C'est décidé, je blogue !

Au cours des derniers mois, l'accumulation d'événements, de rapports, de projets de réforme concernant tous le système hospitalier français, ses missions, ses structures et ses modes de fonctionnement m'ont décidé à prendre la plume ... électronique. Il est évident que les préoccupations actuelles sont largement dominées par les aspects financiers, l'essentiel des réformes en cours ou des projets annoncés ayant pour objectif central, direct ou indirect, de réduire les coûts des activités hospitalières. Certes, la situation est inquiétante et mérite d'être prise en compte par les décideurs. Mais elle n'est pas vraiment nouvelle et l'on peut s'interroger sur l'efficacité des dispositions prises au cours des 15 dernières années et sur la pertinence de celles qui sont aujourd'hui promises.

Ainsi, était-il absolument nécessaire de transporter à marches forcées le paiement "à l'acte", jusque-là apanage du secteur privé dit lucratif, au sein du secteur hospitalier public ? L'objectif affiché est de renverser la problématique budgétaire en demandant au système hospitalier lui-même de créer ses propres ressources au prorata de son activité plutôt que de lui confier l'allocation la plus pertinente possible de financements accordés a priori. En fait, l'objectif réel et à peine dissimulé est de faire "converger" les coûts des soins quelque soit le secteur dans lequel ils sont réalisés, public ou privé à but lucratif. On comprend alors mieux que le paiement à l'acte, appelé en la circonstance tarification à l'activité (T2A), devienne la modalité générale de rémunération des établissements de santé et de leurs personnels. Certes, ces ressources proviennent de la même source c'est à dire pour l'essentiel de l'assurance maladie et pour une part encore minoritaire des assurances mutuelles et de la fiscalité générale. On peut ainsi admettre que si le payeur est unique ou presque, résultat de la solidarité collective, il honore un soin identique à un prix unique quelque soit le lieu où il est prodigué.
Tout repose dans l'adjectif identique. A-t-on aujourd'hui les moyens de comparer la pertinence, la qualité et la performance des soins délivrés dans les différents lieux hospitaliers voire au sein même d'un seul établissement ? Malgré des efforts multiples d'évaluation menés au cours des dernières années, force est de constater que ce type de démarche n'est pas fréquemment rencontré dans l'activité médicale en général y compris hospitalière. Beaucoup des indicateurs utilisés pour approcher la qualité des soins sont plutôt des marqueurs de "non-qualité" que de qualité effective (infections nosocomiales, incidents ou accidents transfusionnels, mortalité et morbidité péri-opératoire, etc...), la pertinence et a fortiori la performance des soins n'étant encore aujourdhui que ponctuellement abordées. Le sentiment d'une hétérogénéité dans la qualité des soins prodigués se retrouve par exemple dans la fixation récente de seuils quantitatifs d'activité pour les disciplines cancérologiques et notamment pour la chirurgie, ce qui laisse supposer qu'en dessous d'un certain volume d'activités les conditions d'une prise en charge de qualité ne sont pas réunies. Il y a donc bien "soin" et "soin", même dans un pays à haut niveau sanitaire comme la France. Dans ces conditions, comment éviter qu'une tarification unique n'entraîne pas les effets pervers bien connus du paiement à l'acte, mode de rémunération aussi vieux que la médecine elle-même ?
Seule, une démarche soutenue d'évaluation, à la fois interne et externe aux établissements, permettra de limiter les effets négatifs probables de cette tarification unique à savoir la sélection des patients, le soutien aux activités rémunératrices au détriment des autres, la prime au volume de soins programmés, standardisés, comportant un niveau de risque minimum, etc. Cette évaluation est un travail de professionnel formé à cette démarche ce qui suppose que les soignants reçoivent la formation ad-hoc, disposent du support technique et du temps nécessaire pour s'y consacrer effectivement. En ces périodes de crise démographique, cette disponibilité est problématique sauf à ré-organiser profondèment la structure et le fonctionnement hospitalier ce que propose le rapport remis il y a quelques jours à la ministre de la santé par Guy Vallancien (http://www.egora.fr/actualites/journal/doc/rtp_gouvernance.doc). Nous y reviendrons prochainement.