Les étudiants en médecine de Harvard mettent en cause l'indépendance de leurs enseignants

Le New York Times a publié le 2 mars dernier un article révélant que les étudiants en médecine de la célèbre Harvard Medical School accusent ouvertement certains de leurs enseignants d'entretenir des liens avec l'industrie, notamment pharmaceutique, susceptibles d'altérer l'impartialité de leur enseignement. Le mouvement de protestation rassemble plus de 200 étudiants qui souhaitent que l'institution dans laquelle ils sont formés garde intacte sa réputation et par voie de conséquence la leur. Ils sont notamment inquiets de la note F attribuée récemment à Harvard par l'association nationale des étudiants en médecine américains qui évalue la qualité du contrôle des financements industriels par les universités médicales; dans le même temps, l'Université de Pennsylvanie a reçu la note A, Stanford, Columbia et l'université de New-York la note B et Yale la note C. Une des raisons invoquées par l'administration de Harvard pour expliquer ce mauvais résultat serait que les hôpitaux qui font partie du complexe ne sont pas la propriété de l'université mais sont dirigés par des opérateurs municipaux ou privés....

Les étudiants de Harvard ont d'ores et déjà obtenu que leurs professeurs ou conférenciers présentent directement en classe les liens éventuels qu'ils entretiennent avec l'industrie, ce qui a permis de révéler que l'un d'entre eux avait des liens avec 47 sociétés...!

Le sujet est d'importance, dans la mesure ou la Harvard Medical School ne peut pas se permettre, pas plus que ses concurrentes, de se priver de financement industriel (8,6 millions de dollars pour la recherche fondamentale et 3 millions pour la formation continue en 2008) même si la plus grande partie de ces sommes est au bénéfice direct des hôpitaux affiliés sans contrôle universitaire réel. D'un autre côté, Harvard ne peut pas non plus détériorer son image référentielle mondiale dans une période où la crise financière a déjà réduit les dons de presque un quart au cours des derniers mois.

Pour Marcia Angell, enseignante à Harvard et ancienne rédactrice en chef du prestigieux New England Journal of Medicine, il y a incompatibilité absolue entre les objectifs de l'industrie et ceux de la recherche universitaire; pour elle, les liens ne doivent pas seulement être rendus publics mais purement et simplement interdits. Elle ajoute que si Harvard ne peut pas y arriver, qui alors en sera capable ?
Si ce débat n'est pas nouveau, on ne peut cependant qu'être surpris du fait que des étudiants se saisissent de ce problème ce qui témoigne d'une maturité certaine ... ainsi d'ailleurs que d'un sens pratique aigu, aucun d'entre eux ne voulant voir dévalorisé un diplôme chèrement acquis, à tous les sens du mot !

Incidence et mortalité par cancer aux USA : les derniers chiffres.

Le rapport 2005 sur l'incidence et la mortalité par cancer aux USA vient de paraître. Il est le fruit de la mise en commun des données du CDC (*) d'Atlanta et du NCI(**) de Bethesda. Les données sont publiées par cancer, par sexe, par origine raciale et/ou géographique, par état et pour 6 grandes agglomérations.
Globalement, les résultats pour les 3 cancers les plus fréquents (taux pour 100 000 habitants) sont les suivants:
Chez les hommes

• Prostate : incidence 142,4, mortalité 25,4


• Poumon : 84,6; 69,4


• Colon-rectum : 58,2 ; 21,0

Chez les femmes

• Sein : 117,7 ; 24,0


• Poumon : 55,2 ; 40,6


• Colon-rectum : 41,9 ; 14,6

Plusieurs grandes constatations peuvent être extraites de ces chiffres:

• Les cancers du poumon sont au second rang en incidence et au premier en mortalité chez les femmes


• Les femmes blanches ont le taux d'incidence de cancers le plus élevé, mais ce sont les femmes noires qui présentent le plus fort taux de mortalité.


• Les hommes de race indienne américaine y compris d'Alaska ont la plus faible incidence de cancers, la mortalité la plus faible étant retrouvée chez les asiatiques et les habitants des îles du Pacifique.


• Les hommes noirs présentent un taux d'incidence très élevé de cancers prostatiques (210/100 000 pour une moyenne à 142), les hommes d'origine asiatique ou insulaire pacifique présentant le plus faible avec 72/100 000.

