Attention au sens des mots !

L'avant-projet de loi intitulé "Patients, santé et territoires", en cours de finalisation avant sa discussion à l'assemblée nationale dans quelques semaines, comporte un certain nombre d'orientations fortes qui concernent notamment l'organisation des soins. A ce titre, le projet de loi propose "de définir une organisation du système de santé basée, non pas sur l'offre, mais sur les besoins de santé de la population", perspective à laquelle on ne peut que souscrire.

Les choses se compliquent quelque peu au paragraphe suivant où l'on peut lire que "les différents types de besoins définissent des niveaux de recours pertinents pour repenser l'organisation de notre système de santé en cohérence avec l'hôpital". En effet, la notion de niveaux de recours que l'on perçoit de façon naturelle dans une réflexion théorique globale, n'en reste pas moins de gestion pratique délicate, tant il est plus facile de définir a posteriori le niveau nécessaire et suffisant de prise en charge d'un patient, qu'a priori. C'est d'ailleurs probablement là un des temps les plus importants de la médecine de soins que celui de l'évaluation et de l'orientation initiales dont la pertinence et la qualité supposent des connaissances étendues et un sens clinique aiguisé.

Le projet de texte traduit bien les difficultés qu'il y a à définir clairement des niveaux de soins puisque il est fait mention tour à tour de soins de premier recours, de maladies et d'affections courantes, de médecin généraliste de premier recours et de proximité. On comprend bien ce que visent ces différentes expressions et on conçoit aisément qu'il faille organiser quelque peu les demandes de soins qu'elles recouvrent, ne serait-ce que pour offrir à l'ensemble de la population une égalité d'accès. Toutefois, selon la formule souvent usitée, le diable se cache dans les détails et en l'occurrence dans le sens des mots.

Le premier recours désigne la première personne à qui l'on demande aide et secours lors de la survenue d'un symptôme dont la signification pathologique n'est pas a priori explicite, en tout cas pas par le patient lui-même.

Maladie courante signifie maladie banale, habituelle, fréquente, alors qu'affection courante recouvre plutôt une symptomatologie également banale et fréquente mais indépendamment de la pathologie qui en est la cause. L'obstruction nasale passagère est une affection fréquente en hiver, le rhume qui en est habituellement la cause est une maladie courante.

On voit donc que parler indistinctement de maladies ou d'affections courantes recouvre en fait deux situations bien différentes, l'une symptomatique précédant le recours, l'autre pathologique fruit du diagnostic obtenu (ou pas !) lors de cette première consultation médicale. Si chaque symptôme ou affection était synonyme d'une pathologie donnée, la médecine en serait grandement simplifiée et l'on pourrait alors ne s'intéresser qu'au traitement qui découlerait de ce diagnostic univoque.

Cela n'est évidemment pas le cas, même si la fréquence d'association entre un symptôme et une maladie donnée rend "courants" le diagnostic et la prise en charge qui lui fait suite. Toute la qualité professionnelle du premier consultant réside dans sa capacité à ne pas laisser passer une pathologie grave dissimulée sous un symptôme banal, tant il est vrai que la plupart des maladies sérieuses n'ont pas de spécificité symptomatique initiale particulière. L'affection initiale n'est donc rattachable à une maladie courante qu'après l'examen clinique du patient, le recours éventuel à des explorations complémentaires voire à un ou plusieurs praticiens spécialisés.

Il est dit plus loin que les soins de premier recours comportent "la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies et affections courantes". Là encore, cette description n'est éventuellement valide qu'a posteriori, une fois le diagnostic de "maladie courante" établi.

Dans le même texte de projet de loi, il est fait mention du "respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité" pour ce qui est des soins de premier recours. Si l'on s'en tient à la seule proximité, cette dimension géographique, éminemment variable suivant les lieux, suppose un maillage territorialement et démographiquement harmonieux de l'offre de soins, objectif que l'on ne peut que partager.

Au total, le premier niveau de recours doit être assuré par un praticien "proche" du domicile du patient, en situation de faire la part au sein des affections courantes de celles qui relèvent éventuellement de maladies graves, de déclencher si nécessaire le recours à un deuxième voire à un troisième niveau (qui méritent d'être affinés), d'assurer le suivi des patients, le tout dans une exigence de qualité et de sécurité.

L'orientation stratégique ambitieuse exposée dans ce texte de loi est capitale pour l'avenir de notre système de soins; toutefois, on peut penser que le succès de la démarche nécessitera une certaine coercition accompagnée d'une forte incitation, notamment financière, à l'exercice plein de la médecine de "premier recours" dont dépend à l'évidence la qualité et la performance de l'ensemble de notre système sanitaire. La récente embellie dont a bénéficié la médecine générale lors de "l'amphi de garnison" au cours duquel les nouveaux reçus à l'examen national classant, qui a remplacé l'internat, ont choisi leur spécialité est un élément positif, encourageant pour l'avenir.

Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?

Au printemps dernier, une équipe suédoise de l'université de Kristianstad a présenté à Berlin lors de la 6° conférence européenne sur le cancer du sein, les résultats d'une étude de terrain comparant le suivi de patientes traitées pour cancer du sein soit par un médecin soit par une infirmière spécialisée.

L'objectif central de l'étude était d'évaluer le gain financier obtenu par une surveillance confiée à une infirmière dont le coût est évalué à 495 euros par patiente et par an contre 630 quand le suivi est effectué par un médecin.

Un groupe de 264 femmes traitées par association radiochirurgicale pour un cancer du sein de stade I ou II a été réparti en deux cohortes l'une suivie par un médecin (4 consultations par an pendant deux ans, puis deux consultations jusqu'à 5 ans, puis une par an) ou par une infirmière (une consultation à 3 mois avec information sur l'autodiagnostic d'une récidive locale ou régionale éventuelle et sur la possibilité d'appel en cas de question ou de fait nouveau). Toutes les femmes ont fait l'objet d'une mammographie annuelle et rejoignaient le programme de dépistage après la troisième année.

Au-delà de l'économie financière, cette étude montre comme on pouvait s'y attendre qu'il n'y a aucune différence dans le taux de récidive ou de mortalité par cancer. En outre, l'évaluation de l'anxiété, l'incidence des syndromes dépressifs et le niveau de satisfaction des patientes sont équivalents dans les deux groupes.

Cette étude confirme ce que bon nombre des cliniciens de la cancérologie pressentent depuis longtemps : une grande partie du suivi des patients traités pour cancer et notamment des patientes traitées pour cancers du sein peut être confiée sans aucun préjudice à une infirmière formée à cet effet. Cette procédure qui existe dans d'autres pathologies (diabète par exemple) mérite très certainement d'être rapidement étendue à d'autres maladies demandant un suivi prolongé.

Il faut toutefois remarquer que les pays anglo-saxons et scandinaves ont une expérience déjà ancienne de délégation de compétences et que les patients sont habitués de longue date à avoir une infirmière comme interlocuteur premier, voire unique . Dans nos contrèes plus latines, il semble persister une "alliance objective" entre le désir de bon nombre de patientes d'avoir comme consultant un médecin, si possible "cancérologue", et la réticence de certains praticiens à abandonner une partie de leurs prérogatives voire de leur image !

Les démarches expérimentales de délégation des compétences rencontrent en France des réticences multiples et parfois contradictoires, alors qu'à l'évidence elles constituent un des moyens d'améliorer la qualité et de fluidifier la prise en charge de certains patients, de faire évaluer le cadre des missions des métiers paramédicaux, de concentrer l'action des médecins sur les segments où leurs compétences sont utilisées au mieux et, enfin, de dégager peut-être une économie de ressources.

Au feu !

Le quotidien La Tribune révèle dans son édition du 25 septembre dernier que le président de l'ACOSS (*), Pierre Burban, a écrit très récemment au premier ministre François Fillon pour lui faire part de ses inquiétudes vis à vis du financement de la trésorerie de son organisme au cours des prochains mois. En effet, la dette qu'a constituée l'Etat vis à vis de la sécurité sociale, au fil de divers allègements ou exonérations de charges, s'est reconstituée en 2008 après avoir été régularisée à la fin de 2007. Elle atteindra 3,5 milliards d'euros à la fin de l'année auxquels viendront s'ajouter les 27 à 28 milliards d'euros issus des déficits des différentes branches d'assurances sociales (maladie, vieillesse, etc...) dont l'Acoss assure le recouvrement auprès des employeurs par l'intermédiaire des URSSAF.

Pour assurer la fluidité entre les recouvrements et le service des prestations aux assurés, l'ACOSS a besoin d'une trésorerie importante qu'elle finance soit par emprunt à la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC) soit en émettant des billets de trésorerie (**) qui sont achetés par d'autres entreprises disposant au même moment d'une trésorerie importante.

La crise financière qui a débuté maintenant depuis plusieurs mois et qui semble s'aggraver récemment a pour effet premier une baisse des liquidités et un resserrement du crédit. Du coup, les conditions d'emprunt consenties par la CDC sont de moins en moins favorables et l'émission de billets de trésorerie de plus en plus difficile. Le président de l'ACOSS s'inquiète donc pour le mois de novembre prochain qui verra un pic de trésorerie de l'ordre de 32 milliards d'euros.

