Un contre-temps pour le projet de réforme du système de santé US

Le sénateur démocrate Tom Daschle a démissionné de son poste de Secrétaire à la santé de l'administration Obama pour avoir "omis" de payer des taxes pendant plusieurs années. Si l'on en croit la presse américaine, le sénateur n'a pas honoré pendant 3 ans la fiscalité relative à l'utilisation d'une voiture et d'un chauffeur mis gracieusement à sa disposition par une société financière dont il était président du conseil de surveillance. Cette dette fiscale et ses majorations se monteraient à 140 000 dollars, auraient été connues de l'intéressé dès juin 2008, n'auraient pas été portés à la connaissance du président-élu et n'auraient été régularisées qu'après sa nomination comme Secrétaire à la Santé. Ces éléments, apparemment admis par Mr. Daschle, ont été considérés comme suffisants pour justifier sa démission. Par ailleurs, d'aucuns s'interrogent sur la compatibilité entre les 300 000 dollars perçus par Mr Daschle de la part de plusieurs sociétés ayant des activités sanitaires et la fonction de Secrétaire à la Santé.
La situation était devenue d'autant plus délicate que les taxes prélevées lors de l'utilisation d'un véhicule sont destinées à participer au financement du Medicare, système fédéral d'assurance maladie au bénéfice des plus de 65 ans. La question est maintenant de savoir si le président va pouvoir trouver un remplaçant aussi investi dans le projet de réforme du système de santé que Tom Daschle dont le candidat Obama voulait faire le "tsar" de la santé...

De l'utilisation des téléphones mobiles dans les hôpitaux

Le Ministère anglais de la Santé vient de rendre publiques de nouvelles recommandations sur l'utilisation des téléphones portables dans les hôpitaux. Globalement, l'objectif est de faciliter leur utilisation par les patients, le personnel et les visiteurs à la condition qu'ils n'entraînent pas de désagréments pour les autres ou qu'ils ne provoquent pas le dysfonctionnement de certains appareils médicaux sensibles. A ce propos, les autorités anglaises demandent à ce que les zones où de tels appareillages sont installés soient signalées et que les téléphones portables y soient effectivement interdits. Cette limitation est toutefois en contradiction avec l'étude publiée en mars 2006 dans la revue Mayo Clinic Proceedings qui, au terme d'une enquête de 5 mois ayant comporté plus de 300 tests utilisant 2 types de mobiles et 192 appareillages médicaux, avait conclut à l'absence totale d'interférence nuisible.

Et en France, où en sommes nous ? La règle officielle est à l'interdiction totale de l'usage des téléphones portables dans l'enceinte des hôpitaux et ce depuis une circulaire de 1995 qui indiquait que la responsabilité des chefs d'établissements serait engagée si un patient subissait un préjudice en raison du dysfonctionnement d'un appareil médical causé par l'usage d'un téléphone mobile... ! Cette interdiction totale, dont il est commun de constater qu'elle est allègrement transgressé y compris par les personnels hospitaliers, participe du principe de précaution dont on voit ici les limites pratiques. Déjà, en 2003, le Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) de l'AP-HP (*) avait proposé que seules certaines zones où la concentration de matériel médical électrique et électronique est particulièrement importante (réanimation, néonatalogie,...) soient interdites aux téléphones mobiles en tension.

Aujourd'hui, les portes d'entrée et les halls d'accueil des hôpitaux français sont toujours bardés de panneaux et de pictogrammes interdisant l'utilisation des téléphones mobiles dès que l'on pénètre dans l'établissement. Certains les respectent, avec les inconvénients multiples que cela entraîne, d'autres les négligent ou ne les remarquent même plus tellement l'utilisation de ces appareils est devenue banale. Il serait temps de réactualiser les consignes pour sortir de l'ambiguïté actuelle qui ne garantit ni la sécurité complète de tous les patients ni la tranquillité de leurs relations téléphoniques. N'oublions pas cependant que ces précieux appareils constituent de très jolis nids à bactéries, dont les staphylocoques multirésistants, sources d'infections nosocomiales multiples, et que leur désinfection risque de compromettre sérieusement leur bon fonctionnement. Il vaut mieux alors choisir de se laver les mains après avoir téléphoné...au moins dans les hôpitaux !

(*) AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

"U turn" pour le système de santé US ?

