L'innovation technologique médicale est-elle toujours pertinente ?

Dans une récente enquête d'opinion (IFOP, Ligue contre le cancer, octobre 2008), les français ont déclaré que c'était dans les chercheurs qu'ils faisaient le plus confiance pour améliorer la prise en charge des patients porteurs de cancer. Cette confiance régulièrement renouvelée dans les mérites de l'innovation est a priori une excellente chose dans la mesure où elle soutient en grande partie l'effort de générosité que consent le public pour la recherche en général et la recherche cancérologique en particulier, venant ainsi compléter le soutien financier étatique qui reste globalement insuffisant.

Toutefois, cette "foi" quasi inébranlable du public dans les bienfaits de l'innovation doit être quelque peu tempérée dans les faits. En effet, pour qu'une innovation médicamenteuse ou technologique ne reste pas confidentielle et qu'elle puisse bénéficier au plus grand nombre, elle doit à un moment ou à un autre rencontrer une stratégie industrielle qui fait, elle, le pari d'un bénéfice commercial suffisant pour au moins compenser les risques financiers pris lors des étapes préalables à la mise sur le marché. De ce fait, le travail des chercheurs, notamment de ceux qui oeuvrent dans des institutions publiques et qui sont à l'origine de l'essentiel des avancées fondamentales, ne trouvera d'application humaine que si l'équation économique est résolue, ou susceptible de l'être, par l'industrie.

Si les nouveaux médicaments font l'objet de démarches multiples d'évaluation et d'approbation avant d'être largement diffusés, les innovations technologiques n'obéissent pas aux mêmes règles et font pour l'essentiel l'objet de contrôles visant à vérifier leur absence de dangerosité pour l'homme à partir de séries de patients relativement courtes, en tout cas beaucoup moins importantes que pour une nouvelle molécule. Il est en effet très difficile de concevoir des démarches comparatives, comme celles qui sont habituelles pour les médicaments, entre l'utilisation de deux techniques ou technologies médicales dont les caractéristiques sont le plus souvent trop différentes pour que la comparaison ne soit pas biaisée. De ce fait, un certain nombre de technologies médicales innovantes, ou réputées telles, font leur entrée sur le marché du matériel médical sans que l'on soit tout à fait sûr qu'elles apportent un avantage substantiel par rapport à l'éventail des appareils déjà disponibles.

Ce sujet est actuellement à l'origine d'une vive controverse au sein de la FDA (*) pour savoir si les nouveaux appareillages doivent faire l'objet d'une évaluation préalable aussi longue et rigoureuse que les médicaments ou s'ils peuvent bénéficier de la procédure dite "fast track" qui, comme son nom l'indique, a pour but d'accélérer l'essor des innovations techniques en simplifiant leur évaluation préalable. En France, la HAS (**) a initié une démarche spécifique confiée à sa Commission d'évaluation des produits et prestations qui fait elle-même partie d'un réseau européen baptisé European Network for Health Technology Assessment (EuNetHTA). Dans tous les cas, les décisions sont essentiellement fondées sur une revue de la littérature publiée et sur des avis d'experts.

Il existe en fait de nombreux exemples de nouveaux matériels ou de "modernisations" de matériels existants dont l'utilisation humaine n'a jamais fait l'objet au préalable d'une étude mesurant réellement la performance supplémentaire apportée. Chaque fois, un marketing habile, l'attrait de la nouveauté, la peur pour certains de ne pas disposer des matériels les plus récents, l'influence d'experts parfois proches des industriels, ont eu raison de la prudence que l'on serait en droit d'attendre en la matière. Dans la plupart des cas, ces innovations techniques ont toutefois très vraisemblablement profité au patient mais le plus souvent au prix d'un coût élevé d'investissement et de fonctionnement, le triomphe de l'informatique ayant eu en outre pour effet de raccourcir fortement la durée de vie des matériels. Dans certains autres cas, l'avantage clinique n'est pas manifeste mais il n'existe pas de possibilité de "marche arrière" dans un processus devenu dépendant de la stratégie des constructeurs. Il paraît ainsi tout à fait indispensable de garder une maîtrise raisonnée sur cette évolution pour éviter que les médecins et leurs patients deviennent captifs d'innovations décidées par d'autres.

