Suivi ou surveillance ?

L'immense majorité des patients traités pour un cancer se voit proposer des consultations périodiques que les patients considèrent d'ailleurs comme naturelles tant il est vrai qu'ils ne comprendraient pas de ne pas être revus régulièrement après leur traitement.

Cette démarche est dénommée indifféremment suivi ou surveillance, alors que ces deux mots n'ont pas la même signification y compris dans le cas particulier qui nous occupe.

La surveillance consiste à "veiller avec attention et autorité sur quelqu'un", manifestement dans l'espoir ou la crainte de la survenue d'un fait nouveau, le tout dans une atmosphère quelque peu contraignante. Or, en cancérologie, au-delà de la liberté complète dont dispose les patients d'accepter ou non d'être revus, les faits nouveaux sont rarement des bonnes nouvelles, traduisant habituellement l'apparition d'une récidive ou d'une métastase. Ainsi, parler de surveillance d'un patient traité réduit l'attention qu'on lui porte à l'observation quasi-exclusive de la maladie traitée et de son éventuelle évolution.

Tout différent est le suivi d'un patient traité; en effet, le suivi, adjectif devenu subrepticement substantif, consiste, dans l'acception adaptée au cas présent, à "accompagner d'une façon continue" le patient sans que l'attention soit plus particulièrement focalisée sur tel ou tel évènement potentiel. Il s'agit-là d'une démarche beaucoup plus globale, prenant en compte l'ensemble des aspects de la vie de celui qui est devenu un ancien malade et non plus un patient perpétuel. Certes le suivi prend en compte l'évolution éventuelle de la maladie traitée, mais aussi son impact psychologique, familial, social, professionnel, entre autres... en essayant chaque fois de prévenir les possibles effets délétères ou tout au moins d'en atténuer les conséquences.

Au total, les patients traités pour cancer doivent bénéficier d'un suivi et non pas d'une simple surveillance; les domaines abordés sont alors vastes et variés, nécessitant des capacités d'écoute, des curiosités utiles et des compétences variées, toutes choses plus faciles à rendre effectives à plusieurs tant il est vrai que la pluridisciplinarité, socle de la cancérologie, ne doit pas se limiter à la seule prise en charge initiale.

Les surprises (?) du Medicare

Le Darmouth Institute publie depuis plus de 20 ans un "Atlas of Health Care" établi à partir des données du Medicare, système d'assurance de santé géré par le gouvernement des USA et destiné pour l'essentiel aux patients de plus de 65 ans. Cet institut, qui dépend du célèbre Darmouth College fondé en 1769 à Hanover, New Hampshire, fournit ainsi tous les ans une vision à la fois nationale et locale des coûts des soins mais aussi du type d'actes en fonction de l'endroit où ils sont réalisés.

Sans surprise, il existe là comme ailleurs, des différences considérables entre les zones géographiques peut-être encore aggravées aux USA par l'immensité du territoire. C'est ainsi que le remplacement prothétique du genou est pratiqué deux fois plus souvent dans le Nebraska que dans le Rhode Island ou que les patientes ayant fait l'objet du diagnostic d'un cancer du sein aurant 7 fois plus de chances (!) de subir une mastectomie totale dans le Dakota du sud que dans le Vermont. Globalement, si le niveau des dépenses par patient est plus important sur les côtes est et ouest, essentiellement en raison des frais engagés au cours des dermières semaines d'existence, par contre le nombre d'actes chirurgicaux est sensiblement plus élevé dans le middle west et notamment dans sa partie nord. Mais il existe des variations également importantes entre des lieux de soins très proches comme, par exemple, le remplacement de hanche deux fois plus fréquent à Palo Alto qu'à San Fransico ... tous deux séparés de quelques kilomètres.

