Une disparition regrettable à plus d'un titre!

Le sénateur Edward Kennedy est décédé dans la nuit du 25 au 26 août 2009 des suites d'un glioblastome cérébral diagnostiqué en mai 2008. Sa disparition survient au début du mandat présidentiel d'un candidat qu'il a très fortement soutenu dès le début de la campagne et au beau milieu d'un violent débat national portant sur le thème dont il avait fait depuis longtemps un cheval de bataille, la réforme du système de santé américain.
Depuis lors, les éditorialistes divergent sur l'analyse des conséquences de cette disparition sur le cours du débat : certains pensent que cela va empêcher les républicains, au moins pendant un temps, de poursuivre leur campagne virulente et souvent outrancière, d'autres au contraire craignent que la disparition de Ted Kennedy rende encore plus difficile l'élaboration d'un compromis "bipartisan" comme l'avait si souvent obtenu dans le passé le sénateur du Massachussets. En effet, "le vieux lion du sénat" comme le surnommaient affectueusement aussi bien ses amis démocrates que ses adversaires républicains, était un des rares sénateurs à pouvoir rapprocher les deux camps dans une stratégie de "face to face", nous dirions ici "d'homme à homme". L'exacerbation des critiques du projet de réforme au cours des dernières semaines rend effectivement plus que jamais indispensable la recherche d'un apaisement sans pour autant abandonner les objectifs fondamentaux du projet mais probablement en choisissant des voies opérationnelles plus acceptables pour la majorité des américains qu'ils soient d'ailleurs républicains...ou démocrates. "The right man in the right place" n'est plus, mais il faudra bien le remplacer...rapidement.

L'opposition au projet de réforme du système de santé US est plus virulente que jamais !

L'outrance a cela d'utile, c'est qu'il en reste toujours quelque chose. c'est probablement ce que pensent les opposants au projet de réforme du système de santé américain proposé par B. Obama. En effet, lors de multiples réunions publiques comme au décours d'émissions de radio ou de télévision, par exemple sur la chaîne Fox News, le président est comparé à rien moins qu'Adolf Hitler tant le projet de réforme apparaît aux yeux de certains comme une dérive dictatoriale étatique...
De fait, les opposants à la réforme, républicains conservateurs pour la plupart mais pas uniquement, ont des arguments souvent outranciers voire caricaturaux. C'est ainsi que la réforme en projet est accusée d'entraîner un rationnement des soins, de se financer en réduisant les bénéfices du système fédéral Medicare (assurance pour les plus de 65 ans et les handicapés entre autres), de menacer les PME en les obligeant à participer à l'assurance santé de leurs salariés, de contraindre les américains à changer de médecin ou d'assurance volontaire, etc.
Plus fort encore, certains n'hésitent pas à affirmer que la réforme réduira l'accès aux soins des seniors et encouragera voire obligera à l'euthanasie des personnes âgées ! Que dire des propos de l'ancienne candidate républicaine à la vice-présidence, qui en plus de la référence hitlérienne assure que la réforme Obama aurait conduit à euthanasier son dernier enfant handicapé ...
Face à ce déferlement d'accusations le plus souvent infondées, la Maison Blanche est toutefois contrainte d'adopter une stratégie défensive comme le montre le contenu du site récemment ouvert qui a pour but de réfuter un à un ces arguments y compris les plus fantaisistes. Le risque est toutefois grand que cette stratégie conduise à un compromis qui ne serait probablement pas à la hauteur de l'enjeu ni d'ailleurs à celle des promesses de campagne...

Nouvel épisode de la crise au sein de la FDA

Margaret Hamburg, nouveau commissaire de la Food and Drug Administration américaine, nommée par B. Obama en mai dernier en remplacement du Dr. von Eschenbach, a accepté le 11 août la démission du responsable du département des dispositifs médicaux et des appareils de radiologie. Cette démission constitue un nouvel épisode de la crise qui secoue la FDA depuis plusieurs mois et dont ce blog s'est déjà fait l'écho à plusieurs reprises.
De fait, les modalités de délivrance des autorisations de mise sur le marché de plusieurs dispositifs médicaux ont fait l'objet de critiques notamment au sein même de la FDA, les responsables du département des dispositifs étant accusés de succomber à des pressions multiples tant économiques que politiques et de ne pas toujours tenir compte de l'avis des propres experts scientifiques de la FDA.
Un groupe de 9 scientifiques de la FDA était allé jusqu'à écrire à plusieurs membres du congrès et au président lui-même pour dénoncer cette situation que la démission récemment annoncée semble venir confirmer.
On ne peut que souhaiter que cette prestigieuse administration américaine recouvre toute sa crédibilité tant les relations entre l'industrie des produits de santé, les prescripteurs et les patients sont à l'évidence au coeur des efforts nécessaires pour contenir l'évolution des dépenses de santé dans tous les pays industrialisés et notamment aux USA.

La médecine nucléaire nord-américaine en panne ?