(*) CDC : Center for Disease Control (National Program of Cancer Registries, NPCR)

(**) NCI : National Cancer Institute (Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)

La coloscopie virtuelle ne sera pas remboursée par les assurances fédérales US

Les systèmes américains d'assurance publique Medicare et Medicaid ont décidé de ne pas prendre en charge ce qu'il est convenu d'appeler la "coloscopie virtuelle". Il s'agit en fait d'une colonographie scanner qui consiste à explorer l'intérieur du colon et du rectum en réalisant de multiples coupes scanner qui permettent ensuite une reconstruction en 3 dimensions de l'organe exploré. Cette exploration radiologique atraumatique est considérée par certains comme équivalente à l'examen endoscopique direct.

Cette décision de non prise en charge est motivée par le manque de certitude quand aux avantages apportés par la technique à l'échelle de la population compte tenu d'une fiabilité moins importante que celle de l'endoscopie et ce malgré son caractère nettement moins agressif pour le patient. Toutefois, le débat n'est pas clos dans la mesure où certains soutiennent fortement l'intérêt de la coloscopie virtuelle qui compte tenu de son acceptation plus facile par le public faciliterait les démarches de dépistage systématique, ce qui, au total, compenserait sa moins bonne performance diagnostique immédiate par rapport à l'endoscopie, tout au moins pour les polypes intestinaux de petite taille. D'ailleurs, certains assureurs privés américains ont déjà commencé à prendre en charge la coloscopie virtuelle réalisée dans le cadre d'un dépistage individuel. La majorité des gastro-entérologues qui pratiquent quasiment tous des endoscopies digestives supportent la décision des assureurs publics à l'argument central que toute anomalie vue lors de la coloscopie virtuelle nécessite la réalisation ultérieure d'une coloscopie classique.

Il s'agit là d'un sujet tout à fait important qui, avec d'autres du même type (scanner et cancer du poumon par exemple), soulève la question du choix optimal de la technique d'exploration lors des démarches systématiques de dépistage ou de diagnostic précoce. L'apparition régulière de nouvelles procédures d'exploration relance chaque fois le débat qui repose sur le rapport fiabilité/acceptabilité facteur essentiel de la performance diagnostique finale d'une démarche systématique de dépistage. Si l'on en juge par le taux, vraisemblablement faible bien que mal connu, de coloscopies systématiques réalisées en France, il ne paraît pas possible d'écarter a priori un geste diagnostique atraumatique plus facilement accepté, même si sa fiabilité n'est pas parfaite. Il est toutefois possible que l'amélioration de la performance des tests de recherche d'un saignement occulte dans les selles par la substitution du test au gaïac de type Hémoccult par des tests immunologiques voire demain des tests moléculaires diminue le nombre de faux-négatifs et rende ainsi inutile une étape intermédiaire avant la coloscopie. Encore faudra-t-il améliorer le taux de participation aux campagnes de dépistage (10 à 15% aujourd'hui) ainsi que le taux de coloscopies effectivement réalisées après un test Hémoccult positif qui n'est que de l'ordre de 50% !

Offre hospitalière: n'est pas la plus commerciale celle que l'on croit !

Il existe près de 5000 hôpitaux aux USA rangés dans la catégorie "community hospitals" correspondant peu ou prou aux hôpitaux français de court séjour classés dans la rubrique dite "MCO" pour médecine, chirurgie et obstétrique. Parmi ces 5000 hôpitaux, près de 3000 sont des hôpitaux privés à but non lucratif , 1100 dépendent des gouvernements locaux et un peu plus de 200 du gouvernement fédéral. Au total, seuls 900 établissements environ sont des établissements privés à but lucratif , soit moins de 20%.

En France, pour une population 5 fois moins importante, il existe environ 1800 établissements de court séjour, la moitié dans le secteur public, les autres se répartissant en 184 établissements privés à but non lucratif et 817 dans le secteur privé commercial, soit 45 % du total.

Ainsi, contrairement à une idée reçue largement répandue, le système hospitalier français est beaucoup plus "privé" au sens commercial du terme que le système américain dans lequel le secteur privé à but non lucratif est largement dominant.