Il est donc demandé instamment à l'Etat de bien vouloir honorer sa dette vis à vis des organismes sociaux et donc de l'inscrire dans les dépenses prévues dans le PLFSS (***) 2009 qui va bientôt entrer en discussion au parlement.

Comme quoi, même si l'essentiel de ces difficultés financières relève de causes structurelles nationales, la crise conjoncturelle mondiale a déjà des effets directs sur la gestion de nos propres ressources, puisque si, comme cela est possible voire probable, l'Etat est dans l'incapacité d'apurer sa dette, elle ne pourra être comblée que par l'emprunt dont les contribuables supporteront la charge dans l'avenir.

(*) ACOSS Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale. Établissement public national à caractère administratif, l’ACOSS est la caisse nationale des Urssaf. Créée en 1967, elle assure la gestion centralisée des ressources et de la trésorerie du régime général de la Sécurité sociale. Elle pilote et anime les organismes de recouvrement dont une centaine d'URSSAF. Elle est appelée communément "banque de la sécu".

(**) Billet de trésorerie: titre de créance négociable d'un minimum de 150 000 euros émis par une entreprise pour se procurer à court terme (10 jours à un an) des liquidités sur le marché monétaire. Il permet aux entreprises d'emprunter directement auprès d'autres entreprises sans passer par le système bancaire.

(***) PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Incidence des troubles psychologiques sévères après traitement pour cancer.

Une étude américaine récente, présentée lors du dernier congrès de la société américaine de radiothérapie à Boston, permet de quantifier à long terme l'incidence des troubles psychologiques sévères survenant chez les patients traités pour cancer à l'âge adulte aux USA.

Les réponses obtenues par interview d'une cohorte de 4712 patients, traités pour cancer au moins 5 ans avant et représentatifs du nombre total de 6,42 millions de patients dans la même situation, ont été comparées à celles issues d'un groupe de 126 841 personnes n'ayant jamais présenté de cancer auparavant.

La fréquence de survenue de troubles psychologiques sévères est sensiblement plus élevée (5,6%) dans le groupe des anciens patients que dans l'autre groupe (3%). Parmi les facteurs susceptibles de favoriser la survenue de ces troubles, l'étude retrouve l'âge, les patients les plus jeunes, notamment en dessous de 45 ans, étant ceux qui présentent les taux de fréquence les plus élevés. Par contre, il n'a pas été trouvé de relation avec le nombre d'années écoulées depuis le diagnostic initial.

D'autres éléments augmentent le risque de troubles psychologiques sévères: l'existence de pathologie(s) associée(s), l'absence de conjoint(e) ou de compagnon (ne), un faible niveau d'études, une couverture assurantielle défectueuse, l'existence d'un tabagisme y compris sevré et enfin une autonomie altérée pour ce qui est des activités quotidiennes.

L'intérêt de cette étude est de donner une idée précise, certes dans la population nord-américaine, de la fréquence de survenue de ces troubles psychologiques et surtout de donner des éléments caractéristiques des groupes de patients les plus susceptibles de présenter des difficultés de ce type au cours des années suivant le traitement.

Ces données renforcent encore l'évidente nécessité d'un suivi pluridisciplinaire prolongé. Toutefois, le poids, aussi bien pour les anciens patients que pour les consultants, d'une démarche systématique est en mesure d'être allégé par la connaissance précise de la fréquence et des facteurs prédictifs du risque de survenue de tel ou tel effet secondaire indésirable et ainsi d'organiser le suivi en conséquence.

Psychological Distress in Long-term Survivors of Adult-onset Cancer: Results from a National Survey, K.E. Hoffman, E.P. McCarthy, A.K. Ng, Proceedings of the 50th annual meeting of ASTRO.

L'atlas de la démographie médicale en France (2° édition)

Pour la deuxième année consécutive, le Conseil National de l'Ordre des Médecins fait paraître son Atlas de la Démographie Médicale en France qui fournit un certain nombre d'informations intéressantes sur l'évolution de la profession médicale dans l'avenir.

Ainsi, on apprend que parmi les nouveaux inscrits au tableau de l'ordre en 2007, 66% ont choisi d'exercer leur métier en tant que médecin salarié, cette tendance concernant l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.

Il se confirme que les femmes forment la majorité (54%) de ces nouveaux inscrits qui par ailleurs, dans un cas sur cinq, choisissent de commencer leur carrière comme remplaçant (médecine générale, radiologie, anesthésie). Dans le même temps, le nombre de départs à la retraite a augmenté de 20% entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2008, 75% de ces départs concernant des hommes dont la moitié est âgée de 65 à 69 ans. Au total, la pyramide démographique de la médecine française repose sur sa pointe, avec une large base essentiellement masculine et un sommet étroit majoritairement féminin.

