lundi 28 juillet 2008
"Executive physician", une espèce quasi inconnue en France
vendredi 18 juillet 2008
Une analyse sans fard de la fonction hospitalo-universitaire !
P. Even aurait pu ajouter à cette liste déjà copieuse de facteurs délétères et en l'occurrence peu discutables, le poids de l'industrie pharmaceutique sur la recherche clinique hospitalière, les effets pervers du secteur privé à l'hôpital public ou l'impact croissant du volume d'activité sur le niveau des ressources hospitalières sans prise en compte suffisante de sa qualité.
Plus généralement, la recherche biologique fondamentale s'effectue pour l'essentiel hors de l'enceinte hospitalière ce qui est normal; par contre la recherche biomédicale et bien sûr la recherche clinique doivent être des axes majeurs de développement des hôpitaux publics notamment quand ils sont universitaires. Malheureusement force est de constater que ces deux derniers volets de la recherche ne sont pas pour autant à une hauteur correcte dans les CHU; par exemple, l'enquête nationale publiée en 2005 par la direction du service médical de la CNAM portant sur la pratique de la chimiothérapie anticancéreuse en 2002, montre un taux d'inclusion des patients dans les essais cliniques très inférieur au niveau de 10% souhaité par le Plan Cancer. Ainsi seuls 3,9% des patientes présentant un cancer du sein et 3,4% des patients porteurs d'un cancer-colorectal sont inclus dans un essai clinique ; il est difficile de se réconforter en constatant que ces mêmes taux sont respectivement de 0,7 et 0,7% dans le secteur privé lucratif.
La performance nationale globale est cependant supérieure dans la mesure où il faut y ajouter les travaux de recherche réalisés dans les grands instituts extra-universitaires de biologie, les centres anticancéreux, les écoles normales supérieures, etc.. qui assurent plus de 50% de la production nationale de publications dans le domaine des sciences du vivant. Il n'en reste pas moins qu'il est aujourd'hui évident que le mythe de la triple mission de soins, d'enseignement et de recherche, conférée à chaque praticien hospitalo-universitaire a vécu et ce depuis plusieurs années. Il est urgent de revoir ce concept fondateur de la réforme Debré de 1958 sans rien renier de ses effets extrêmement bénéfiques pour l'essor de la médecine française pendant au moins les 20 premières années de son application. Plusieurs pistes d'amélioration sont possibles et doivent être rapidement explorées : découplage des missions, accréditation personnelle pour chacune d'entre elles, possibilité de changer de type d'activité en cours de carrière, mobilité géographique des postes aujourd'hui inexistante, appel d'offres nationaux et internationaux, entre autres. Il faut aller vite si l'on veut enrayer un délitement encore mineur mais qui peut apparaître de plus en plus important au fur et à mesure que d'autres pays progressent dans le champ de la recherche médicale qui constituera dans l'avenir un enjeu social et économique évident au-delà de son impact strictement sanitaire.
mercredi 16 juillet 2008
Et un rapport de plus, un !
Par ailleurs, la spécialisation des établissements est une vision "médico-centrée" dans la mesure où elle préjuge du diagnostic et/ou de la gravité ou de la rareté de la pathologie en cause. Vu de l'usager, la spécialisation est à la fois recherchée en raison de l'image de compétence qui s'y attache et redoutée du fait de la gravité potentielle qu'elle suppose. L'exemple le plus achevé d'établissement hospitalier spécialisé est celui des centres de lutte contre le cancer qui ne prennent en charge qu'environ 20% des cancers et qui surtout n'ont pratiquement pas de recrutement direct, l'essentiel des patients leur étant adressé par un intermédiaire médical, généraliste ou spécialiste, hospitalier ou non. Par ailleurs, un nombre important de venues débouche sur un "non-lieu" diagnostique ce qui relativise la caractéristique structurelle de spécialisation.