(*) FDA : Food & Drug Administration, USA

(**) HAS : Haute Autorité de Santé

Vers la "socialisation" du système d'assurance santé aux USA ?

Sans attendre la prise de fonction officielle, en janvier prochain, du "president elect" Barack Obama, le président démocrate de la commission des finances du congrès américain a publié un projet de loi visant à garantir à tous les américains l'accès à une assurance santé qui aujourd'hui fait défaut à environ 45 millions d'entre eux. Le projet consiste à faciliter l'accès aux assurances privées et à étendre le champ des bénéficiaires du Medicaid (*) et du Medicare (**).

Ainsi, les personnes âgées de 55 à 64 ans qui ne peuvent bénéficier des programmes publics d'assurance ou des contrats de groupe (4 millions de personnes concernées) pourraient désormais accéder au Medicare jusqu'ici réservé aux plus de 65 ans. Le programme Medicaid destiné aux plus démunis deviendrait accessible à tous ceux qui se situent en dessous du seuil de pauvreté (au moins 7 millions de personnes) fixé à 17 600 $ annuels (13 900 euros) pour une famille de trois. Le programme national d'assurance des enfants serait étendu à tous ceux dont la famille à des revenus inférieurs à 2,5 fois le seuil de pauvreté.

Par ailleurs, le projet propose de faciliter l'accès des immigrants légaux au programme Medicaid et à celui concernant spécifiquement les enfants. A l'heure actuelle, ces immigrants ne peuvent pas bénéficier de ces programmes durant les 5 premières années de leur séjour aux USA.

Enfin, dans la mesure où un américain sur deux est couvert par une assurance santé émanant de son employeur, le projet propose de lutter contre l'érosion de cette couverture, conséquence de la crise économique actuelle, en offrant des crédits d'impôt aux petites entreprises pour leur permettre de supporter les coûts d'assurance dont bénéficient leurs employés. Un mécanisme similaire de crédit d'impôt serait appliqué à ceux qui souscrivent une assurance personnelle volontaire et dont les revenus se situent en dessous de 70 400 $ (55 530 euros) pour une famille de trois, soit 4 fois le seuil de pauvreté.

Ce n'est pas encore l'état providence, mais cela y ressemble de plus en plus !

(*) Medicaid est un programme fédéral d'assistance médicale existant depuis 1964 et réservé aux plus démunis qui ne peuvent accéder aux assurances privées.

(**) Medicare est le nom donné au système d'assurance de santé géré par le gouvernement américain et destiné aux personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères.

Ascenseur pour la mondialisation des risques sanitaires

Le 7 octobre dernier, des camions venant des USA sont bloqués par les douanes mexicaines en raison d'une radio-activité anormale qui provient en fait de boutons d'ascenseurs Otis, en forme de pièce de monnaie, précédemment livrés par la société iséroise française Mafelec. Ces matériels avaient déjà été détectés par les douanes US le 3 octobre précédent mais finalement autorisés à entrer. Le colis avait déclenché une alerte en passant sous le portique de détection lors de son départ de Roissy le 17 septembre, mais cet incident n'avait pas été signalé aux autorités pour des raisons inconnues à ce jour. La société Mafelec qui fabrique, entre autres, des boutons d'ascenseurs essentiellement pour le compte d'Otis, reçoit les pièces métalliques qui les constituent de deux sociétés indiennes, Bunts et Laxmi Electronics, qui elles-mêmes s'approvisionnent chez SKM Steels qui se fournit lui dans une fonderie également indienne, Vipras Casting. De fait, plusieurs milliers d'entreprises indiennes, dont 4 500 fonderies, se sont spécialisées dans le recyclage des déchets notamment métalliques. Elles sont totalement dépourvues de matériel de détection, ce qui laisse la porte ouverte à des déchets toxiques, explosifs ou, dans le cas d'espèce, radioactifs. Il s'agit en l'occurrence de cobalt 60 provenant vraisemblablement de matériels de radiothérapie ou d'un irradiateur industriel réformé.

Les pièces contaminées sont arrivés en France à partir du mois d'août dernier sans déclencher une quelconque alerte Elles ont donc été manipulées par les salariés de la société Mafelec sans précaution particulière et ce n'est que lors de leur réexpédition que leur radioactivité anormale a été détectée.