Dès le lendemain de la prise de fonction de Barack H. Obama, tous les lobbies concernés par l'évolution du système de santé américain y sont allés de leur déclaration favorable ou défavorable au projet de réforme tel qu'il a été esquissé durant la campagne. Parmi les acteurs influents, le Commonwealth Fund, puissante fondation privée oeuvrant pour l'amélioration de la santé aux USA, considère que le temps est effectivement venu pour une réorientation complète et rapide du système de santé US décrit comme fragmenté, dysfonctionnel et très coûteux, la sévérité de la crise économique actuelle ne faisant que renforcer cette nécessité, sentiment d'ailleurs partagé par une grande majorité d'américains.

Quatre axes prioritaires sont suggérés par le Commonwealth Fund:

• la création d'une couverture santé universelle permettant un accès correct aux soins, quelque soit l'âge et le statut socio-professionnel des patients.


• la réorganisation de l'offre de soins en réduisant sa fragmentation actuelle par la création de systèmes coopératifs coordonnés utilisant largement les moyens informatiques de gestion de l'information médicale.


• la réforme du système de paiement des soins en s'éloignant du système actuel de paiement à l'acte au profit d'une forfaitisation totale ou partielle par patient, permettant aux yeux des experts de cette fondation de faire des économies substantielles tout en rééquilibrant les sommes allouées entre la médecine spécialisée et celle consacrée au premier recours et à la prévention.


• le pilotage gouvernemental considéré comme indispensable au succès de la réforme dans la mesure où l'autorité fédérale est seule capable d'inciter les différents offreurs de soins à coopérer.

Les mêmes experts ajoutent que la couverture santé universelle ne doit pas attendre que l'offre de soins soit complètement réorganisée, mais qu'il est toutefois nécessaire que sa mise en place soit accompagnée d'une stratégie déterminée d'amélioration de la qualité et de l'efficience de l'ensemble du système. Au total, ces recommandations sont très éloignées de la philosophie économique libérale qui sous tendait jusqu'ici l'organisation sanitaire américaine. Si la réforme prend ce visage, le système de santé US va progressivement ressembler au nôtre sauf pour ce qui est du paiement à l'acte qui reste la règle chez nous tant pour ce qui est du secteur privé, où il est historique, que du secteur hospitalier public, depuis l'introduction de la tarification à l'activité. Le projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" qui va venir prochainement en discussion à l'Assemblée Nationale n'aborde pas ce sujet ..., qu'il faudra à l'évidence faire évoluer dans un avenir proche.

Confirmation de l'augmentation spontanée de l'incidence des mélanomes malins.

Pour expliquer l'augmentation d'incidence de certains cancers, il existe souvent un débat sur la part respective qui revient au diagnostic précoce, et plus généralement à une meilleure attention médicale, d'une part et d'autre part à une augmentation effective de l'incidence spontanée. Dans un étude récente, une équipe de dermatologues de Stanford (Californie) publie, à partir des données collectées dans le programme américain SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), des résultats qui montrent une augmentation d'incidence des mélanomes malins au rythme de 3,1% par an entre 1992 et 2004. Cette augmentation semble particulièrement marquée chez les hommes âgés et concerne tous les types de mélanome et toutes les épaisseurs de tumeurs, en sachant que ce dernier élément est un critère pronostique majeur.

Le fait que cette augmentation concerne aussi bien les hommes que les femmes et qu'elle touche toutes les classes socio-économiques est en faveur d'un réel accroissement d'incidence et non pas du simple effet d'une attention diagnostique plus soutenue. Par ailleurs, la même étude montre que l'épaisseur moyennes des lésions diagnostiquées est plus importante chez les patients issus d'une classe sociale défavorisée avec comme conséquence un plus mauvais pronostic que pour les patients mieux lotis.

Il existe donc bien une augmentation spontanée de l'incidence des mélanomes malins aux USA, ce qui est d'ailleurs aussi le cas dans d'autres pays y compris la France. Les auteurs de l'étude plaident en faveur d'une meilleure éducation du public pour le sensibiliser d'une part aux méfaits cutanés de l'exposition solaire excessive et d'autre part à l'utilité de l'auto-surveillance cutanée y compris chez les personnes âgées.

