Etre une femme coûte plus cher ...pour s'assurer

Pourquoi les femmes américaines paient plus cher que les hommes pour leur assurance santé ? La commission des finances du congrès ainsi que plusieurs associations comme le National Women's Law Center s'interrogent sur les raisons des discriminations qui pénalisent les femmes quand elles souscrivent une assurance santé privée. En effet, de nombreux exemples montrent que ces majorations sont de l'ordre de 30% et peuvent dans certains cas atteindre 50% ce qui correspond à plusieurs centaines de dollars par an !

Les assureurs invoquent plusieurs raisons comme le fait que les femmes de 19 à 55 ans consomment plus de biens médicaux que les hommes notamment pendant les périodes de grossesse. Toutefois, on peut remarquer que les femmes paient plus cher que les hommes des assurances santé qui ne couvrent pas le "risque" maternité, cette éventualité faisant habituellement l'objet d'un contrat particulier. D'ailleurs, certaines jeunes américaines retardent l'âge de leur première grossesse dans l'attente d'avoir des revenus suffisants pour leur permettre de souscrire une assurance couvrant la maternité.
De façon plus générale, les assureurs considèrent que les femmes sont plus soucieuses que les hommes de leur état de santé, ce qui est vrai. Par voie de conséquence, cette préoccupation plus marquée chez les femmes entraîne un plus grand nombre de consultations médicales et une plus grande consommation de médicaments et d'examens biologiques ou radiologiques. En outre, les assureurs privés font remarquer que la plupart des systèmes assurantiels d'état utilisent eux aussi le sexe comme élément de calcul des primes, même si certains états comme le Maine, l'état de New-York et le Montana ont interdit la prise en compte du sexe des assurés dans le calcul des primes d'assurance santé, à l'argument central que si la maternité entraîne une consommation médicale accrue elle bénéficie par ailleurs à l'évidence à l'ensemble du système social.

Au total, le système privé américain des assurances santé est un secteur économiquement et éthiquement très instable, comportant de multiples lacunes, notamment en raison du refus d'assurer un grand nombre d'individus à l'argument d'antécédents médicaux divers. Les risques qui pèsent aujourd'hui sur les assurances santé procurées par les employeurs à leurs salariés, base du système de protection sociale aux USA, augmentent la nécessité pour beaucoup de recourir à des contrats privés de prévoyance qui sont bien loin de procurer une couverture complète et égalitaire. Il faudra beaucoup de détermination et de courage au nouveau président des Etats-Unis pour remettre de l'ordre et de la justice dans un système manifestement à bout de souffle.

La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?

Il est habituel d'opposer quantité et qualité, mais il semble qu'en matière de soins ces deux grandeurs aillent de pair. Dans le numéro 135 de son périodique Question d'Economie de la Santé, l'IRDES (*) publie une étude consacrée à l'influence du volume d'activité sur la qualité des soins. Cette revue de la littérature publiée sur le sujet au cours des 10 dernières années a été commandée à l'IRDES par l'HAS (**) en 2007 dans le but de fournir des données de référence à l'orée d'une nouvelle phase de réorganisation de l'offre de soins hospitaliers.

Il ressort des 175 études consacrées à ce sujet que, globalement, plus le volume d'activité est important meilleure est la qualité des soins. Les auteurs avouent cependant que l'analyse est difficile compte tenu de la très grande hétérogénéité des méthodes d'étude et des indicateurs choisis pour apprécier la performance soignante finale. Toutefois, malgré ces réserves, il semble bien que, tout au moins pour les actes complexes pour l'essentiel chirurgicaux, une concentration des patients relevant de ces procédures thérapeutiques s'accompagne d'une nette amélioration de la qualité de prise en charge.

Pour ce qui est de la cancérologie, la très grande majorité des études publiées (90%) confirme un lien positif entre volume d'activité et qualité, sauf semble-t-il pour les interventions concernant les cancers colo-rectaux.