Même si les quantités de radioactivité présentes dans les boutons-poussoirs sont faibles, l'enquête de l'ASN (*) a montré que plus d'une vingtaine de salariés de Mafelec avaient reçu une dose d'exposition de 1 à 3 millisievert (**) et donc supérieure à la limite réglementaire fixée pour le public à 1 par an, ce qui en fait un incident de niveau 2 sur une échelle qui en compte 7. L’ASN a transmis au procureur de la République un procès-verbal à l’encontre de la société Mafelec faisant état de plusieurs infractions notamment au code de la santé publique. Par ailleurs, une enquête internationale a montré que des incidents identiques avaient été décelés en Suède.

Comme lors d'autres affaires de la même veine (héparine chinoise frelatée, produits alimentaires divers contaminés, etc), on retrouve chaque fois la recherche par des acteurs industriels occidentaux du coût de fabrication le plus bas possible, ce que seuls des pays comme la Chine ou l'Inde, entre autres, sont capables d'offrir. Jusqu'où peut-on déléguer dans des pays situés à des milliers de kilomètres la réalisation d'éléments essentiels de notre vie quotidienne sans avoir toujours les moyens de s'assurer de leur innocuité ?

L'Inde envisage de faire passer sa production d'acier de 56 millions de tonnes en 2008 à 280 millions en 2020, une partie importante provenant du recyclage de matériels divers provenant pour l'essentiel des pays occidentaux. Bien qu'elle ait récemment édicté des lois visant à interdire l'importation de matériels dangereux notamment radioactifs, elle n'a pas, de l'aveu même des autorités indiennes, les moyens d'en assurer le contrôle effectif lors de leur entrée sur son territoire. Il y a donc fort à parier que d'autres incidents du même type se reproduiront dans l'avenir ce qui incite à faire en sorte que nos systèmes de contrôle soient efficaces, ce qui ne semble pas être toujours le cas...

Les hôpitaux américains rentrent dans le rouge

Si les hôpitaux publics français ont manifestement des problèmes budgétaires sérieux, ils ne sont pas les seuls, même si les raisons de ces difficultés peuvent être très différentes. Aux USA, l'AHA (*) signale qu'un grand nombre d'hôpitaux voient leurs recettes diminuer sensiblement depuis plusieurs mois en raison d'une baisse du nombre d'admissions notamment pour les traitements qui sont peu ou pas pris en charge par la plupart des assurances santé : remplacement prothétique du genou, cure de hernie, chirurgie de l'obésité, etc. Or ces actes sont parmi ceux qui rapportent le plus aux hôpitaux américains, ce qui permet notamment aux établissements à but non lucratif de couvrir les frais encourus par la prise en charge des démunis et par les impayés dont le nombre ne fait que croître.

Cette évolution est bien entendu une des conséquences de la crise économique actuelle qui vient aggraver une situation sanitaire globale déjà précaire et fortement inégalitaire. Les patients ont ainsi tendance à retarder leur hospitalisation non urgente pour éviter une interruption de travail et "arbitrent" entre nourriture (ou carburant !) et soins médicaux. Pour beaucoup, la seule solution est d'attendre où alors de se rendre aux urgences ce qui oblige alors l'hôpital d'accueil à les prendre en charge. Les difficultés financières actuelles qui touchent de nombreux américains entraînent une augmentation très importante des impayés et des soins dits "de charité" qui atteindront 8 milliards de dollars en 2008 pour la seule Californie, alors qu'ils n'étaient que de 5,8 milliards en 2005.

Cette réduction d'activité semble avoir des conséquences immédiates dans plusieurs établissements comme fermeture et regroupement, licenciements, arrêt des investissements, etc., y compris dans des institutions aussi prestigieuses que le Massachussetts General Hospital de Boston ou le Medical Center de l'Université de Pittsburgh. La portée de ces mesures d'économie est toutefois réduite dans la mesure où bon nombre de grands hôpitaux ont déjà fait l'objet dans le passé récent de mesures drastiques s'inscrivant dans le cadre du "management financier" des établissements. Un autre facteur vient par ailleurs aggraver la situation des hôpitaux américains, c'est la raréfaction et le renchérissement du crédit ; en effet, la grande majorité des établissements américains sont à but non lucratif et sont donc obligés d'emprunter auprès des structures municipales pour leurs investissements.
Pour l'ensemble de ces raisons, les hôpitaux américains doivent donc être attentifs encore plus qu'auparavant à ce que l'éventail de leurs patients assure un équilibre financier, ce qui revient peu ou prou à une sélection des admissions. Ainsi, le souci de garder une situation financière non déficitaire conduit d'ores et déjà bon nombre d'établissements à revoir la liste des actes non urgents qu'ils proposent en éliminant ceux pour lesquels le risque de non paiement est le plus important, comme par exemple la chirurgie bariatique (**), quand on sait que l'incidence de l'obésité majeure est inversement proportionnelle au niveau de revenus !

