La réforme du système de santé US vue par les démocrates et les républicains

Après l'économie, la réforme du système de santé tient une place importante dans la campagne présidentielle américaine sur le point de s'achever. Chaque candidat a proposé un certain nombre de pistes dont on est obligé de constater qu'elles ne sont pas toujours très claires ni très abouties, tout en laissant apparaître de profondes divergences entre les programmes démocrate et républicain sur ce thème. Il est possible de consulter un tableau comparatif synthétique sur le site de l'ONG The Commonwealth Fund.

Le programme de Mac Cain comporte une réduction forte de la fiscalité qui risque de diminuer les prestations issues des assurances santé à la charge des employeurs dont on sait qu'il s'agit du système habituel aux USA pour les salariés ; de ce fait, le recours aux assurances privées risque d'augmenter avec un nombre important de dossiers rejetés à l'argument de l'existence d'antécédents médicaux. Obama propose lui d'étendre la couverture santé aux 45 millions d'américains qui aujourd'hui en sont dépourvus sous l'autorité d'une agence fédérale chargée d'organiser le recours aux assurances qu'elles soient privées ou publiques en créant d'ailleurs un programme public d'assurance venant concurrencer le secteur privé. Si ce système paraît plus adapté à l'objectif poursuivi il reste probablement insuffisant pour permettre à tous les américains de bénéficier de soins longs et/ou coûteux.
Les experts estiment que le plan Mac Cain coûtera au gouvernement fédéral entre 1300 et 2000 milliards de dollars sur 10 ans, celui d'Obama entre 1170 et 1600 milliards. Il faut noter qu'aucun des deux candidats n'a clairement indiqué comment son plan serait financé, le démocrate attendant les effets de la suppression des avantages fiscaux décidés par l'administration Bush, le républicain comptant sur des mesures d'économies et sur l'effet "bénéfique" de la concurrence dans un marché sanitaire libre, ce qui reste largement hypothétique ne serait-ce qu'au regard de l'évolution délétère récente du marche financier dérégulé.

Au total, la majorité des experts US penchent en faveur du plan démocrate qui se trouve conjoncturellement renforcé par les inquiétudes actuelles sur l'emploi et le niveau de vie des américains comme d'autres d'ailleurs...

Quoiqu'il en soit, une réforme profonde du système de santé américain paraît indispensable au regard de l'état actuel des grands indicateurs qui associent 45 millions de non assurés, une croissance des coûts des soins et des assurances supérieure à celle du PIB, l'impossibilité de garder son assurance santé lors d'un changement d'entreprise, les difficultés à trouver une assurance privée correcte et abordable et enfin le mauvais classement international de la qualité des soins aux USA, souvent loin derrière les pays industrialisés notamment européens.

A suivre...après le 4 novembre !

Consultation d'annonce : qu'en retient le patient ?

Il est habituel de considérer que lors d'une consultation au cours de laquelle une mauvaise nouvelle est annoncée, les informations données ne sont que partiellemment perçues et mémorisées par le patient concerné. Cette constatation est à la base des techniques relationnelles mises en oeuvre dans ce qu'il est convenu d'appeler le processus d'annonce formalisé dans le cadre du plan cancer français en cours de mise en oeuvre et récemment élargi à l'ensemble des pathologies graves dans une publication de l'HAS .

Dans le numéro de novembre du Journal of Clinical Oncology des équipes hollandaises et australiennes ont tenté de mesurer ce phénomène et d'en étudier les éventuels facteurs de variabilité, en interrogeant les patients par téléphone quelque temps après la consultation et en comparant les réponses obtenues avec le contenu enregistré de la consultation. Il apparaît ainsi que moins de la moitié des informations données lors de la consultation sont effectivement mémorisées par le patient et que paradoxalement, plus la gravité de ce qui est annoncé est importante moins le niveau de mémorisation est élevé. Par ailleurs, si l'âge n'est pas globalement un facteur discriminant, les patients de plus de 65 ans ont une mémorisation qui se dégrade quand la consultation a été longue et le nombre d'informations important.Cette étude montre par ailleurs que plus les patients posent de questions moins ils se rappellent du contenu des informations qui leur ont été données, comme s'ils n'avaient écouté que très partiellement les réponses.L'ensemble de ces données est cohérent avec ce que l'on sait de la mise en place des mécanismes de défense face à un événement fortement traumatique et anxiogène, l'intérêt de cette étude étant d'en évaluer quantitativement l'impact.

