La TEP est-elle un examen universel en cancérologie ?

Un article (*) paru en juillet dernier dans le Journal of Nuclear Medicine analyse la performance de l'exploration par tomographie en émission de positons (TEP) (**) lors de l'évaluation initiale d'un cancer du sein. Présentée par cette équipe allemande d'Essen comme un examen "tout-en-un", la TEP utilisant du désoxyfluoroglucose marqué au fluor 18 (FDG) est effectivement capable d'explorer le cancer du sein lui-même, les aires ganglionnaires adjacentes (axillaires et susclaviculaires) et l'ensemble des organes à la recherche d'éventuelles métastases viscérales synchrones du diagnostic de la lésion mammaire initiale.

La TEP apparaît plus performante que l'IRM dans l'étude de la tumeur mammaire, plus précise que l'examen clinique couplée à l'échographie pour explorer l'aisselle, et enfin plus déterminante que les diverses explorations (échographie, scintigraphie, scanner,...) pour ce qui est de la recherche de métastases à distance. Au total, les auteurs de cet article pensent que la TEP devrait dans l'avenir prendre une place grandissante dans l'évaluation initiale des cancers du sein.

Dont acte ! Toutefois, il n'est pas habituel d'explorer en première intention une tumeur du sein par IRM mais plutôt par l'examen clinique, la mammographie et in fine par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Pour ce qui est des ganglions axillaires, c'est leur envahissement microscopique éventuel qui est décisif, seule l'analyse anatomopathologique des formations prélevées lors de la chirurgie initiale étant capable de le mettre en évidence. Enfin, pour ce qui est de la recherche de localisations métastatiques, on rappelle que moins de 5% des cancers du sein se présentent initialement avec une extension à distance synchrone.

Au total, rien ne vient étayer réellement la pertinence clinique de l'utilisation de la TEP dans l'évaluation initiale d'un cancer du sein en place, même si on peut retenir son intérêt en cas d'évolution métastatique ultérieure avérée. C'est en forçant ainsi les indications d'examens par ailleurs utiles que l'on en dévoie la pertinence globale, tout en aggravant notablement les coûts d'exploration sans pour autant améliorer réellement la performance de la prise en charge des patients.

(*) Heusner TA, Kuemmel S, Umutlu L, et al. Breast Cancer Staging in a Single Session: Whole-Body PET/CT Mammography. J Nucl Med 2008 Jul 16.

(**) TEP : La tomographie en émission de positons (ou positrons) (***) est une méthode d'imagerie médicale enregistrant l'émission produite par la désintégration d'un produit radioactif injecté dans l'organisme et émettant lors de sa désintégration des positons. Le principe est celui de la scintigraphie, l'image obtenue traduisant l'activité métabolique du tissu exploré quand le traceur radioactif est par exemple du glucose marqué au fluor 18. Il est ainsi possible de distinguer les tissus à forte activité métabolique, suspects d'être tumoraux, des tissus normaux dont la captation de glucose est moindre. La TEP peut être couplée dans le même appareillage à un scanner permettant de topographier de façon précise la zone d'hyperfixation du traceur radioactif.

(***) Positon ou positron : électron de charge positive. Une fois produit, il s'annihile lors de sa rencontre avec un électron (charge négative) rencontré inévitablement dans la matière traversée et émet deux photons qui sont ensuite captés par le collimateur de l'appareil pour former une image.