Les comparaisons européennes ne font que confirmer cette situation particulière de la France qui la place en tête des pays européens tant en termes de nombre relatif d'hôpitaux de court séjour que du nombre d'établissements privés à finalité commerciale. Cette position originale des différents secteurs d'exercice est encore accentuée quand on la traduit en termes de capacité d'accueil et de type d'activité: en effet, le secteur privé à vocation commerciale s'il représente 45% des établissements de court séjour, ne propose que 20% des lits, tout en effectuant 60% de l'activité chirurgicale générale nationale.

Il est possible, voire probable, que cette distribution particulière des établissements et des activités de soins participe quelque part aux difficultés rencontrées par notre système de santé et notamment par l'hôpital public dont l'avenir fait aujourd'hui l'objet d'un débat parlementaire à l'occasion de la discussion de la loi dite HPST pour "Hôpital, patients, santé et territoires".

Les Hôpitaux dans les 27 pays de l'Union européenne. Cet ouvrage a été réalisé par Dexia avec la participation de la Fédération européenne des hôpitaux et des services de santé (HOPE).

Medicare accepte de rembourser les chimiothérapies hors des recommandations de la FDA

Le système fédéral Medicare qui assure la prise en charge des frais médicaux pour les américains de plus de 65 ans et certains autres, plus jeunes, mais présentant des handicaps divers, a décidé en novembre 2008 d'élargir la prise en charge des médicaments anticancéreux y compris quand ils sont prescrits en dehors des indications retenues par la FDA. On peut considérer que cette décision équivaudrait quelque part chez nous à ce que notre Assurance Maladie décide de revenir sur une stratégie collectivement partagée à savoir de limiter les prescriptions prises en charge à celles qui ont été retenues lors de la délivrance de l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). Il semble que cette décision ait été prise sous la pression de nombreux médecins désireux de faire bénéficier à leurs patients des médicaments les plus récents dont certains coûtent plus de 10 000 dollars par mois et ce en dehors même des indications pour lesquelles leur efficacité a été prouvée. L'argumentaire développé serait le "service" rendu au patient d'une part et d'autre part la possibilité d'évaluer l'efficacité de ces médicaments dans une grande variété de cancers. L'American Society of Clinical Oncology (ASCO), société savante représentant les cancérologues américains, a salué cette initiative du Medicare qui couvre désormais les principales indications hors labellisation officielle.

Les opposants à cette attitude soulignent que ces prescriptions conduisent à des dépenses majeures, entraînent des effets secondaires injustifiés pour les patients et soulèvent par ailleurs la question d'éventuels conflits d'intérêts dans la mesure où ces prescriptions étendues sont souvent défendues par les laboratoires pharmaceutiques eux-mêmes.

La plupart des experts prévoient que ces nouvelles dispositions, prises dans les derniers mois de l'administration Bush, vont augmenter significativement la facture à payer pour Medicare qui a atteint en 2007 pour les seuls médicaments anticancéreux la somme de 2,4 milliards de dollars. Par exemple, la gemcitabine (Gemzar) a été approuvée par la FDA dans seulement 4 indications, les nouvelles dispositions prises par Medicare étendant la possibilité de prescription à 12 autres cancers y compris les cancers du col utérin où son efficacité a été considérée jusqu'ici comme nulle. Il en est de même pour le bevacizumab (Avastin) un des médicaments anticancéreux aujourd'hui les plus coûteux dont la prescription deviendrait possible pour les cancers ovariens, rénaux voire les tumeurs cérébrales ! Ces dispositions prises par Medicare risquent par ailleurs d'être adoptées par les assureurs privés qui habituellement suivent les décisions de l'agence fédérale.
Quoiqu'il en soit, la prescription, en dehors de tout essai clinique, de "lignes " successives de chimiothérapie chez des patients porteurs de pathologies évolutives et n'en tirant pas de bénéfice objectif, ne constitue pas une attitude médicale correcte ni vis à vis du patient lui-même ni vis à vis de la collectivité qui n'a pas à supporter la charge financière très élevée de ces molécules utilisées dans ce cas comme "adjuvants" à une relation médecin-malade devenue difficile.

Les fabriquants de matériels médicaux décrètent le couvre-feu !

En prévision du prochain congrès de la société américaine d'orthopédie qui doit se tenir fin février à Las Vegas, la compagnie Smith & Nephew a demandé à ses commerciaux de ne rencontrer aucun médecin congressiste en dehors des heures "de travail" et notamment d'éviter tout contact après 5 heures ! Ces instructions quelque peu surprenantes sont en fait une des conséquences pratiques des multiples procédures judiciaires et administratives en cours aux USA explorant les liens parfois trop étroits qui existent entre les fabriquants de matériels médicaux et ceux qui les utilisent dans leur pratique médicale quotidienne.