De façon pratique, on sait bien que s'il n'existe pas de "bonne" façon de donner de mauvaises nouvelles, il est toutefois possible d'en atténuer la traumatisme sans pour autant en dissimuler la réalité. La conversation face à face dans un lieu calme et intime, l'usage de mots simples et clairs, volontiers répétés au cours de la consultation, la présence d'un tiers de confiance, la disponibilité d'éléments explicatifs écrits, le relais informatif complémentaire par un autre soignant, sont des moyens souvent utiles. En outre, la répétition de ces moments d'échanges est probablement l'élément le plus important pour accompagner le patient dans son cheminement plus ou moins difficile et erratique vers la réalité de sa situation dont la perception effective subira de multiples fluctuations au fil des événements qui vont émailler son parcours médical.

Dans tous les cas, la disponibilité et l'écoute des soignants sont indispensables même si elles ne sont pas toujours pleinement effectives le plus souvent par évitement de l'inconfort certain que génèrent ces situations plutôt qu'en raison de contraintes éventuelles d'emploi du temps...

Les bulletins de santé des candidats jugés lacunaires

A la une du New York Times du 19 octobre, le docteur Lawrence K. Altman revient longuement sur ce qu'il appelle les nombreux "trous" qui persistent dans les bulletins de santé des candidats à la présidence. On peut s'étonner du retour de cette polémique à 15 jours du scrutin, mais manifestement, les américains sont attachés à avoir une connaissance "complète" de l'état de santé de leurs futurs président et vice-président et ce d'autant plus que deux des candidats ont présenté des pathologies susceptibles de comporter un pronostic vital défavorable en l'occurrence un mélanome malin pour Mac Cain en 2000 et un anévrysme artériel cérébral opéré en 1988 pour Joe Biden.

Au passage, on apprend que Barack Obama semble avoir eu beaucoup de difficulté pour stopper en 2007 un tabagisme dont il n'est pas précisé l'importance et que par ailleurs Sarah Palin n'a publié aucune information sur son état de santé.

L'essentiel du débat porte bien entendu sur l'état de santé de John Mac Cain, indépendamment des séquelles des traumatismes qu'il a subit pendant la guerre du Vietnam. En fait, c'est le mélanome de la tempe gauche, opéré en 2000, qui fait débat (voir dans ce blog Un mélanome dans la compagne électorale). L'article du NYT retranscrit le compte-rendu de l'examen anatomopathologique réalisé à l'Institut de Pathologie des Forces Armées à Washington qui semble plus en faveur d'une récidive régionale dans la cicatrice d'un mélanome précédemment enlevé que d'une nouvelle tumeur primitive ; cette lésion pourrait être satellite d'un autre mélanome malin enlevé dans le même temps au niveau de la tempe gauche ou d'une lésion, également de la tempe gauche, enlevée en 1996 et alors décrite comme bénigne.

Quoiqu'il en soit, les éléments en la possession des journalistes américains et scrupuleusement publiés ne permettent pas de trancher; il est toutefois évident que la situation cancérologique est toute différente entre un nouveau mélanome malin primitif de stade IIA comme cela a été précédemment dit et la récidive régionale sous la forme d'une lésion évoquant un "nodule en transit"(*) secondaire à un mélanome temporal simultané ou précédemment traité en 1996. Dans ce second cas, les risques de survenue d'une évolution métastatique sont substantiels avec un taux de survie sans maladie évolutive de l'ordre de 30 à 40%, bien que l'absence de fait nouveau, 8 ans après le traitement, soit un élément favorable.

D'aucuns considèrent que tout fait nouveau en rapport avec cet antécédent cancérologique serait susceptible de nécessiter des traitements pouvant mettre en jeu le 25 ième amendement de la constitution américaine, c'est à dire le remplacement du président par le vice-président, ou plus exactement la vice-présidente en l'occurrence.