Deux phénomènes peuvent expliquer cette tendance lourde : soit la quantité induit la qualité par un effet d'apprentissage favorisé par la répétition fréquente des mêmes procédures, soit la qualité reconnue d'une équipe entraîne un adressage préférentiel qui augmente son niveau d'activité. L'hypothèse d'un mélange des deux est tout à fait plausible, ce qui est probablement le cas pour ce qui est de la chirurgie cancérologique où l'acte technique proprement dit est en fait inséré dans une prise en charge pluridisciplinaire globale qui fait la renommée des établissements spécialisés. Quoiqu'il en soit, l'INCa (***) a publié en juin 2008 des seuils d'activité minimaux pour qu'un établissement hospitalier puisse bénéficier d'une autorisation de traitement des cancers dans chacune des disciplines majeures, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

Même si les procédures comportant des seuils génèrent inévitablement des effets pervers, il s'agit-là de la première initiative visant à réorganiser profondément l'offre de soins avec le souci évident d'améliorer la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, l'optimisation nécessaire du maillage hospitalier et les inquiétudes que l'on peut former pour la démographie médicale dans un proche avenir, constituent des facteurs puissants pour que de telles dispositions soient étendues à d'autres pathologies. Le suivi de la mise en oeuvre des seuils d'activité en cancérologie et de leurs conséquences sanitaires devrait être riche d'enseignements pour le débat national que constitue aujourd'hui le futur de notre système de soins.

(*) IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé.
(**) HAS : Haute Autorité de Santé
(***) INCa : Institut National du Cancer

L'IRM au pied d'argile !

Dans le New-York Times du 13 octobre dernier, une des journalistes de ce prestigieux journal fait part de son expérience personnelle au sujet de ce qu'elle considère comme étant le signe d'un manque de fiabilité des examens d'imagerie médicale, en l'occurrence de l'IRM. Manifestement adepte de la course à pied de grand fond, elle raconte la survenue brutale d'une douleur du pied qui l'empêche de poursuivre son effort. Elle fait l'objet d'une IRM qui ne montre aucune anomalie, mais la persistance de la douleur sous traitement anti-inflammatoire et antalgique la pousse à solliciter un deuxième avis auprès d'un chirurgien orthopédiste qui prescrit une deuxième IRM qui montre alors une fracture de fatigue (*) au niveau d'un métatarsien.
Le retour au bureau de la journaliste munie de béquilles provoque le récit d'un de ses collègues victime d'un traumatisme lors d'un match de football (américain !) et dont les lésions vertébrales cervicales n'ont été mises en évidence qu'un an plus tard après la réalisation de plusieurs IRM.
Il s'en suit un débat sur la fiabilité des examens IRM, sur la performance évolutive des appareillages et surtout sur la compétence des radiologues amenés à interpréter les images produites. Globalement, il ressort de l'article que, bien entendu, il existe des différences dans la précision diagnostique des examens d'imagerie qui dépendent de la question posée, de la performance du matériel utilisé, de la procédure suivie et bien sûr de la qualité d'interprétation du radiologue. Sur ce dernier point, un des experts interrogés, exerçant dans une grande institution du Massachussets, indique que l'exploration par IRM d'un organe donné doit être effectué par un radiologue spécialisé dans l'examen IRM de cet organe et de ses pathologies ! Voila que naît une nouvelle sous-spécialité croisement entre une technique particulière et un organe cible. On peut douter du réalisme d'une telle approche à l'échelle de l'offre de soins générale, même si elle est concevable au sein d'une grande institution.
Par ailleurs, les auto-observations schématiques rapportées et les commentaires qui les accompagnent invitent à un certain nombre de précisions ; tout d'abord l'IRM n'est pas l'examen de première intention en cas de suspicion de fracture osseuse, même s'il est possible qu'être journaliste au NYT permette d'accéder d'emblée à ce type d'examen... D'autre part, les fractures dites de fatigue n'entraînent d'anomalies radiologiques perceptibles qu'après quelques semaines, les examens initiaux pouvant être normaux. Enfin, l'IRM est beaucoup plus performante pour l'exploration des parties molles (ligaments, muscles, moelle osseuse,...) que pour l'examen de l'os proprement dit pour lequel les radiographies standards, le scanner et si besoin la scintigraphie osseuse sont habituels. Toutefois, l'IRM constitue dans le cadre d'une fracture de fatigue probable un excellent examen complémentaire quand le diagnostic n'a pu être établi par les examens précédents.
Il est donc tout à fait possible que l'émotion des journalistes concernés par ces parcours médicaux considérés comme anormaux soit en grande partie la conséquence d'une entrée inappropriée dans la démarche diagnostique, inadaptation à laquelle ils ont peut-être contribué eux-mêmes...
Il faut rappeler que la démarche diagnostique procède d'un cheminement logique dans lequel les symptômes tiennent toujours une place prépondérante; leur persistance étant un élément informatif beaucoup plus pertinent que la négativité ou plutôt la non-positivité d'un examen complémentaire quelque soit sa sophistication.
Même si la disponibilité d'explorations modernes et performantes constitue un élément majeur du progrès médical, il n'en reste pas moins qu'il ne s'agit-là que d'auxiliaires diagnostiques qui par ailleurs comportent tous des seuils de détection et des limites d'interprétation qui font de leurs résultats des "certitudes" toutes relatives. Un examen sans anomalie décelable est toujours mieux qu'avec la présence d'une lésion visible, mais cela ne signifie pas pour autant que l'on peut être sûr qu'il n'existe aucune pathologie dans la zone explorée.

