Et un rapport de plus, un !

"En 2008, l’hôpital est administré, mais il n’est toujours pas gouverné", c'est ainsi que débute le rapport remis il y a quelques jours par Guy Vallancien à la ministre de la santé. On peut souscrire sans grand peine à cette affirmation même si elle est quelque peu péremptoire et réductrice. Le rapport mélange une analyse critique du fonctionnement interne des hôpitaux publics, qui d'ailleurs sonne souvent juste, et la proposition d'un schéma d'organisation de la nouvelle dimension sanitaire, le territoire. Il est dit plus loin qu'"il n’y aura pas, dans cette nouvelle gouvernance de petits et de gros établissements qui font tous les mêmes prestations, mais une spécialisation de chacun d’entre eux dans des missions répertoriées et évaluées". L'orientation est donc celle d'une gradation entre les établissements comme celle qui a été mise en place il y a quelques années pour les maternités. Rappelons que cette ré-organisation, par ailleurs nécessaire, a toutefois entraîné un engorgement majeur des maternités de niveau 3 (le plus élevé), les parturientes et leur entourage appliquant logiquement le vieil adage "qui peut le plus, peut le moins". On peut raisonnablement penser que les mêmes causes produiront les mêmes effets sauf à envisager une action coercitive sur les parcours de soins dont on ne voit pas très bien aujourd'hui qui serait en mesure de l'exercer de façon pertinente et incontestable. La création d'un conseil de surveillance du territoire est proposée pour remplir ce rôle complexe et difficile qui en toute hypothèse ne peut avoir d'impact que macroscopique.
Par ailleurs, la spécialisation des établissements est une vision "médico-centrée" dans la mesure où elle préjuge du diagnostic et/ou de la gravité ou de la rareté de la pathologie en cause. Vu de l'usager, la spécialisation est à la fois recherchée en raison de l'image de compétence qui s'y attache et redoutée du fait de la gravité potentielle qu'elle suppose. L'exemple le plus achevé d'établissement hospitalier spécialisé est celui des centres de lutte contre le cancer qui ne prennent en charge qu'environ 20% des cancers et qui surtout n'ont pratiquement pas de recrutement direct, l'essentiel des patients leur étant adressé par un intermédiaire médical, généraliste ou spécialiste, hospitalier ou non. Par ailleurs, un nombre important de venues débouche sur un "non-lieu" diagnostique ce qui relativise la caractéristique structurelle de spécialisation.

Sauf à considérer qu'un établissement hautement spécialisé ou de "niveau 3" n'a pas de recrutement direct dans son territoire, ce qui semble peu réaliste, il paraît nécessaire que tous conservent une capacité d'accueil de premier niveau, charge à la gouvernance du territoire d'organiser les flux secondaires entre les établissements en fonction des pathologies, de leur gravité et des spécialisations développées par tel ou tel autre lieu de soins. Ces flux devraient concerner certes les patients, mais aussi les praticiens susceptibles d'apporter leurs compétences, notamment quand elles sont rares, dans plusieurs établissements de soins et non plus dans le seul lieu où ils sont affectés, souvent de façon définitive. Ces mouvements croisés devraient faciliter l'homogénéisation des pratiques et la fluidité d'accès des patients aux thérapeutiques les plus innovantes quand leur état de santé le justifie. Souhaitons que cette réflexion se poursuive jusqu'à déboucher sur des conclusions opérationnelles en espérant que la situation financière nationale actuellement préoccupante ne les réduisent pas qu'à des contraintes.