(*) AHA : American Hospital Association

(**) Chirurgie bariatique : ensemble de techniques chirurgicales visant à réduire une obésité majeure qualifiée de morbide. Le but est de modifier les capacités d'absorption et/ou d'assimilation du tube digestif en réalisant des dérivations internes ou des procédures de restriction de remplissage comme la mise en place d'un "anneau gastrique" réduisant la capacité de réplétion de l'estomac.

L'aspirine ne sera désormais plus fabriquée qu'en Asie

Dans la concentration industrielle pétrochimique de la banlieue sud de Lyon, il existe une usine au passé historique prestigieux que les riverains appellent depuis toujours "la Rhodia". Sa célébrité vient du fait que l'usine fabrique depuis 1908 un médicament majeur, l'aspirine, synthétisée en 1890 par l'allemand Bayer. Le groupe Rhodia a récemment fait savoir qu'elle envisageait d'arrêter la fabrication d'aspirine dans son usine du Rhône qui aujourd'hui fournit environ le quart de la production mondiale. La raison est bien sûr économique, l'essentiel de la fabrication étant aujourd'hui réalisée en Chine avec des coûts de production bien inférieurs.

Le problème c'est que l'usine lyonnaise est la dernière en Europe et aux Etats-Unis à fabriquer de l'aspirine, car même l'industriel historique Bayer reçoit son aspirine de Chine. Dans le même temps, quelques dizaines de kilomètres plus au sud, le groupe Rhodia est en train de fermer une autre usine qui fabrique elle de l'acétaminophène, c'est à dire du paracétamol. Il s'agit là aussi de la dernière usine européenne produisant cette molécule très largement utilisée dans le monde entier et qui sera désormais fabriquée pour l'essentiel en Chine comme l'aspirine.

Le désir des consommateurs de bénéficier des prix les plus faibles possibles, le souci des entreprises et de leurs actionnaires de maintenir malgré cela leurs bénéfices, ont conduit naturellement à un déplacement des lieux de fabrication de nombreux biens dont certains sont essentiels comme les médicaments que nous consommons quotidiennement. La question est alors de savoir quels moyens avons-nous de contrôler la qualité des produits dont nous sous-traitons la fabrication au seul argument économique ? Si les agences sanitaires nationales n'ont de compétence que sur leur territoire, il est clair qu'aucun laboratoire pharmaceutique occidental ne souhaite être à l'origine d'un désastre sanitaire ce qui les oblige à effectuer de multiples contrôles sur les sites de fabrication et à la réception des produits. Le résultat est que les produits disponibles sur le marché occidental et notamment français sont pour l'essentiel sans risque particulier.
Toutefois, le développement des génériques a entraîné la naissance de milliers d'usines chinoises dont le contrôle exhaustif est devenu aujourd'hui illusoire. Récemment, plusieurs scandales ont jeté un doute sur la qualité et la sûreté des produits pharmaceutiques fabriqués en Chine comme par exemple au printemps dernier l'apparition d'une héparine frelatée qui a entraîné aux USA une centaine décès et exposé à des risques létaux des dizaines de milliers d'autres. Il est à noter que l'héparine en question était fabriquée et commercialisée par les laboratoires américains Baxter, mais à partir d'ingrédients provenant de Chine.
Là aussi, il semble qu'un retour de la régulation d'état, notamment dans les pays comme les USA où la dérégulation et la gestion privée ont été en toute matière érigées en principes fondamentaux pendant de longues années, devienne urgente pour éviter que les gains économiques immédiats générés par la soustraitance internationale ne débouchent sur des catastrophes sanitaires extrêmement coûteuses. C'est en France, une des missions de l'AFSAPPS (*) qui dispose de laboratoires d'analyse spécifiques et qui à ce jour n'a signalé aucun cas avéré de contrefaçon de médicaments vendus en pharmacie. Il n'en est pas de même pour ce qui est des médicaments achetés sur le Net, où les supercheries sont nombreuses et parfois dangereuses. Il existe par ailleurs une coopération internationale permettant le signalement rapide de l'apparition d'une contrefaçon de médicament, événement qui s'est produit à plusieurs reprises dans des pays européens limitrophes de la France.
De toute façon, il est devenu aujourd'hui impossible de faire marche arrière en rapatriant sur notre sol, fût-il européen, la capacité industrielle chinoise de production médicamenteuse que nous avons nous mêmes encouragée. Il faut donc accepter d'être devenus dépendants à la condition expresse de rester vigilants !