(*) Fracture de fatigue ou de stress : type particulier de fracture osseuse, habituellement incomplète, provoquée par un traumatisme répété ou inhabituel conduisant à la survenue d'une sorte de fissure osseuse. Elle est particulièrement fréquente chez les sportifs et survient préférentiellement au niveau des os porteurs comme le tibia, le péroné, le calcanéum ou les métatarsiens.

La TEP est-elle un examen universel en cancérologie ?

Un article (*) paru en juillet dernier dans le Journal of Nuclear Medicine analyse la performance de l'exploration par tomographie en émission de positons (TEP) (**) lors de l'évaluation initiale d'un cancer du sein. Présentée par cette équipe allemande d'Essen comme un examen "tout-en-un", la TEP utilisant du désoxyfluoroglucose marqué au fluor 18 (FDG) est effectivement capable d'explorer le cancer du sein lui-même, les aires ganglionnaires adjacentes (axillaires et susclaviculaires) et l'ensemble des organes à la recherche d'éventuelles métastases viscérales synchrones du diagnostic de la lésion mammaire initiale.

La TEP apparaît plus performante que l'IRM dans l'étude de la tumeur mammaire, plus précise que l'examen clinique couplée à l'échographie pour explorer l'aisselle, et enfin plus déterminante que les diverses explorations (échographie, scintigraphie, scanner,...) pour ce qui est de la recherche de métastases à distance. Au total, les auteurs de cet article pensent que la TEP devrait dans l'avenir prendre une place grandissante dans l'évaluation initiale des cancers du sein.

Dont acte ! Toutefois, il n'est pas habituel d'explorer en première intention une tumeur du sein par IRM mais plutôt par l'examen clinique, la mammographie et in fine par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Pour ce qui est des ganglions axillaires, c'est leur envahissement microscopique éventuel qui est décisif, seule l'analyse anatomopathologique des formations prélevées lors de la chirurgie initiale étant capable de le mettre en évidence. Enfin, pour ce qui est de la recherche de localisations métastatiques, on rappelle que moins de 5% des cancers du sein se présentent initialement avec une extension à distance synchrone.

Au total, rien ne vient étayer réellement la pertinence clinique de l'utilisation de la TEP dans l'évaluation initiale d'un cancer du sein en place, même si on peut retenir son intérêt en cas d'évolution métastatique ultérieure avérée. C'est en forçant ainsi les indications d'examens par ailleurs utiles que l'on en dévoie la pertinence globale, tout en aggravant notablement les coûts d'exploration sans pour autant améliorer réellement la performance de la prise en charge des patients.

(*) Heusner TA, Kuemmel S, Umutlu L, et al. Breast Cancer Staging in a Single Session: Whole-Body PET/CT Mammography. J Nucl Med 2008 Jul 16.

(**) TEP : La tomographie en émission de positons (ou positrons) (***) est une méthode d'imagerie médicale enregistrant l'émission produite par la désintégration d'un produit radioactif injecté dans l'organisme et émettant lors de sa désintégration des positons. Le principe est celui de la scintigraphie, l'image obtenue traduisant l'activité métabolique du tissu exploré quand le traceur radioactif est par exemple du glucose marqué au fluor 18. Il est ainsi possible de distinguer les tissus à forte activité métabolique, suspects d'être tumoraux, des tissus normaux dont la captation de glucose est moindre. La TEP peut être couplée dans le même appareillage à un scanner permettant de topographier de façon précise la zone d'hyperfixation du traceur radioactif.

(***) Positon ou positron : électron de charge positive. Une fois produit, il s'annihile lors de sa rencontre avec un électron (charge négative) rencontré inévitablement dans la matière traversée et émet deux photons qui sont ensuite captés par le collimateur de l'appareil pour former une image.

