très claires ni très abouties, tout en laissant apparaître de profondes divergences entre les programmes démocrate et républicain sur ce thème. Il est possible de consulter un tableau comparatif synthétique sur le site de l'ONG The Commonwealth Fund.

Le programme de Mac Cain comporte une réduction forte de la fiscalité qui risque de diminuer les prestations issues des assurances santé à la charge des employeurs dont on sait qu'il s'agit du système habituel aux USA pour les salariés ; de ce fait, le recours aux assurances privées risque d'augmenter avec un nombre important de dossiers rejetés à l'argument de l'existence d'antécédents médicaux. Obama propose lui d'étendre la couverture santé aux 45 millions d'américains qui aujourd'hui en sont dépourvus sous l'autorité d'une agence fédérale chargée d'organiser le recours aux assurances qu'elles soient privées ou publiques en créant d'ailleurs un programme public d'assurance venant concurrencer le secteur privé. Si ce système paraît plus adapté à l'objectif poursuivi il reste probablement insuffisant pour permettre à tous les américains de bénéficier de soins longs et/ou coûteux.
Les experts estiment que le plan Mac Cain coûtera au gouvernement fédéral entre 1300 et 2000 milliards de dollars sur 10 ans, celui d'Obama entre 1170 et 1600 milliards. Il faut noter qu'aucun des deux candidats n'a clairement indiqué comment son plan serait financé, le démocrate attendant les effets de la suppression des avantages fiscaux décidés par l'administration Bush, le républicain comptant sur des mesures d'économies et sur l'effet "bénéfique" de la concurrence dans un marché sanitaire libre, ce qui reste largement hypothétique ne serait-ce qu'au regard de l'évolution délétère récente du marche financier dérégulé.

Au total, la majorité des experts US penchent en faveur du plan démocrate qui se trouve conjoncturellement renforcé par les inquiétudes actuelles sur l'emploi et le niveau de vie des américains comme d'autres d'ailleurs...

Quoiqu'il en soit, une réforme profonde du système de santé américain paraît indispensable au regard de l'état actuel des grands indicateurs qui associent 45 millions de non assurés, une croissance des coûts des soins et des assurances supérieure à celle du PIB, l'impossibilité de garder son assurance santé lors d'un changement d'entreprise, les difficultés à trouver une assurance privée correcte et abordable et enfin le mauvais classement international de la qualité des soins aux USA, souvent loin derrière les pays industrialisés notamment européens.

A suivre...après le 4 novembre !