(*) AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

Dépassements dangereux

Le journal économique La Tribune a eu récemment accès à un projet de décret visant à encadrer les dépassements d'honoraires des médecins dont on sait qu'ils sont en forte augmentation et ont atteint 2 milliards d'euros en 2005 selon un rapport de l'IGAS .

Cette tendance est susceptible de remettre en cause le principe fondamental de l'égalité d'accès aux soins médicaux en France. Les dépassements d'honoraires constituent en fait un transfert de charges déguisé dans la mesure où ils font payer au patient, qui a déjà supporté le poids de ses cotisations sociales, ce que, à tort ou à raison, l'assurance collective et l'Etat ne souhaitent pas honorer, tout en laissant aux praticiens eux-mêmes la liberté d'en décider.

Le texte en projet prévoirait des pénalités lors de dépassements "exagérés" c'est à dire, selon la formule consacrée, ayant échappé au "tact et à la mesure" auxquels chaque médecin est tenu de se conformer par son code de déontologie. Le flou de cette recommandation éthique inciterait les pouvoirs publics à en préciser les contours en retenant semble-t-il 5 critères dont le moins que l'on puisse dire c'est qu'ils suscitent débat.

Ainsi, l'état de fortune du patient pourrait justifier ou non un dépassement; pourquoi pas, mais comment le médecin apprécie-t-il les revenus et le patrimoine de son patient si ce n'est de façon parfaitement subjective au vu de la profession, de l'habillement, de la voiture garée dans le parking,... ? Faut-il consulter avec des vêtements usagés, sans montre de prix et sans bijoux, pour échapper au dépassement ?

La notoriété du praticien constituerait le deuxième critère. Qui en décide et qui en fixe le niveau ? Pendant longtemps, les titres universitaires ou hospitaliers étaient considérés comme un gage de notoriété : "ancien chef de clinique, médecin attaché des hôpitaux, etc... " Est-ce qu'aujourd'hui une présence répétée sur les plateaux de télévision est un élément de nature à justifier des honoraires élevés ?

Ensuite, le décret retiendrait le service rendu au patient, ce qui est une notion pour le moins ambiguë dont la réalité peut être toute différence selon que l'on se place du côté du patient ou du médecin. Pour ce qui est de la complexité de l'acte, susceptible de permettre une majoration d'honoraires, on rappelle qu'elle est déjà prise en compte par l'assurance maladie dans le tarif opposable des prestations.

Enfin, le décret retiendrait comme critère pour juger du caractère excessif ou non du dépassement "les tarifs habituels des praticiens installés à proximité". Voilà qu'apparaît la notion de zone de "chalandise médicale" au sein de laquelle les praticiens pourraient fixer leur niveau de rémunération en fonction de celle de leurs confrères proches. On peut raisonnablement craindre une surenchère collective et par ailleurs déplorer que se constituent ainsi des "ghettos" tarifaires venant encore dégrader la nécessaire mixité sociale.

Il est ainsi facile de comprendre que, comme l'indique La Tribune, le Conseil de l'Assurance Maladie a majoritairement voté contre ce projet de décret à l'argument de son inapplicabilité en l'état. Faut-il rappeler que le "marché" de la santé est un marché captif largement solvabilisé par les cotisations sociales et dans une moindre mesure par l'impôt; de ce fait lui appliquer des schémas concurrentiels dans lesquels les fournisseurs de soins peuvent fixer librement leurs tarifs, ont la permission de s'entendre entre eux pour en déterminer le niveau sans qu'à aucun moment le "client" ait la réelle possibilité de faire jouer une réelle concurrence, constitue un système pervers qui, s'il perdure ou s'aggrave, risque de saper la confiance qu'ont jusqu'ici les français dans leur système de santé. D'ores et déjà beaucoup d'entre eux pensent que l'on est mieux soigné quand on a de l'argent, ce qui heureusement n'est pas encore globalement vrai. Attention à ce que cela ne le devienne pas vraiment!

