La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?

Il est habituel d'opposer quantité et qualité, mais il semble qu'en matière de soins ces deux grandeurs aillent de pair. Dans le numéro 135 de son périodique Question d'Economie de la Santé, l'IRDES (*) publie une étude consacrée à l'influence du volume d'activité sur la qualité des soins. Cette revue de la littérature publiée sur le sujet au cours des 10 dernières années a été commandée à l'IRDES par l'HAS (**) en 2007 dans le but de fournir des données de référence à l'orée d'une nouvelle phase de réorganisation de l'offre de soins hospitaliers.

Il ressort des 175 études consacrées à ce sujet que, globalement, plus le volume d'activité est important meilleure est la qualité des soins. Les auteurs avouent cependant que l'analyse est difficile compte tenu de la très grande hétérogénéité des méthodes d'étude et des indicateurs choisis pour apprécier la performance soignante finale. Toutefois, malgré ces réserves, il semble bien que, tout au moins pour les actes complexes pour l'essentiel chirurgicaux, une concentration des patients relevant de ces procédures thérapeutiques s'accompagne d'une nette amélioration de la qualité de prise en charge.

Pour ce qui est de la cancérologie, la très grande majorité des études publiées (90%) confirme un lien positif entre volume d'activité et qualité, sauf semble-t-il pour les interventions concernant les cancers colo-rectaux.

Deux phénomènes peuvent expliquer cette tendance lourde : soit la quantité induit la qualité par un effet d'apprentissage favorisé par la répétition fréquente des mêmes procédures, soit la qualité reconnue d'une équipe entraîne un adressage préférentiel qui augmente son niveau d'activité. L'hypothèse d'un mélange des deux est tout à fait plausible, ce qui est probablement le cas pour ce qui est de la chirurgie cancérologique où l'acte technique proprement dit est en fait inséré dans une prise en charge pluridisciplinaire globale qui fait la renommée des établissements spécialisés. Quoiqu'il en soit, l'INCa (***) a publié en juin 2008 des seuils d'activité minimaux pour qu'un établissement hospitalier puisse bénéficier d'une autorisation de traitement des cancers dans chacune des disciplines majeures, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

Même si les procédures comportant des seuils génèrent inévitablement des effets pervers, il s'agit-là de la première initiative visant à réorganiser profondément l'offre de soins avec le souci évident d'améliorer la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, l'optimisation nécessaire du maillage hospitalier et les inquiétudes que l'on peut former pour la démographie médicale dans un proche avenir, constituent des facteurs puissants pour que de telles dispositions soient étendues à d'autres pathologies. Le suivi de la mise en oeuvre des seuils d'activité en cancérologie et de leurs conséquences sanitaires devrait être riche d'enseignements pour le débat national que constitue aujourd'hui le futur de notre système de soins.

(*) IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé.
(**) HAS : Haute Autorité de Santé
(***) INCa : Institut National du Cancer