Les chercheurs du Darmouth Institute ajoutent que les patients résidant dans les zones géographiques où les dépenses de soins sont les plus élevées n'en sont pas pour autant mieux soignés, puisque les taux de mortalité y sont les plus élevés. Ils mettent en avant comme cause principale de ces résultats paradoxaux, le taux élevé d'hospitalisation avec les risques d'infections nosocomiales et "d'erreurs médicales"(sic) que cela entraîne, tout en soulignant que le nombre important de médecins spécialistes dans ces zones constitue un risque en lui-même notamment en accumulant les actes et en diluant les responsabilités !
Au chapitre des propositions, le responsable du programme pense que pour lutter contre la fragmentation et le manque de coordination qui caractérise à ses yeux le système US, la solution la mieux adaptée serait d'augmenter sensiblement le nombre de médecins de famille, dans la mesure où les études faites à partir de ces données collectées montrent que les coûts croissent et que la qualité globale décline quand le nombre de spécialistes augmente.

Il semble y avoir beaucoup à faire pour inverser la tendance si l'on en croît l'anecdote d'un médecin venu du Nebraska pour s'installer dans le New Jersey et qui, indiquant à l'une de ses amies qu'il est médecin de famille, s'est entendu répondre : "Cela n'existe pas dans le New Jersey." Cette réponse pourrait être aujourd'hui également entendue dans certains territoires français et il est probable que la situation qu'elle traduit entraîne les mêmes effets que ceux constatés année après année aux Etats-Unis.
Pour les curieux, les infographistes du New York Times ont confectionné un splendide outil multimedia à partir des données du Darmouth Atlas of Health Care.

Du rififi dans la prostate

Dans son numéro du 15 septembre 2008, le "Red Journal" (*) fait place à une vive controverse déclenchée par deux médecins, Soren Bentzen (Madison, Wisconsin) et Todd Wasserman (Delray Beach, Florida), qui s’insurgent contre la démarche publicitaire du constructeur Accuray en faveur de l’utilisation de son produit phare, le Cyberknife (accélérateur linéaire miniaturisé et robotisé), dans le traitement du cancer de la prostate.

Les auteurs de cette lettre à l'éditeur rappellent que l’introduction d’une nouvelle technique associée en l’occurrence à une nouvelle posologie de l’irradiation (une à 5 séances) doit être fondée sur une démarche de recherche clinique représentée au mieux par un essai comparatif randomisé de phase III. Ils reprochent vertement à la société Accuray d’affirmer que le traitement d’un cancer de la prostate en utilisant le Cyberknife « n’entraîne que peu ou pas d’effets secondaires…», alors qu’à leur connaissance il n’existe pas de preuve scientifique avérée venant supporter ces affirmations considérées comme des déclarations commerciales, qu’aucun essai comparatif n’a été mené encore jusqu'à son terme et, qu’en toute hypothèse, le recul d’utilisation du Cyberknife dans cette indication est trop court pour affirmer quoi que se soit.

Dans la réponse d'Omar Dawood au nom de la société Accuray Incorporated (Sunnyvale, CA, USA) parue dans le même numéro, la lettre de Bentsen et Wasserman est considérée comme « vitriolic and intemperate » ; au-delà de cette appréciation générale, il y est développé des arguments en faveur de l'utilisation de cet appareillage dans cette indication particulière et notamment ceux qui montrent que des traitements très focalisés peuvent être administrés en un petit nombre de séances y compris pour le traitement des cancers de la prostate.

Ce débat, manifestement vif, est un exemple démonstratif de la difficulté dans laquelle se trouve aujourd'hui la médecine en général et la cancérologie en particulier face à l'innovation, réelle ou supposée. Dans le cas particulier de la radiothérapie, l'innovation technique est essentiellement à l'initiative des sociétés industrielles et commerciales, même si les éléments fondamentaux des matériels qu'ils proposent sont souvent issus de la recherche universitaire ou "académique" comme on dit aux USA. La pression du marketing développé naturellement par ces sociétés s'exerce sur les praticiens mais aussi sur les décideurs financiers et parfois le public, ce qui peut rendre inconfortable l'attente des résultats définitifs des essais cliniques. En l'occurrence, les résultats d'un essai comparatif de traitement d'un cancer localisé de la prostate par irradiation selon deux techniques différentes, ne peuvent être raisonnablement exploités qu'au moins 10 ans après le début de l'étude.