Quand à l'hétérogénéité de la répartition des médecins sur le territoire national, elle est bien évidemment confirmée avec des écarts croissants de densité médicale allant de 246 pour 100 000 habitants en Picardie à 385 en région PACA. Cette situation anormale ne semble pas près de se corriger, si l'on en veut pour preuve que le nombre le plus important de nouveaux inscrits se retrouve en Ile de France, en PACA et en Rhone-Alpes avec toutefois une augmentation sensible dans le Nod-Pas de Calais !

L'Ordre constate par ailleurs que parmi les quatre spécialités enregistrant les plus forts effectifs de nouveaux inscrits en 2007, 40% des anesthésistes proviennent de l’Union européenne et plus particulièrement de la Roumanie (un sur deux), un cinquième des pédiatres sont de nationalité européenne (dont 50% de roumains) et qu'enfin, en ce qui concerne la chirurgie générale, 17% des nouveaux inscrits sont de nationalité européenne avec là encore une large prédominance de chirurgiens roumains (89%) !

Au total, les données issus de la livraison 2008 de l'Atlas confirment les inquiétudes que l'on peut avoir depuis plusieurs années pour une profession vieillissante, mal répartie sur le territoire, contrainte de faire appel de plus en plus souvent à des professionnels étrangers et qui doit par ailleurs prendre en compte les évolutions des modes d'exercice professionnel qu'entraînent inévitablement la féminisation et le choix majoritaire d'un travail salarié.

En fait, rien n'est bien nouveau, tous les éléments contenus dans cette publication, comme d'ailleurs dans les rapports successifs de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), sont le résultat logique d'éléments structurels connus depuis plusieurs années voire décennies :

• myopie malthusienne de la profession, initialement encouragée par les pouvoirs publics, traduite par une sélection initiale quantitative léonine fondée sur une docimologie inepte alors que tous les indicateurs démographiques laissaient prévoir un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de malades,
• refus obstiné de toute amodiation du sacro-saint principe de la liberté d'installation rendant perverse une augmentation substantielle du nombre de jeunes médecins formés,
• adaptation cahotique aux évolutions des modes de vie des français, des pathologies qu'ils présentent et des procédures nécessaires à leur prise en charge
• dégradation des conditions de vie et de rémunération des praticiens généralistes, dont le revenu moyen est aujourd'hui le tiers de celui de certains spécialistes, alors que l'on sait que ce sont eux qui ont entre leurs mains la qualité de l'orientation initiale et la garantie de l'égalité d'accès aux soins.
  

Il semble aujourd'hui avéré que l'analyse et la réflexion doivent rapidement céder la place à l'action si l'on ne veut pas assister à la dégradation rapide de la qualité de la médecine proposée à nos concitoyens qui continuent encore et à juste titre à lui faire confiance.

Ordre National des Médecins - Démographie

Quand un médicament antinéoplasique vient au secours des complications de la radiothérapie

Habituellement, les médicaments antinéoplasiques ou anticancéreux majorent les effets de la radiothérapie, et inversement, ce qui est d'ailleurs à la base de leur association dans le traitement actuel de nombreux cancers. Dans le cas particulier, P.T. Finger du New York Eye Cancer Center a rapporté au congrès annuel de la société américaine de radiothérapie les résultats de l'utilisation du bevacizumab dans le traitement des effets secondaires oculaires indésirables de la radiothérapie locale.

Le bevacizumab ou Avastin™ est un anticorps monoclonal (*) doté de propriétés anti-angiogéniques (**), utilisé dans le traitement de nombreux cancers (poumon, colon, rein,...). Sa capacité à inhiber la prolifération vasculaire l'a fait utiliser dans des pathologies non tumorales mais caractérisées justement par une hypervascularisation comme certaines formes de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), pathologie conduisant fréquemment à la cécité. Les résultats positifs constatés ont d'ailleurs conduit le laboratoire Novartis à mettre au point une spécialité strictement ophtalmologique, le ranibizumab ou Lucentis ® .

Dans le cas particulier, l'étude a porté sur 31 patients traités antérieurement pour un mélanome malin de la choroïde par application locale d'une plaque oculaire porteuse d'un isotope radio-actif permettant une irradiation localisée de la lésion tumorale. Ces patients avaient présenté dans les suites du traitement des complications siégeant au niveau de la rétine et/ou de l'arrivée du nerf optique dans l'oeil. Dans tous les cas, les lésions observées s'accompagnaient d'une hypervascularisation et menaçaient à terme la vision.