Le même article développe les risques liés au tabagisme de Barack Obama et le fait que Joe Biden n'ait pas fait l'objet d'une vérification neuroradiologique récente de l'état de son cerveau, même 20 ans après son accident hémorragique.

Si le docteur Altman constate, et regrette, une régression dans le niveau d'information sur l'état de santé des candidats par rapport aux précédentes campagnes électorales américaines, on ne perçoit toujours pas bien en quoi ces informations, complètes ou incomplètes, ont une pertinence politique pour l'avenir hormis leur impact électoral immédiat éventuel.

(*) nodule en transit : formation nodulaire, palpable et parfois visible, enchâssée dans l'épaisseur de la peau traduisant l'extension et le développement dans les voies lymphatiques de drainage de cellules tumorales issues d'une tumeur primitive souvent elle-même cutanée (carcinome cutané, mélanome malin).

Hébergement des personnes dépendantes aux USA : peut mieux faire !

Le Département of Health and Human Services (DHHS) américain a publié le 18 septembre dernier un rapport sur les structures d'accueil médicalisé de long séjour, regroupées sous le terme générique de "nursing homes". Ces établissements, au nombre d'environ 15000 aux USA pour plus d'1,5 million de résidents, ne sont pas réservés aux seules personnes âgées et ont l'obligation d'offrir une présence infirmière permanente.
On découvre à la lecture du rapport que plus de 90% de ces établissements ne respectaient pas en 2007 les standards édictés par les autorités fédérales. En outre, 17% d'entre eux montraient des insuffisances susceptibles d'entraîner une mise en danger immédiate de leurs pensionnaires comme des escarres infectées, des mélanges médicamenteux toxiques, une mauvaise nutrition voire une maltraitance ou un abandon complet. En 2007, le DHHS a reçu 37150 plaintes, près de 40% ayant donné lieu à des enquêtes débouchant une fois sur cinq sur la mise en évidence d'une maltraitance des résidents.
Environ deux tiers des "nursing homes" sont la propriété de compagnies commerciales, 27% relèvent d'organisations non lucratives et 6% du gouvernement fédéral. Le rapport fait apparaître que 94% des établissements à but lucratif présentent des défaillances par rapport aux règles fédérales, pour "seulement" 88% et 91% pour les deux autres catégories. En outre, le nombre d'anomalies constatées dans chaque établissement est plus élevé dans les structures commerciales. Les écarts portent essentiellement sur le nombre de personnels et/ou leur qualification, la facturation au Medicare(*) ou au Medicaid(**) d'actes fictifs, la surcotation de l'état de santé des résidents pour bénéficier d'un forfait plus élevé. Il existe par ailleurs des différences suivant les états, la fréquence des anomalies constatées étant plus importante dans le Middle West, en Alaska ...ou dans le district de Columbia (Washington) que dans le Rhode Island (76%).
Comme quoi, la prise en charge des personnes dépendantes que ce soit à cause de l'âge ou de handicaps divers, est loin d'être parfaite même dans la première puissance économique du monde qui consacre les sommes les plus importantes par habitant pour son système de santé. Il semble par ailleurs que la privatisation de ce volet du système de santé n'apporte pas que des avantages, tout au moins aux USA... En France, les pouvoirs publics ont pris récemment la décision de multiplier les contrôles inopinés des EHPAD (Etablissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes) ; espérons que les résultats de ces inspections fassent l'objet d'une publication aussi transparente qu'outre-atlantique.

(*) Medicare : programme national d'assurance de santé couvrant environ 40 millions d'américains âgés de plus de 65 ans ou présentant certains invalidités ou une insuffisance rénale chronique grave.

(**) Medicaid : programme national géré dans chaque état de façon différente, prenant en charge tout ou partie des frais de santé sous conditions de ressources.

Et pour une livre de plus ...vous ne serez pas hospitalisé !