Sauf à considérer qu'un établissement hautement spécialisé ou de "niveau 3" n'a pas de recrutement direct dans son territoire, ce qui semble peu réaliste, il paraît nécessaire que tous conservent une capacité d'accueil de premier niveau, charge à la gouvernance du territoire d'organiser les flux secondaires entre les établissements en fonction des pathologies, de leur gravité et des spécialisations développées par tel ou tel autre lieu de soins. Ces flux devraient concerner certes les patients, mais aussi les praticiens susceptibles d'apporter leurs compétences, notamment quand elles sont rares, dans plusieurs établissements de soins et non plus dans le seul lieu où ils sont affectés, souvent de façon définitive. Ces mouvements croisés devraient faciliter l'homogénéisation des pratiques et la fluidité d'accès des patients aux thérapeutiques les plus innovantes quand leur état de santé le justifie. Souhaitons que cette réflexion se poursuive jusqu'à déboucher sur des conclusions opérationnelles en espérant que la situation financière nationale actuellement préoccupante ne les réduisent pas qu'à des contraintes.
lundi 14 juillet 2008
La radiothérapie française en difficulté
- l'augmentation du nombre d'étudiants formés n'aura de conséquences opérationnelles que dans plusieurs années;
- comment être sûr que les étudiants s'orienteront très majoritairement vers des postes hospitaliers en radiothérapie sans améliorer substantiellement leur statut professionnel et la rémunération qui va avec ?
- le nombre de radiophysiciens formés restera en toute hypothèse relativement modeste (quelques dizaines), ce qui, associé à un niveau élevé de rémunération, constitue potentiellement un obstacle à leur recrutement en nombre;
Mais, est-il absolument nécessaire que les radiophysiciens soient les seuls à concourir à la sécurité physique des traitements par irradiation ? Bien sûr que non et c'est d'ailleurs ce qui se passe dans la plupart des pays comparables, USA compris: les radiophysiciens sont les responsables d'unités de radiophysique comportant un éventail de collaborateurs moins titrés qui assurent sous leur autorité des tâches de dosimétrie, de radioprotection, de contrôle qualité, etc. Il ne faudrait pas que la nécessité de renforcer l'encadrement en radiophysique limite l'effort à ce seul aspect en particulier s'il est accompagné d'une tentation un tantinet corporatiste. C'est l'ensemble des professions contributives à la qualité des traitements par irradiation qui doit être soutenu sans oublier les médecins radiothérapeutes...qui restent les prescripteurs et donc les responsables finaux de l'ensemble du processus. Ces derniers doivent toutefois être plus attentifs aux conséquences opérationnelles de leurs choix techniques en particulier lors de l'acquisition de matériels innovants complexes, précaution que l'on peut facilement étendre à d'autres disciplines que la radiothérapie.
C'est décidé, je blogue !
Tout repose dans l'adjectif identique. A-t-on aujourd'hui les moyens de comparer la pertinence, la qualité et la performance des soins délivrés dans les différents lieux hospitaliers voire au sein même d'un seul établissement ? Malgré des efforts multiples d'évaluation menés au cours des dernières années, force est de constater que ce type de démarche n'est pas fréquemment rencontré dans l'activité médicale en général y compris hospitalière. Beaucoup des indicateurs utilisés pour approcher la qualité des soins sont plutôt des marqueurs de "non-qualité" que de qualité effective (infections nosocomiales, incidents ou accidents transfusionnels, mortalité et morbidité péri-opératoire, etc...), la pertinence et a fortiori la performance des soins n'étant encore aujourdhui que ponctuellement abordées. Le sentiment d'une hétérogénéité dans la qualité des soins prodigués se retrouve par exemple dans la fixation récente de seuils quantitatifs d'activité pour les disciplines cancérologiques et notamment pour la chirurgie, ce qui laisse supposer qu'en dessous d'un certain volume d'activités les conditions d'une prise en charge de qualité ne sont pas réunies. Il y a donc bien "soin" et "soin", même dans un pays à haut niveau sanitaire comme la France. Dans ces conditions, comment éviter qu'une tarification unique n'entraîne pas les effets pervers bien connus du paiement à l'acte, mode de rémunération aussi vieux que la médecine elle-même ?
Seule, une démarche soutenue d'évaluation, à la fois interne et externe aux établissements, permettra de limiter les effets négatifs probables de cette tarification unique à savoir la sélection des patients, le soutien aux activités rémunératrices au détriment des autres, la prime au volume de soins programmés, standardisés, comportant un niveau de risque minimum, etc. Cette évaluation est un travail de professionnel formé à cette démarche ce qui suppose que les soignants reçoivent la formation ad-hoc, disposent du support technique et du temps nécessaire pour s'y consacrer effectivement. En ces périodes de crise démographique, cette disponibilité est problématique sauf à ré-organiser profondèment la structure et le fonctionnement hospitalier ce que propose le rapport remis il y a quelques jours à la ministre de la santé par Guy Vallancien (http://www.egora.fr/actualites/journal/doc/rtp_gouvernance.doc). Nous y reviendrons prochainement.