L'injection dans le corps vitré de bevacizumab a permis une stabilisation des lésions dans environ 80% des cas, avec une amélioration franche de la vision dans à peu près un cas sur quatre.

Ces résultats constituent un fait nouveau important dans la mesure où jusqu'ici les complications de la radiothérapie concernant la rétine ou le nerf optique ne bénéficiaient d'aucun traitement réellement efficace, avec le risque d'une cécité définitive à terme.

Si les médicaments anti-angiogéniques comme le bevacizumab et ses cousins ont à l'évidence un avenir dans leur association avec la radiothérapie dans le traitement des cancers, on ne peut que se féliciter, qu'incidemment, les uns volent au secours des effets indésirables de l'autre.

(*) Anticorps monoclonal : anticorps, produit habituellement en laboratoire, synthétisé par une seule population homogène de plasmocytes (famille particulière de globules blancs), ne reconnaissant qu'un seul type d'antigène.
(**) Angiogénèse : processus conduisant à la naissance et à la croissance de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux existants. Peut être physiologique, notamment lors du développement embryonnaire, ou pathologique comme lors du développement des cancers.
Anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) for Radiation Retinopathy and Optic Neuropathy, P. T. Finger Proceedings of the 50th annual congress of the American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO).

Polémique autour d'un test de diagnostic précoce en "libre service"

Voila ce que l'on peut lire aujourd'hui sur un forum internet aux USA : "Il y a eu beaucoup d'échanges sur le test OVASURE et les moyens de se le procurer. J'ai trouvé le moyen de l'obtenir. Il suffit de payer d'avance, environ 350 $, et l'on reçoit un flacon pour une prise de sang que l'on renvoit ensuite au laboratoire. Cela ne nécessite pas de consultation ou de prescription médicale, et n'apparaîtra pas dans votre dossier médical."

Ce type de message est la conséquence de la mise sur le marché à la fin du mois de juin dernier d'un test de diagnostic précoce du cancer de l'ovaire par la société LabCorp (Laboratory Corporation of America, Burlington, NC). Il s'agit d'un test sanguin recherchant 6 protéines circulantes susceptibles d'être sécrétées par les cellules tumorales ou les cellules normales en réaction à la présence de la tumeur. Ce test est le fruit d'un travail de recherche biomédicale réalisé à l'université de Yale dans le but de permettre le diagnostic précoce d'un cancer ovarien chez les femmes présentant un risque élevé de survenue de cette pathologie.

La nécessité d'améliorer la précocité du diagnostic des cancers de l'ovaire est une évidence dans la mesure où leur mauvais pronostic habituel est principalement lié à leur diagnostic tardif, ne laissant espérer une guérison que dans 20 à 30% des cas alors que traités au stade précoce plus de 80% des patientes en sont définitivement guéries.

On comprend alors aisément qu'un grand nombre de femmes, inquiètes à juste titre ou non, aient cherché à se procurer ce test accessible en dehors de toute prescription médicale. Toutefois, dès le mois de juillet la FDA puis la Société américaine d'oncologie gynécologique publiaient des mises en garde à l'intention de LabCorp et du public; en effet, les études effectuées avant sa mise sur le marché ne permettent pas, en fait, de conclure avec certitude que ce test est en mesure de faire le diagnostic de cancer de l'ovaire au stade initial de son développement. Des études complémentaires sont nécessaires avant d'affirmer qu'il est effectivement possible de proposer aux femmes présentant des risques avérés de cancer ovarien ce test sanguin comme technique de dépistage.

Cette affaire est un nouvel exemple des relations parfois malsaines entre innovation médicale et stratégie commerciale. Dans le cas particulier, il est difficile de ne pas penser que LabCorp a souhaité occuper le marché le plus rapidement possible au risque même de détériorer la performance affichée du test en élargissant indûment sa pratique au-delà du cadre prévu, initialement limité aux femmes à haut risque.

On peut comprendre sans aucune difficulté l'impatience des malades, de leurs médecins et du public en général vis à vis des avancées médicales. Il paraît toutefois indispensable de veiller collectivement à ce que l'innovation, réelle ou supposée, ne fasse pas le lit de stratégies mercantiles fondées sur la peur de la maladie. Il est par contre normal qu'une fois l'innovation avérée et sécurisée, ceux qui en sont à l'origine et/ou qui ont permis sa diffusion reçoivent une juste rétribution de leur travail, ne serait-ce que pour pouvoir poursuivre leurs efforts de recherche.