L'instruction législative visant à améliorer la transparence des relations entre industriels et praticiens, connue sous le nom de "Physician Payments Sunshine Act", est fortement réactivée par les parlementaires, pendant que le Département de la Justice a mis sous surveillance les plus gros fabriquants américains de prothèses orthopédiques, après avoir fait de même pour d'autres comme, par exemple, ceux qui fabriquent des "pace-makers"(*) ou des "stents" (**) coronariens.

De façon plus générale, il semble qu'un tournant soit survenu au cours des derniers mois, la plupart des industriels de santé, y compris les laboratoires pharmaceutiques, ayant déclaré être favorables à une meilleure transparence dans les relations qu'ils entretiennent avec les prescripteurs. De leur côté, les pouvoirs publics renforcent leur contrôle comme par exemple l'état du Massachusetts qui oblige les industriels à déclarer depuis l'été dernier toute rémunération à un médecin supérieure à 50 dollars.

Il est tout à fait probable que ces nouvelles pratiques vont largement diffuser hors des USA, la plupart de ces groupes industriels étant de structure multinationale. En France, il existe de multiples dispositions législatives et réglementaires encadrant les relations financières entre industriels et praticiens, sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'elles sont effectivement respectées par tous et qu'il existe des moyens de contrôle complètement opérationnels. Le fait que les industriels eux-mêmes se fixent des limites constituera sans nul doute un levier puissant d'amélioration de la transparence globale. Il faudra toutefois veiller à ce que le balancier n'aille pas trop loin dans l'autre sens au risque de geler les relations entre industriels, concepteurs et prescripteurs, ce qui au total serait préjudiciable au progrès médical.

(*) Un "pace-maker" est un stimulateur cardiaque implanté sous la peau du patient qui envoie au coeur par l'intermédiaire d'électrodes une impulsion électrique suffisante pour assurer sa contraction, ce qui permet d'assurer un rythme cardiaque régulier.
(**) Le "stent" ou endoprothèse est un dispositif métallique introduit dans une cavité anatomique pour la maintenir ouverte. Il est le plus souvent métallique et ressemble à un ressort capable de maintenir le calibre d'artères (angioplastie), notamment coronaires, mais aussi des canaux biliaires, de l'urètre, etc.

Convivialité et sécurité font bon ménage dans les blocs opératoires

On peut lire sur le site internet du New England Journal of Medicine (NEJM) un article paru le 14 janvier 2009 consacré aux effets de l'utilisation d'une "checklist" de sécurité dans les blocs opératoires de 8 hôpitaux disséminés dans le monde. Il s'agit en fait d'une adaptation des recommandations de l'OMS sous la forme d'une liste de 19 questions dont l'utilisation systématique pendant un an a entraîné une baisse de 40% du taux de décès per et péri-opératoires et d'environ un tiers de celui des complications.

Les initiateurs de cette étude, membres de l'École de Santé Publique d'Harvard, indiquent qu'il est difficile d'établir une hiérarchie au sein des différents items de la liste qui, parmi des points techniques classiques, comportent des éléments aussi triviaux que la nécessité pour les membres de l'équipe de se présenter les uns aux autres et de préciser leurs rôles respectifs. Plusieurs études ont en effet montré que bon nombre d'incidents ou d'accidents opératoires provenaient de difficultés de communication entre les membres de l'équipe comme cela est bien connu dans un autre domaine assez comparable, l'aéronautique. Sur les 7688 patients inclus dans cette étude internationale, environ la moitié avaient été opérés avant que cette liste de questions préalables soit mise en place, l'autre moitié après. La comparaison entre ces deux groupes de patients montre que le taux de mortalité est passé de 1,5 à 0,8 % et le taux de complications de 11 à 7%. Les auteurs insistent à juste titre sur l'efficacité de la démarche et sur son faible coût de mise en oeuvre ce qui devrait faciliter sa large diffusion dans tous les blocs opératoires.

Publié sur le site http://www.nejm.org/, le 14 janvier 2009 : A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. Alex B. Haynes et les membres du Safe Surgery Saves Lives Study Group