Dans le New-York Times du 13 octobre dernier, une des journalistes de ce prestigieux journal fait part de son expérience personnelle au sujet de ce qu'elle considère comme étant le signe d'un manque de fiabilité des examens d'imagerie médicale, en l'occurrence de l'IRM. Manifestement adepte de la course à pied de grand fond, elle raconte la survenue brutale d'une douleur du pied qui l'empêche de poursuivre son effort. Elle fait l'objet d'une IRM qui ne montre aucune anomalie, mais la persistance de la douleur sous traitement anti-inflammatoire et antalgique la pousse à solliciter un deuxième avis auprès d'un chirurgien orthopédiste qui prescrit une deuxième IRM qui montre alors une fracture de fatigue (*) au niveau d'un métatarsien.
Le retour au bureau de la journaliste munie de béquilles provoque le récit d'un de ses collègues victime d'un traumatisme lors d'un match de football (américain !) et dont les lésions vertébrales cervicales n'ont été mises en évidence qu'un an plus tard après la réalisation de plusieurs IRM.
Il s'en suit un débat sur la fiabilité des examens IRM, sur la performance évolutive des appareillages et surtout sur la compétence des radiologues amenés à interpréter les images produites. Globalement, il ressort de l'article que, bien entendu, il existe des différences dans la précision diagnostique des examens d'imagerie qui dépendent de la question posée, de la performance du matériel utilisé, de la procédure suivie et bien sûr de la qualité d'interprétation du radiologue. Sur ce dernier point, un des experts interrogés, exerçant dans une grande institution du Massachussets, indique que l'exploration par IRM d'un organe donné doit être effectué par un radiologue spécialisé dans l'examen IRM de cet organe et de ses pathologies ! Voila que naît une nouvelle sous-spécialité croisement entre une technique particulière et un organe cible. On peut douter du réalisme d'une telle approche à l'échelle de l'offre de soins générale, même si elle est concevable au sein d'une grande institution.
Par ailleurs, les auto-observations schématiques rapportées et les commentaires qui les accompagnent invitent à un certain nombre de précisions ; tout d'abord l'IRM n'est pas l'examen de première intention en cas de suspicion de fracture osseuse, même s'il est possible qu'être journaliste au NYT permette d'accéder d'emblée à ce type d'examen... D'autre part, les fractures dites de fatigue n'entraînent d'anomalies radiologiques perceptibles qu'après quelques semaines, les examens initiaux pouvant être normaux. Enfin, l'IRM est beaucoup plus performante pour l'exploration des parties molles (ligaments, muscles, moelle osseuse,...) que pour l'examen de l'os proprement dit pour lequel les radiographies standards, le scanner et si besoin la scintigraphie osseuse sont habituels. Toutefois, l'IRM constitue dans le cadre d'une fracture de fatigue probable un excellent examen complémentaire quand le diagnostic n'a pu être établi par les examens précédents.
Il est donc tout à fait possible que l'émotion des journalistes concernés par ces parcours médicaux considérés comme anormaux soit en grande partie la conséquence d'une entrée inappropriée dans la démarche diagnostique, inadaptation à laquelle ils ont peut-être contribué eux-mêmes...
Il faut rappeler que la démarche diagnostique procède d'un cheminement logique dans lequel les symptômes tiennent toujours une place prépondérante; leur persistance étant un élément informatif beaucoup plus pertinent que la négativité ou plutôt la non-positivité d'un examen complémentaire quelque soit sa sophistication.
Même si la disponibilité d'explorations modernes et performantes constitue un élément majeur du progrès médical, il n'en reste pas moins qu'il ne s'agit-là que d'auxiliaires diagnostiques qui par ailleurs comportent tous des seuils de détection et des limites d'interprétation qui font de leurs résultats des "certitudes" toutes relatives. Un examen sans anomalie décelable est toujours mieux qu'avec la présence d'une lésion visible, mais cela ne signifie pas pour autant que l'on peut être sûr qu'il n'existe aucune pathologie dans la zone explorée.
Le retour au bureau de la journaliste munie de béquilles provoque le récit d'un de ses collègues victime d'un traumatisme lors d'un match de football (américain !) et dont les lésions vertébrales cervicales n'ont été mises en évidence qu'un an plus tard après la réalisation de plusieurs IRM.
Il s'en suit un débat sur la fiabilité des examens IRM, sur la performance évolutive des appareillages et surtout sur la compétence des radiologues amenés à interpréter les images produites. Globalement, il ressort de l'article que, bien entendu, il existe des différences dans la précision diagnostique des examens d'imagerie qui dépendent de la question posée, de la performance du matériel utilisé, de la procédure suivie et bien sûr de la qualité d'interprétation du radiologue. Sur ce dernier point, un des experts interrogés, exerçant dans une grande institution du Massachussets, indique que l'exploration par IRM d'un organe donné doit être effectué par un radiologue spécialisé dans l'examen IRM de cet organe et de ses pathologies ! Voila que naît une nouvelle sous-spécialité croisement entre une technique particulière et un organe cible. On peut douter du réalisme d'une telle approche à l'échelle de l'offre de soins générale, même si elle est concevable au sein d'une grande institution.
Par ailleurs, les auto-observations schématiques rapportées et les commentaires qui les accompagnent invitent à un certain nombre de précisions ; tout d'abord l'IRM n'est pas l'examen de première intention en cas de suspicion de fracture osseuse, même s'il est possible qu'être journaliste au NYT permette d'accéder d'emblée à ce type d'examen... D'autre part, les fractures dites de fatigue n'entraînent d'anomalies radiologiques perceptibles qu'après quelques semaines, les examens initiaux pouvant être normaux. Enfin, l'IRM est beaucoup plus performante pour l'exploration des parties molles (ligaments, muscles, moelle osseuse,...) que pour l'examen de l'os proprement dit pour lequel les radiographies standards, le scanner et si besoin la scintigraphie osseuse sont habituels. Toutefois, l'IRM constitue dans le cadre d'une fracture de fatigue probable un excellent examen complémentaire quand le diagnostic n'a pu être établi par les examens précédents.
Il est donc tout à fait possible que l'émotion des journalistes concernés par ces parcours médicaux considérés comme anormaux soit en grande partie la conséquence d'une entrée inappropriée dans la démarche diagnostique, inadaptation à laquelle ils ont peut-être contribué eux-mêmes...
Il faut rappeler que la démarche diagnostique procède d'un cheminement logique dans lequel les symptômes tiennent toujours une place prépondérante; leur persistance étant un élément informatif beaucoup plus pertinent que la négativité ou plutôt la non-positivité d'un examen complémentaire quelque soit sa sophistication.
Même si la disponibilité d'explorations modernes et performantes constitue un élément majeur du progrès médical, il n'en reste pas moins qu'il ne s'agit-là que d'auxiliaires diagnostiques qui par ailleurs comportent tous des seuils de détection et des limites d'interprétation qui font de leurs résultats des "certitudes" toutes relatives. Un examen sans anomalie décelable est toujours mieux qu'avec la présence d'une lésion visible, mais cela ne signifie pas pour autant que l'on peut être sûr qu'il n'existe aucune pathologie dans la zone explorée.
(*) Fracture de fatigue ou de stress : type particulier de fracture osseuse, habituellement incomplète, provoquée par un traumatisme répété ou inhabituel conduisant à la survenue d'une sorte de fissure osseuse. Elle est particulièrement fréquente chez les sportifs et survient préférentiellement au niveau des os porteurs comme le tibia, le péroné, le calcanéum ou les métatarsiens.
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