La réforme du système de santé US vue par les démocrates et les républicains

Après l'économie, la réforme du système de santé tient une place importante dans la campagne présidentielle américaine sur le point de s'achever. Chaque candidat a proposé un certain nombre de pistes dont on est obligé de constater qu'elles ne sont pas toujours très claires ni très abouties, tout en laissant apparaître de profondes divergences entre les programmes démocrate et républicain sur ce thème. Il est possible de consulter un tableau comparatif synthétique sur le site de l'ONG The Commonwealth Fund.

Le programme de Mac Cain comporte une réduction forte de la fiscalité qui risque de diminuer les prestations issues des assurances santé à la charge des employeurs dont on sait qu'il s'agit du système habituel aux USA pour les salariés ; de ce fait, le recours aux assurances privées risque d'augmenter avec un nombre important de dossiers rejetés à l'argument de l'existence d'antécédents médicaux. Obama propose lui d'étendre la couverture santé aux 45 millions d'américains qui aujourd'hui en sont dépourvus sous l'autorité d'une agence fédérale chargée d'organiser le recours aux assurances qu'elles soient privées ou publiques en créant d'ailleurs un programme public d'assurance venant concurrencer le secteur privé. Si ce système paraît plus adapté à l'objectif poursuivi il reste probablement insuffisant pour permettre à tous les américains de bénéficier de soins longs et/ou coûteux.
Les experts estiment que le plan Mac Cain coûtera au gouvernement fédéral entre 1300 et 2000 milliards de dollars sur 10 ans, celui d'Obama entre 1170 et 1600 milliards. Il faut noter qu'aucun des deux candidats n'a clairement indiqué comment son plan serait financé, le démocrate attendant les effets de la suppression des avantages fiscaux décidés par l'administration Bush, le républicain comptant sur des mesures d'économies et sur l'effet "bénéfique" de la concurrence dans un marché sanitaire libre, ce qui reste largement hypothétique ne serait-ce qu'au regard de l'évolution délétère récente du marche financier dérégulé.

Au total, la majorité des experts US penchent en faveur du plan démocrate qui se trouve conjoncturellement renforcé par les inquiétudes actuelles sur l'emploi et le niveau de vie des américains comme d'autres d'ailleurs...

Quoiqu'il en soit, une réforme profonde du système de santé américain paraît indispensable au regard de l'état actuel des grands indicateurs qui associent 45 millions de non assurés, une croissance des coûts des soins et des assurances supérieure à celle du PIB, l'impossibilité de garder son assurance santé lors d'un changement d'entreprise, les difficultés à trouver une assurance privée correcte et abordable et enfin le mauvais classement international de la qualité des soins aux USA, souvent loin derrière les pays industrialisés notamment européens.

A suivre...après le 4 novembre !

Consultation d'annonce : qu'en retient le patient ?

Il est habituel de considérer que lors d'une consultation au cours de laquelle une mauvaise nouvelle est annoncée, les informations données ne sont que partiellemment perçues et mémorisées par le patient concerné. Cette constatation est à la base des techniques relationnelles mises en oeuvre dans ce qu'il est convenu d'appeler le processus d'annonce formalisé dans le cadre du plan cancer français en cours de mise en oeuvre et récemment élargi à l'ensemble des pathologies graves dans une publication de l'HAS .

Dans le numéro de novembre du Journal of Clinical Oncology des équipes hollandaises et australiennes ont tenté de mesurer ce phénomène et d'en étudier les éventuels facteurs de variabilité, en interrogeant les patients par téléphone quelque temps après la consultation et en comparant les réponses obtenues avec le contenu enregistré de la consultation. Il apparaît ainsi que moins de la moitié des informations données lors de la consultation sont effectivement mémorisées par le patient et que paradoxalement, plus la gravité de ce qui est annoncé est importante moins le niveau de mémorisation est élevé. Par ailleurs, si l'âge n'est pas globalement un facteur discriminant, les patients de plus de 65 ans ont une mémorisation qui se dégrade quand la consultation a été longue et le nombre d'informations important.Cette étude montre par ailleurs que plus les patients posent de questions moins ils se rappellent du contenu des informations qui leur ont été données, comme s'ils n'avaient écouté que très partiellement les réponses.L'ensemble de ces données est cohérent avec ce que l'on sait de la mise en place des mécanismes de défense face à un événement fortement traumatique et anxiogène, l'intérêt de cette étude étant d'en évaluer quantitativement l'impact.