L'Amérique du nord risque d'être à court de technétium, isotope radioactif largement utilisé dans de nombreuses procédures médicales notamment diagnostiques.
En effet, le réacteur nucléaire canadien qui produit l'essentiel de cet isotope est fermé depuis le mois de mai dernier pour des problèmes de sécurité et ne sera remis en fonction qu'au mieux à la fin de l'année, certains experts considérant que le réacteur ne sera en fait jamais remis en marche. Il faut dire que cette installation est vieille de plus de 50 ans, que diverses commissions ont demandé sa fermeture depuis 1996, mais que malgré cela il n'y a pas d'autre lieu de production de technétium en Amérique du nord. En particulier le Oak Ridge National Laboratory (Tennessee) qui produit ne nombreux isotopes à usage médical ne fabrique pas de technétium.
Le réacteur hollandais (vieux lui de 47 ans) appelé à l'aide est lui aussi fermé pour un mois, et, de toute façon sera arrêté pour une période prolongé à compter de 2010. Les réacteurs français, belges, sud-africains ou argentins peuvent apporter une aide ponctuelle mais qui ne peut être que limitée compte tenu de leurs propres besoins et de la demi-vie très courte (6 heures) de l'isotope.
Le technétium 99m (^99mTc) est un émetteur de des rayons gamma (photons), très utilisé en médecine nucléaire pour réaliser de nombreux tests diagnostiques (scintigraphies) : évaluation de la compétence du myocarde en cas d'insuffisance coronarienne, recherche de localisations métastatiques notamment osseuses lors du bilan d'un patient présentant un cancer, localisation du ganglion assurant le drainage préférentiel d'un cancer et guidant ainsi la chirurgie (ganglion dit "sentinelle"), etc. A titre d'illustration on estime à 40 000 par jour le nombre d'examens utilisant du technétium pour les seuls USA.
Cette situation inquiète les autorités fédérales qui ont décidé de débloquer les crédits nécessaires à la création d'une nouvelle source de production de technétium dans les années à venir tout en soutenant la recherche pour mettre au point de nouvelles techniques de production.
Globalement il existe un problème chronique de sous financement de cette filière industrielle qui oblige à des investissements élevés dans un contexte de mesures de sécurité draconiennes pour des marges financières qui restent très éloignées de celles dégagées par un médicament à succès.
Par contre les bénéfices retirés par les patients sont importants dans la mesure où les techniques pouvant être utilisées à la place des explorations isotopiques sont le plus souvent agressives, moins performantes et régulièrement plus onéreuses. Il s'agit là d'un exemple classique de conflit entre les intérêts industriels privés et ceux de l'ensemble de la population, l'arbitrage ne pouvant venir que d'une initiative de la puissance publique.

Le salariat médical : une source d'économies ?

Dans le cadre du vaste débat suscité par le projet de réforme du système de santé voulu par B. Obama, le mode de rémunération des médecins constitue logiquement un sujet de controverse. Récemment, le président américain a visité un hôpital de Cleveland (Ohio) faisant partie du groupe Bassett Healthcare qui n'emploie que des praticiens salariés. Il se trouve que les hôpitaux de ce groupe se situent dans les 10% premiers établissements hospitaliers américains pour ce qui de la qualité des soins délivrés alors qu'ils sont moins chers que la plupart des autres hôpitaux.
Ces données alimentent les critiques classiques sur les effets pervers du paiement à l'acte, accusé d'être à l'origine d'une inflation des prescriptions et des actes.
Les responsables de Bassett affirment que les salaires proposés à leurs praticiens se comparent favorablement avec les revenus réels des praticiens rémunérés à l'acte et que le salariat médical favorise le travail en équipe pluridisciplinaire, ce dernier point étant peu contestable.
Bien évidemment, une telle évolution heurte de plein fouet l'essentiel de la profession médicale e notamment son organisation la plus représentative, l'AMA (American Medical Association) , parangon du conservatisme et du libéralisme sans limites basé sur l'entreprise individuelle.
Toutefois, l'exercice médical isolé ou en association de deux praticiens diminue nettement aux USA, moins de 10% des quadragénaires exerçant de la sorte contre 38% des plus de 60 ans.
La question est de savoir comment les dispositions législatives en préparation au Congrès vont accompagner cette évolution spontanée en favorisant le salariat médical au sein d'institutions qui s'apparentent souvent à des établissements privés à but non lucratif. En toute hypothèse, le paiement à l'acte apparaît clairement dans l'esprit des congressmen, en particulier démocrates, comme un facteur inflationniste de la prescription et donc de la consommation de ressources médicales. Il est intéressant de noter que cette notion, bien classique par ailleurs, émerge officiellement dans un pays qui reste fondamentalement "libéral", alors que d'autres, "colbertistes" traditionnels, continuent à considérer que ce système de rémunération des praticiens est toujours adapté à la médecine moderne au point même d'en transporter le principe au sein de l'hôpital public. On dit souvent que l'expérience des autres est intransmissible; espérons que ce dicton n'est que partiellement exact !