Le respect des recommandations internationales reste insuffisant lors du traitement des cancers coliques

On sait depuis longtemps que la qualité de l'évaluation préthérapeutique influence fortement les résultats du traitement des cancers. Cette évaluation, appelée souvent de façon impropre "bilan", a pour but essentiel de définir avec le plus de précision possible la catégorie pronostique dans laquelle se situe le patient et de lui proposer en conséquence le traitement le plus adapté à sa situation. Le raffinement constant de cette évaluation est soutenu par les données issues de la recherche clinique et par les améliorations régulières de la performance des explorations diagnostiques.

Ainsi, dans le traitement des cancers colo-rectaux, il est admis depuis plus de 10 ans que, lors de la chirurgie, qui est habituellement le premier temps thérapeutique, le segment colique ou rectal enlevé doit être accompagné de l'exérèse d'au moins 12 ganglions situés dans la zone de drainage de la tumeur, leur envahissement éventuel étant un paramètre pronostique majeur. De fait, un nombre total insuffisant de ganglions analysables dans la pièce opératoire rend aléatoire le classement dans une catégorie pronostique, notamment quand aucun envahissement ganglionnaire n'est retrouvé.

Le JNCI (*) a publié récemment un article qui rapporte l'analyse des données issues de la base nationale cancer US portant sur près de 75000 patients opérés en 1996-1997 et 82000 autres entre 2004 et 2005. L'objectif de l'étude est d'évaluer le taux de respect de la recommandation nationale qui était qu'au moins 75% des pièces opératoires permettent l'analyse d'au moins 12 ganglions.

Pour la période 96-97, seuls 15% des hôpitaux américains respectaient les recommandations précédentes, taux qui n'est passé qu'à 38% en 2004-2005. Par ailleurs, si dans l'intervalle 900 hôpitaux ont amélioré leur performance, 310 autres ont vu leur taux de respect de ces recommandations diminuer.

Cette étude montre par ailleurs qu'il existe des différences sensibles entre les différents types d'hôpitaux puisque le taux de respect des recommandations en 2004-2005 est de près de 80% dans les Comprehensive Cancer Centers (**) labellisés par le NCI (***), de 53% dans les hôpitaux de l'administration des Veterans (anciens combattants) et seulement de 34% dans les hôpitaux locaux qualifiés selon la terminologie américaine de "communautaires" au sens territorial du mot.

Ces résultats inspirent deux types de réflexion: d'une part il existe une marge de progression importante dans la qualité des soins, ce qui n'est pas vraiment original, et d'autre part la spécialisation des établissements est un gage d'amélioration de la performance, ce qui est rassurant. Toutefois, il est totalement inenvisageable de concentrer tous les patients porteurs d'un cancer colique dans les institutions spécialisées ; il est par contre indispensable de diffuser les bonnes pratiques dans tous les lieux de soins en veillant cependant à ce qu'un volume minimum d'actes y soit réalisé. C'est l'objectif poursuivi par l'Institut National du Cancer français qui a récemment fixé des seuils minimaux d'activité pour qu'un établissement soit autorisé à traiter les cancers.

(*) JNCI : Journal of the National Cancer Institute
Lymph Node Evaluation as a Colon Cancer Quality Measure: A National Hospital Report Card. Karl Y. Bilimoria, David J. Bentrem, Andrew K. Stewart, Mark S. Talamonti, David P. Winchester, Thomas R. Russell, and Clifford Y. KoJ Natl Cancer Inst 2008, 100: 1310-1317.

(**) Comprehensive cancer centers : établissements US spécialisés en cancérologie répondant à des critères stricts et notamment à l'impératif de pluridisciplinarité. Labellisés par le NCI (***), ils sont à l'heure actuelle au nombre de 43. Leur structure et leur modes opérationnels sont comparables aux 20 centre anti-cancéreux français.

(***) NCI : National Cancer Institute