Increasing Burden of Melanoma in the United States. Eleni Linos, Susan M Swetter, Myles G Cockburn, Graham A Colditz and Christina A Clarke. Journal of Investigative Dermatology, advance online publication, 8 January 2009.

Le médecin généraliste de premier recours : nouvelle version législative

Dans un article de ce blog, daté du 1er octobre dernier, j'exprimais des doutes quant à la pertinence de certaines expressions contenues dans l'avant-projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" notamment celles décrivant le rôle du médecin généraliste. La lecture du texte du projet de loi tel qu'il a été transmis à la Commission des Affaires Culturelles de l'Assemblée Nationale aux fins d'examen avant discussion en séance, montre que l'expression "affection courante" a opportunément disparu dans la définition des missions incombant au "médecin généraliste de premier recours".
Du coup la lecture de l'article 14 du projet de loi, prévu pour devenir l'article L.4310-1 du Code de la Santé Publique, stipule que le médecin généraliste, dit de premier recours, doit "assurer pour ses patients, la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ..." c'est à dire en fait continuer à faire son métier en prenant en charge, pour tout ou partie, des patients présentant des maladies qui sont le plus souvent courantes mais qui parfois le sont moins voire pas du tout.
Il lui incombe par ailleurs la mission "d'orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social", de "s’assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective" et d'effectuer "la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé", ... entre autres activités comme le suivi des maladies chroniques ou la participation aux actions de prévention et de dépistage, sans oublier bien sûr la permanence des soins !
Il paraît probable que toutes ces missions ne pourront pas être effectivement et/ou correctement remplies par un seul homme (ou, de plus en plus souvent, une seule femme) et qu'il est donc urgent de repenser la contribution des différents professionnels de santé à ce qu'il est convenu d'appeler "le premier recours"; dans le même temps, le rôle décisif dans l'organisation des soins que constitue le premier contact du patient avec un professionnel de santé mérite d'être substantiellement revalorisé, à la hauteur de ce que le législateur attend de lui.

La FDA dans la tourmente (suite)

Un nouveau rapport du Congrès américain, publié le 13 janvier 2009, porte de sévères critiques sur le fonctionnement de la Federal Drug Administration (FDA), cette fois au sujet des dispositifs médicaux autres que les médicaments. Les parlementaires considèrent globalement que bon nombre des dispositifs médicaux techniques mis sur le marché n'ont jamais démontré qu'ils étaient sûrs et efficaces y compris pour ceux qui comportent le plus de risques pour les patients.
Il s'agit là d'un problème ancien ayant déjà donné lieu à de multiples critiques (voir dans ce blog) mais qui nécessite aujourd'hui des solutions rapides probablement facilitées par le changement d'administration et la fin des fonctions du Dr. Andrew C. von Eschenbach, "commissioner of the FDA".
L'enquête du Congrès fait suite à un courrier collectif de scientifiques de la FDA critiquant vertement les pratiques d'agrément en vigueur notamment pour les matériels médicaux qui font le plus souvent l'objet de procédures dites "rapides" comportant un minimum de tests, à l'argument qu'il s'agit habituellement de simples évolutions de matériels déjà existants. En fait, ces procédures sont choisies en grande partie sous la pression des industriels, ce qui peut conduire à considérer "qu'une Ferrari n'est jamais qu'une voiture et que par conséquent si la Ford modèle T a été testée et mise sur le marché en son temps, la Ferrari ne nécessite pas d'expertise approfondie supplémentaire", comme le fait remarquer avec humour un médecin cité par le New York Times. Ceci permet ensuite aux industriels de convaincre leurs clients qu'ils auraient tort de se priver d'une Ferrari alors qu'ils sont titulaires du permis de conduire.
Depuis sa création en 1976, la FDA classe les dispositifs médicaux en trois catégories, de complexité et de dangerosité croissantes ; c'est bien entendu les matériels de classe III qui posent l'essentiel des problèmes, le rapport du congrès demandant qu'ils soient chaque fois considérés comme des matériels nouveaux et non pas comme de simples évolutions de dispositifs préexistants, comme d'ailleurs la FDA s'y était engagée à le faire...en 1995.
Il apparaît manifestement qu'au cours des 8 années d'administration Bush, le poids de l'industrie des produits de santé à lourdement pesé sur les décisions de la FDA, créant un conflit de plus en plus aigu entre les experts scientifiques et les responsables administratifs décidant des agréments. Toutefois, ces difficultés ne sont pas réservées aux USA, même si une très grande partie des innovations techniques, réelles ou non, y naissent avant de diffuser dans le monde entier. La complexité croissante des matériels, l'augmentation de leurs coûts d'acquisition, de mise en oeuvre et de maintenance, le raccourcissement de leur durée de vie, concourent à faire sans cesse croître les charges qui résultent de leur utilisation sans qu'il soit toujours possible d'être sûr qu'ils apportent une plus-value sanitaire indiscutable voire qu'ils ne comportent pas des risques supplémentaires. Il paraît de plus en plus nécessaire de trouver le juste équilibre entre le respect des impératifs économiques de l'industrie et la nécessité légitime de la démonstration claire d'une innovation effective et sécurisée.