La silhouette des new-yorkais dépend en grande partie de leur quartier

Plusieurs enquêtes épidémiologiques récemment publiées confirment qu'il existe des différences marquées dans le poids moyen des habitants de New-York en fonction du quartier ("borough") où ils habitent. Ainsi, les résidents du Bronx sont obèses ou en surpoids marqué pour 62 % d'entre eux, alors que ceux de Manhattan ne le sont que pour 42%, ce qui constitue le taux le plus faible des 62 comtés de l'état de New-York. Les autres "boroughs" affichent des chiffres élevés, proches des 60% : 58,6 % pour Brooklyn, 57,7 % à Staten Island et 57,6 %t dans le Queens.

Ces résultats ne sont pas très surprenants dans la mesure où ils confirment que le niveau socio-économique est un déterminant fort du risque d'obésité. On sait par ailleurs que trois autres facteurs aggravent le risque de surpoids majeur : l'éloignement des commerces alimentaires proposant des produits frais, la mauvaise desserte en transport en commun obligeant à l'usage de la voiture et la difficulté d'accès à des espaces verts permettant l'exercice physique. Ces éléments conditionnent une grande partie de la morbidité et de la mortalité en particulier pour ce qui est des affections cardiovasculaires et du diabète. Mais l'incidence des cancers est également augmentée par l'obésité au moins pour ceux du sein, du colon, du corps de l'utérus ou du rein. En outre, l'obésité constitue un facteur classique de retard diagnostique en cancérologie et peut dégrader les possibilités thérapeutiques jusqu'à, dans certains cas, rendre le traitement idéal techniquement irréalisable. Au total, le surpoids et l'obésité augmentent l'incidence des cancers et diminuent leur taux de guérison.
En France, il est probable que les différences entre quartiers d'une même ville sont moins marquées pour des raisons sociologiques historiques. Toutefois, la ségrégation imposée par le prix de l'immobilier urbain va probablement conduire à des évolutions du même ordre qui, à défaut de les empêcher complètement, devrait conduire à prendre des dispositions sanitaires préventives et curatives adaptées.

Retard thérapeutique : les hôpitaux québécois payent...un peu !

Plusieurs milliers de patientes ont déposé plainte contre les hôpitaux du Québec en raison du retard dans leur prise en charge par radiothérapie. Il s'agissait de patientes traitées pour cancer du sein qui ont attendu plus de 12 semaines pour bénéficier d'une radiothérapie postopératoire faisant partie intégrante du plan de traitement initial.
Un tel délai est considéré habituellement comme un facteur de dégradation du taux de contrôle local des cancers du sein ce qu'a confirmé une analyse systématique de la littérature réalisée en 2006 à la demande des autorités gouvernementales du Québec. Il apparaît en effet que chaque mois d'attente supplémentaire au delà d'un délai de 8 semaines, majorerait le taux de récidive locale de 10 à 20%, avec une influence négative moins nette sur la survie des patientes.
Le recours collectif déposé par près de 4 000 femmes traitées pour un cancer du sein entre octobre 1997 et mars 2009 et ayant attendu la radiothérapie postopératoire plus de 12 semaines s’est finalement réglé à l’amiable. Les 12 hôpitaux québécois concernés vont ainsi verser 5,4 millions de dollars canadiens soit en moyenne 1350 $ par patiente (environ 850 euros).
On peut noter que ce recours collectif a été initié par une habitante de Montréal d'origine turque qui a décidé de recevoir sa radiothérapie postopératoire en Turquie pour raccourcir le délai d'attente !

Les hôpitaux concernés déclinent toute responsabilité dans la mesure où ils considèrent qu'elle revient aux autorités gouvernementales qui décident de l'organisation des soins et de l'allocation des ressources notamment humaines et matérielles. Toutefois, au cours de la période récente ces délais d'attente se sont nettement réduits sans pour autant avoir complètement disparus.

En France, une démarche collective initiée dans le cadre du Plan Cancer a permis d'analyser les raisons de certains délais parfois inacceptables de prise en charge par radiothérapie. La mise en place de procédures organisationnelles adaptées a permis de contenir la très grande majorité des délais postopératoires pour la mise en place d'une radiothérapie à environ 6 semaines, sauf si d'autres traitement sont associés notamment une chimiothérapie.Toutefois, les tensions démographiques qui existent dans plusieurs corps de métiers indispensables à la mise en oeuvre de la radiothérapie (radiothérapeutes, radiophysiciens, entre autres) font courir le risque d'un allongement des délais de prise en charge notamment dans les zones géographiques où le maintien d'un nombre suffisant de professionnels est le plus difficile. Par ailleurs, l'accentuation des mesures de sécurité et de qualité qui constitue une évolution à la fois normale et souhaitable, a cependant un impact sur la complexité des procédures et par voie de conséquence sur le temps nécessaire à leur mise en oeuvre.
Au total, l'initiative des patientes québéquoises a la vertu de rappeler que le temps est un paramètre important du traitement et que l'influence néfaste d'un retard important dans la prise en charge est de nature à annihiler voire à renverser les avantages que l'on en attend.