Cela peut paraître quelque peu loufoque mais c'est effectivement ce qui se passe dans certaines parties de l'Angleterre, en l'occurrence le territoire couvert par l'Oxfordshire Primary Care Trust qui organise le recours médical de premier niveau dans cette région.
Le médecin généraliste reçoit 1£ par patient si après réflexion, en particulier en sollicitant l'avis d'un référent hospitalier, il annule l'hospitalisation d'un de ses patients et une autre livre supplémentaire par nom inscrit sur la liste d'attente chirurgicale s'il réduit son taux d'adressage par rapport à l'année précédente. Sur les 82 médecins généralistes concernés, 80 ont acceptés de rentrer dans ce système qui tend à se généraliser dans le pays malgré les mises en garde du NHS’s National Institute for Health Research (NIHR) (*) qui redoute que cet encouragement financier à la diminution des hospitalisations concerne aussi bien les situations qui le méritent que celles qui peuvent s'en dispenser.

Ces initiatives sont nées après le constat d'une forte augmentation des hospitalisations en 2007, voisine de 16% sur l'ensemble du territoire et de 8% dans le cas particulier du territoire oxfordien qui espère en donnant 1,2 million de livres aux généralistes économiser 6 millions de livres de frais d'hospitalisation.
De nombreuses voix, notamment au sein des sociétés savantes médicales, se sont élevées contre ce système qui, au passage, peut compromettre les hospitalisations à but purement diagnostique. Les promoteurs de cette initiative font toutefois observer que les jeunes médecins, qui ont les taux les plus élevés de demandes d'hospitalisation, sont ainsi incités à discuter avec des confrères plus expérimentés avant de décider de l'hospitalisation, limitant ainsi les risques de ne pas hospitaliser un patient qui en fait le nécessite.
Cet exemple que l'on peut qualifier de pragmatisme britannique et qui ferait certainement hurler en France, n'en pose pas moins la question cruciale de la fluidité des relations entre la médecine dite "de ville" et l'hôpital. Il paraît probablement pertinent de faire sortir de temps en temps les spécialistes hospitaliers des murs de leur établissement et à l'inverse de faciliter l'accès des médecins généralistes à leurs confrères spécialisés, comme le préconise certaines des dispositions de la loi "Hôpital patients, santé et territoires" prochainement en discussion à l'Assemblée. Les patients auraient tout à y gagner sans recourir forcément à des incitations financières directes au bénéfice de leurs médecins dont on peut facilement anticiper des effets pervers déjà constatés là où de tels systèmes existent déjà (voir dans ce blog).

(*) National Institute for Health Research, équivalent britannique de l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) français, directement rattaché au National Health Service (NHS) .

Test prédictif Ovasure - suite ...et sans doute pas fin.

La société LabCorp (Laboratory Corporation of America) a décidé vendredi 24 octobre de suspendre la commercialisation de son test prédictif OVASURE. Cette décision fait suite à la ferme mise en garde exprimée par la Food and Drug Administration (FDA) il y a quelques semaines. L'information a été transmise à la SEC (Securities and Exchange Commission) organisme de contrôle des transactions boursières ce qui démontre, si besoin était, la relation étroite qui existe entre la mise sur le marché de ces tests prédictifs et les bénéfices économiques qui en découlent.
LabCorp a déclaré que sa décision était motivée par le souci de conserver des relations positives et confiantes avec les agences de régulation sanitaire bien que la société considère toujours que la décision de la FDA soit contestable. En effet, comme cela a déjà été dit (voir dans ce blog), l'argument majeur de la FDA repose sur le fait que le test n'a pas été élaboré par LabCorp lui-même mais par les chercheurs de Yale ce qui donne alors à la FDA le pouvoir de contrôler la validité scientifique du procédé, ce qui n'aurait pas été le cas si LabCorp avait été le seul concepteur et diffuseur de ce test diagnostique.
Quelque soit l'ambiguïté juridique de la situation, on ne peut que se féliciter du fait que l'agence sanitaire américaine, comme d'ailleurs celles des autres pays, ait un droit de regard sur la mise sur le marché de ces tests diagnostiques prédictifs dont l'efflorescence actuelle mérite d'être sérieusement régulée pour éviter que les patients, réels ou supposés, ne fassent les frais d'initiatives hâtives et incontrôlées, parfois plus commercialement habiles que scientifiquement éprouvées.

Information du public sur les cancers : peut mieux faire !