La tentation est alors forte d'anticiper de ces résultats et de mettre en route de nouvelles techniques avant qu'elles aient apporté la preuve irréfutable de leur intérêt. Par ailleurs, la possession d'une "grosse machine innovante" participe de l'image du service, de l'hôpital ou du cabinet dans lequel elle est installée, ce qui est éventuellement de nature à faciliter grandement le travail commercial des industriels.

On ne peut que se féliciter de la décision du comité éditorial du Red Journal de publier cette controverse qui devrait avoir pour vertu de faire réfléchir plus avant tous ceux qui ont du mal à supporter de ne pas disposer dans les plus brefs délais des matériels et des techniques les plus récemment mis sur le marché, sans attendre parfois que la réalité de leur pertinence, de leur efficacité voire de leur sûreté, soit solidement avérée. Par ailleurs, au-delà de la question de leur propre pertinence médicale, ces matériels nouveaux emportent avec eux des procédures, notamment informatiques, qui changent profondément leur prise en main par les personnels; un certain nombre des incidents survenus récemment dans le champ de la radiothérapie repose au moins pour partie sur ces modifications rapides de l'environnement des appareils de traitement.

S'il est bien entendu tout à fait compréhensible que les soignants souhaitent apporter le plus rapidement possible à leurs patients le bénéfice escompté des avancées les plus récentes, il est toutefois nécessaire qu'ils prennent la mesure de la nécessité impérieuse des industriels de voir leurs investissements initiaux déboucher sur une réalité commerciale positive. Cette situation n'est bien entendu pas nouvelle en médecine, mais la place considérable que prend aujourd'hui et prendra demain l'innovation technologique la rend de plus en plus critique et délicate.

(*) Journal of Radiation Oncology Biology and Physics, organe officile de l'American Society of Radiation Oncology (ASTRO).

Le mieux est (parfois) l'ennemi du bien !

La rubrique santé du New York Times ouvre régulièrement ses colonnes à des témoignages souvent révélateurs de la réalité de terrain du système de santé aux USA. Dans son numéro du 8 septembre 2008, le docteur S. Jauhar de Long Island, raconte une histoire clinique qu'il juge démonstrative des effets pervers d'un système connu sous le nom de "pay to performance" ou "P4P".

Il s'agit d'un patient sexagénaire transféré d'un autre hôpital pour une poussée d'insuffisance cardiaque congestive et qui vient de recevoir les jours précédents une injection IV quotidienne d'antibiotiques alors qu'il ne présente aucun signe clinique, biologique ou radiologique de la pneumonie suspectée, les signes respiratoires étant liés à la défaillance myocardique. L'arrêt immédiat des antibiotiques n'a pas suffit à empêcher l'apparition d'une diarrhée infectieuse à Clostridium difficile, manifestement iatrogène, qui a nécessité un traitement intensif et une hospitalisation de 15 jours.
La prescription précipitée d'une antibiothérapie en l'absence de signes patents de pneumonie est due, selon le Dr. Jauhar, au programme d'amélioration de la qualité des soins appelé P4P dans lequel les médecins et/ou les établissements reçoivent de la part des assureurs ou du Medicare des "bonus" financiers s'ils respectent un certain nombre de recommandations dans des situations pathologiques diverses. Parmi ces recommandations, figure le délai maximal, fixé à 6 heures après l'admission, de la prescription d'une antibiothérapie en cas de pneumonie; or, il semble qu'il soit souvent techniquement impossible de recueillir dans ce délai l'ensemble des éléments cliniques, biologiques et radiologiques pour affirmer ce diagnostic. Il est suggéré que la "pression" exercée par les bonus du système P4P pousse à la prescription hâtive avec le risque évident de favoriser l'apparition d'une résistance aux antibiotiques ou d'une infection secondaire à cette prescription initiale. D'autres exemples du même type sont rapportés concernant notamment la gestion des patients ayant présenté un infarctus myocardique pour qui les recommandations, dont le respect donne droit à gratification, ne concernent en fait que ceux qui ne présentent qu'une insuffisance coronarienne isolée sans autre pathologie associée, ce qui ne représente au total qu'un patient sur deux. L'auteur de l'article suggère que le système de gratification provoque une sélection plus ou moins forte des patients, les situations les plus complexes échappant paradoxalement aux effets attendus d'un système dont l'objectif affiché est l'amélioration de la qualité des soins.