De façon pratique, on sait bien que s'il n'existe pas de "bonne" façon de donner de mauvaises nouvelles, il est toutefois possible d'en atténuer la traumatisme sans pour autant en dissimuler la réalité. La conversation face à face dans un lieu calme et intime, l'usage de mots simples et clairs, volontiers répétés au cours de la consultation, la présence d'un tiers de confiance, la disponibilité d'éléments explicatifs écrits, le relais informatif complémentaire par un autre soignant, sont des moyens souvent utiles. En outre, la répétition de ces moments d'échanges est probablement l'élément le plus important pour accompagner le patient dans son cheminement plus ou moins difficile et erratique vers la réalité de sa situation dont la perception effective subira de multiples fluctuations au fil des événements qui vont émailler son parcours médical.

Dans tous les cas, la disponibilité et l'écoute des soignants sont indispensables même si elles ne sont pas toujours pleinement effectives le plus souvent par évitement de l'inconfort certain que génèrent ces situations plutôt qu'en raison de contraintes éventuelles d'emploi du temps...

Les bulletins de santé des candidats jugés lacunaires

A la une du New York Times du 19 octobre, le docteur Lawrence K. Altman revient longuement sur ce qu'il appelle les nombreux "trous" qui persistent dans les bulletins de santé des candidats à la présidence. On peut s'étonner du retour de cette polémique à 15 jours du scrutin, mais manifestement, les américains sont attachés à avoir une connaissance "complète" de l'état de santé de leurs futurs président et vice-président et ce d'autant plus que deux des candidats ont présenté des pathologies susceptibles de comporter un pronostic vital défavorable en l'occurrence un mélanome malin pour Mac Cain en 2000 et un anévrysme artériel cérébral opéré en 1988 pour Joe Biden.

Au passage, on apprend que Barack Obama semble avoir eu beaucoup de difficulté pour stopper en 2007 un tabagisme dont il n'est pas précisé l'importance et que par ailleurs Sarah Palin n'a publié aucune information sur son état de santé.

L'essentiel du débat porte bien entendu sur l'état de santé de John Mac Cain, indépendamment des séquelles des traumatismes qu'il a subit pendant la guerre du Vietnam. En fait, c'est le mélanome de la tempe gauche, opéré en 2000, qui fait débat (voir dans ce blog Un mélanome dans la compagne électorale). L'article du NYT retranscrit le compte-rendu de l'examen anatomopathologique réalisé à l'Institut de Pathologie des Forces Armées à Washington qui semble plus en faveur d'une récidive régionale dans la cicatrice d'un mélanome précédemment enlevé que d'une nouvelle tumeur primitive ; cette lésion pourrait être satellite d'un autre mélanome malin enlevé dans le même temps au niveau de la tempe gauche ou d'une lésion, également de la tempe gauche, enlevée en 1996 et alors décrite comme bénigne.

Quoiqu'il en soit, les éléments en la possession des journalistes américains et scrupuleusement publiés ne permettent pas de trancher; il est toutefois évident que la situation cancérologique est toute différente entre un nouveau mélanome malin primitif de stade IIA comme cela a été précédemment dit et la récidive régionale sous la forme d'une lésion évoquant un "nodule en transit"(*) secondaire à un mélanome temporal simultané ou précédemment traité en 1996. Dans ce second cas, les risques de survenue d'une évolution métastatique sont substantiels avec un taux de survie sans maladie évolutive de l'ordre de 30 à 40%, bien que l'absence de fait nouveau, 8 ans après le traitement, soit un élément favorable.

D'aucuns considèrent que tout fait nouveau en rapport avec cet antécédent cancérologique serait susceptible de nécessiter des traitements pouvant mettre en jeu le 25 ième amendement de la constitution américaine, c'est à dire le remplacement du président par le vice-président, ou plus exactement la vice-présidente en l'occurrence.

Le même article développe les risques liés au tabagisme de Barack Obama et le fait que Joe Biden n'ait pas fait l'objet d'une vérification neuroradiologique récente de l'état de son cerveau, même 20 ans après son accident hémorragique.

Si le docteur Altman constate, et regrette, une régression dans le niveau d'information sur l'état de santé des candidats par rapport aux précédentes campagnes électorales américaines, on ne perçoit toujours pas bien en quoi ces informations, complètes ou incomplètes, ont une pertinence politique pour l'avenir hormis leur impact électoral immédiat éventuel.

(*) nodule en transit : formation nodulaire, palpable et parfois visible, enchâssée dans l'épaisseur de la peau traduisant l'extension et le développement dans les voies lymphatiques de drainage de cellules tumorales issues d'une tumeur primitive souvent elle-même cutanée (carcinome cutané, mélanome malin).