La Ligue nationale contre le cancer a récemment commandé un sondage à l'IFOP dans le cadre de la préparation de la convention qu'elle organise à Paris le 23 novembre prochain sur le thème de "la Société face au cancer".
Plus de 80% des répondants se dont dits directement concernés par le thème, mais curieusement seuls 3% ont déclarés avoir été atteint d'un cancer au cours de l'année écoulée, ce qui, compte tenu de la taille de l'échantillon, correspond à environ 140 000 nouveaux cancers alors que l'incidence annuelle réelle est de 320 000; ceci laisse supposer que le sondage n'a pas porté sur toutes les catégories d'âge ou qu'il existe une sous déclaration spontanée, ce qui est tout à fait possible. On peut par ailleurs regretter que les questions portent sur le cancer et non sur les cancers, ce qui conduit à une globalisation des questions et des réponses masquant la grande diversité des pathologies concernées, de leur pronostic et de leur traitement.

Mais l'élément le plus original est que 73% des personnes interrogées disent être assez bien ou très bien informées sur le cancer, pour l'essentiel (80%) par leur médecin. Ce résultat apparaît a priori comme positif notamment pour ses conséquences sur l'adhésion aux démarches de prévention et de diagnostic précoce.
Toutefois, cet optimisme est à tempérer au vu des réponses aux questions suivantes. Ainsi 91% des sondés estiment que les traitements ont beaucoup évolué au cours des dernières années ce qui ne correspond pas à la réalité dans la mesure où, si des avancées indéniables ont été effectuées notamment dans le traitement de maladies rares et/ou en phase de dissémination, le traitement curatif des cancers les plus fréquents repose toujours sur la combinaison harmonieuse de la chirurgie, de la radiothérapie et dans certains cas de la chimiothérapie. A l'inverse, 24% des personnes interrogées estiment qu'il n'y a pas de traitements réellement efficaces contre le cancer, ce qui témoigne, pour une proportion importante de la population, d'une méconnaissance profonde de la réalité actuelle où plus d'un patient sur deux est guéri.
Plus loin, 36%, ce qui est considérable, pensent que le cancer est une maladie héréditaire alors que cela ne concerne en fait que moins de 5% des cancers. Là encore, l'utilisation du mot cancer au singulier a probablement un effet d'amplification de ces réponses erronées. Un tiers des répondants (30%) affirment que le cancer est une maladie chronique; l'ambiguïté de la question posée ne permettant pas de distinguer ceux qui pensent que le cancer est une maladie d'évolution chronique quoique l'on fasse, ce qui est faux, de ceux qui pensent que le cancer est de constitution lente sur plusieurs années voire dizaine d'années, ce qui par contre est vrai. 93% des sondés pensent qu'il est plutôt difficile de travailler quand on est atteint d'un cancer, ce qui n'est évidemment pas vrai dans tous les cas en fonction de l'âge, du type de pathologie et de traitement ainsi que du métier exercé.
A la question "parmi les acteurs suivants, quels sont ceux auxquels vous faites le plus confiance pour s'occuper en priorité du problème du cancer en France ?", les personnes interrogées répondent à 86% les chercheurs, les médecins étant cités par 73% et l'état par 26%. Ces réponses traduisent bien l'espérance forte que place le public dans les avancées de la recherche, ce qui est bien sûr positif, mais également quelque peu ambigu avec le risque de déresponsabilisation collective vis à vis des soins actuels et surtout des démarches de prévention et de diagnostic précoce, la recherche devant trouver "la solution du cancer" présenté là encore comme une maladie unique.
Enfin, garantir l'équité d'accès au traitement est considéré comme indispensable par plus de 70% des personnes interrogées. Cette réponse traduit là encore une connaissance approximative de la réalité, dans la mesure où la France est un des pays au monde où l'accès aux soins est le plus équitable; par contre s'il existe des inégalités, c'est vis à vis des risques de survenue d'un cancer et dans l'accès aux soins innovants compte tenu de la médiocre diffusion de la recherche clinique.

Au total, même si les français semblent penser qu'ils sont bien informés sur les cancers, il reste manifestement du pain sur la planche pour que ce sentiment devienne une réalité plus effective.