Il va sans dire que tous les acteurs d'un système de santé, au premier rang desquels figurent les patients et leurs médecins, sont favorables à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration continue de la qualité et de la pertinence des soins. Toutefois, les stratégies à mettre en oeuvre doivent être mûrement réfléchies pour en limiter les effets indésirables. Dans ce cadre, le système consistant à apporter une gratification financière directe en cas de respect de recommandations formelles, ne paraît pas dénué de tout défaut ou reproche .

La discorde après CONCORD

La publication au mois d'août dernier des résultats de l'étude CONCORD rapportant la survie de près de 2 millions de patients porteurs de cancer figurant dans plus de 100 registres de 31 pays à travers le monde a largement confirmé que l'organisation et le niveau de ressources consacrées au système de santé influençaient fortement le taux de survie.

Sans surprise, les pays d'Amérique du Nord et d'Europe de l'ouest, le Japon et l'Australie ont les meilleurs résultats pendant que les pays d'Europe de l'est, d'Afrique du nord et d'Amérique du sud sont en queue de peloton.

Deux remarques importantes doivent toutefois rester présentes à l'esprit. D'une part, ces résultats sont issus des données des registres dont on sait que la création et l'entretien au long cours supposent des compétences de haut niveau et des moyens importants, ces derniers n'étant pas toujours suffisants même dans des pays aussi développés que le nôtre. Par construction, les pays ne possédant pas de registre n'ont pas été inclus dans l'étude ce qui fait que les derniers de la liste sont à l'évidence loin d'être les "vrais" derniers de par le monde.

Par ailleurs, la période concernée va de 1990-1994 à 1999. Ce dernier élément doit faire relativiser les considérations que l'on a pu lire ici ou là, imputant par exemple les bons résultats en matière de survie des cancers du sein aux campagnes de dépistage systématique dont la mise en oeuvre a souvent été postérieure à la période d'étude, notamment en France.

Comme tout classement, la publication de Michel P. Coleman a provoqué des réactions soit de satisfaction soit de protestation. Par exemple, l'Algérie, particulièrement mal classée dans cette étude a été durant l'été le théâtre d'échanges musclés, par voie de presse et sur internet, entre différents acteurs de la prise en charge des patients porteurs de cancer dans ce pays. Manifestement, il existe des divergences majeures d'appréciation de la situation de la prise en charge des patients dans ce pays.

Quoiqu'il en soit, ce type de publication aura certainement un effet de stimulation pour les pays dont les résultats apparaissent insuffisants; quant aux autres, surtout ne pas relâcher l'effort !

Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD), Michel P. Coleman & al., Lancet Oncology 2008; 9:730-756

Radiochirurgie: un néologisme ambigu

Depuis une vingtaine d'années, le terme radiochirurgie est apparu pour désigner une technique particulière d'irradiation thérapeutique de certaines pathologies cérébrales. Initialement mise au point par des neurochirurgiens, notamment scandinaves, cette technique consiste à délivrer une dose de radiations au niveau d'une lésion cérébrale préalablement topographiée par des examens radiologiques. Ce repérage initial est effectué en utilisant un cadre stéréotaxique (*) solidarisé au crâne du patient ce qui permet de déterminer les coordonnées de la lésion cible dans les trois plans de l'espace (x,y,z). Ces coordonnées serviront ensuite à focaliser le faisceau d'irradiation lors du traitement. Les moyens techniques disponibles à l'époque de la mise au point initiale de cette modalité thérapeutique ne permettaient de délivrer l'irradiation qu'en une seule fois, c'est à dire en dose unique. Compte tenu de la spécialité d'origine des initiateurs de cette technique, elle prit alors naturellement le nom de "radiochirurgie" bien qu'à aucun moment il ne soit pratiqué à proprement parler un geste chirurgical.

Il s'agit en fait d'une radiothérapie puisqu'elle utilise des radiations ionisantes à des fins thérapeutiques. D'ailleurs, depuis, il est devenu techniquement possible de délivrer des irradiations thérapeutiques en plusieurs séances tout en respectant les contraintes géométriques du repérage initial en conditions stéréotaxiques; on parle alors de radiothérapie stéréotaxique.

Au total, si l'irradiation est délivrée en une seule fois il s'agit d'une radiothérapie stéréotaxique en dose unique dénommée communément "radiochirurgie", si l'irradiation est fractionnée en plusieurs séances on parle alors de radiothérapie stéréotaxique fractionnée.

Il est toutefois probable que la dénomination initiale de radiochirurgie aura la vie dure, même si elle provoque régulièrement une confusion dans les esprits, du public cela va sans dire, mais aussi parfois des professionnels.

(*): Stéréotaxie: du grec stereos, volume, solide par extension espace en 3 dimensions; du grec taxis, disposition, arrangement.

Inégalités sociales et cancers : deux lectures possibles.

Le numéro 33 de septembre 2008 du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) publié sous l'égide de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) fait paraître une étude réalisée par l'unité INSERM U687 de Villejuif consacrée aux inégalités sociales de mortalité par cancer en France.

Les résultats publiés confirment ce que la pratique clinique quotidienne pressentait depuis longtemps à savoir que le niveau social influence l'incidence et la mortalité de certains cancers et notamment de ceux survenant dans la sphère ORL, le poumon et l'oesophage. Ces cancers, très majoritairement masculins, sont fortement liés à une consommation excessive de tabac et d'alcool dont on sait qu'elle prédomine dans les classes sociales les moins favorisées. L'élément nouveau contenu dans cet article est la démonstration d'une aggravation de ces inégalités d'incidence et de mortalité au fil du temps, en l'occurrence entre 1968 et 1996, confirmant de façon indirecte l'accentuation de la précarité sociale dans notre pays au cours des dernières décennies.

Au delà de cette lecture première qui soulève de multiples interrogations sur l'avenir de notre "modèle social", il en existe une seconde plus encourageante. En effet, pour ce qui est des cancers qui sont peu influencés par les habitudes de vie et notamment les addictions toxiques, les différences de niveau social ne semblent pas influencer l'incidence ou la mortalité de façon aussi marquée que pour ceux étroitement liés à l'alcoolotabagisme. Ceci pourrait signifier qu'il n'existe pas réellement d'impact du niveau social sur la performance de la prise en charge thérapeutique contrairement à une idée reçue fréquemment rencontrée dans le public, à savoir que la qualité des traitements dépendrait de la position sociale et de la fortune des patients.

Ainsi, à défaut de mettre en oeuvre des stratégies efficaces de prévention, notamment vis à vis des risques patents comme l'alcool et le tabac, notre système de santé reste toutefois capable d'offrir une prise en charge globalement égalitaire, ce qui est tout à son honneur. Une comparaison avec les études publiées dans d'autres pays, notamment nord-américains, devrait nous inciter à tout faire pour que cette égalité devant la médecine soit préservée à défaut d'assurer une égalité devant les risques.

BEH N°33, septembre 2008