La chimiothérapie ambulatoire n'est pas sans risques.

La grande majorité des traitements cancérologiques médicamenteux sont aujourd'hui réalisés chez des patients qui ne sont pas hospitalisés de façon continue. Ce type de prise en charge, qui alterne venues en service de jour ou en hospitalisation courte et séjours à domicile entre les cycles de chimiothérapie, est réputé aussi sûr que si la totalité du traitement était réalisé en hospitalisation continue. En outre, le souhait des patients en faveur d'hospitalisations aussi courtes que possible a conduit progressivement à délivrer des traitements de plus en plus complexes, et souvent de plus en plus toxiques, sur cette base dite "ambulatoire" et en tout cas alternative à l'hospitalisation continue classique.

Quatre services d'oncologie nord-américains, 3 d'adultes et 1 d'enfants, ont mis en commun leurs dossiers pour mesurer le taux d'erreurs médicamenteuses engendré par ce type de prise en charge. Les résultats publiés dans le Journal of Clinical Oncology on-line, montrent qu'il existe un nombre substantiel d'erreurs allant de 7% pour les patients adultes à près de 19% pour les enfants. Au total, sur les 112 erreurs relevées, 64 ont été considérées comme potentiellement dangereuses et 15 ont effectivement été suivies d'effets indésirables graves. Les erreurs constatées sont nettement plus fréquentes lors de l'administration des médicaments à domicile (de 0 à 14,5%) que quand ils sont délivrés au décours d'une hospitalisation, le plus souvent d'une journée (de 0,3 à 5,8%).

La cause la plus fréquente de ces erreurs semble résider dans les différences existant entre le protocole de traitement initial, défini lors du diagnostic, et la prescription faite à chaque cycle de traitement qui dépend alors de l'état clinique du patient et de ses résultats biologiques immédiats. La coexistence de ces deux documents, valant tous deux prescription, explique l'essentiel des erreurs d'administration et fait recommander aux auteurs de cette étude une amélioration de la relation entre tous les acteurs de soins ainsi qu'une éducation spécifique du patient.

S'il n'est pas question de revenir sur la tendance lourde en faveur de l'externalisation de traitements de plus en plus complexes et potentiellement toxiques, qui auraient justifié sans hésitation une hospitalisation continue classique il y a 10 ou 20 ans, force est de constater que cette prise en charge discontinue comporte des risques. En effet, l'essentiel des effets toxiques des médicaments utilisés en chimiothérapie se révèlent plusieurs jours après leur administration alors que le patient est à son domicile, son retour en hospitalisation, le plus souvent dite "de jour" correspondant à la phase de récupération. Si l'on y ajoute les erreurs lors de l'administration des médicaments qui doivent être pris à domicile, comme cela est mis en évidence dans cette étude, il apparaît clairement que la chimiothérapie dite "ambulatoire" constitue une situation problématique qui mérite de s'assurer que tous les acteurs concernés y compris le patient lui-même sont au fait des risques potentiels encourus, même si le confort du patient s'en trouve amélioré et le coût pour la collectivité allégé.

Medication Errors Among Adults and Children With Cancer in the Outpatient Setting. Kathleen E. Walsh,* Katherine S. Dodd, Kala Seetharaman, Douglas W. Roblin, Lisa J. Herrinton, Ann Von Worley, G. Naheed Usmani, David Baer, and Jerry H. Gurwitz. Journal of Clinical Oncology online, December 29, 2008.