Hébergement des personnes dépendantes aux USA : peut mieux faire !

Le Département of Health and Human Services (DHHS) américain a publié le 18 septembre dernier un rapport sur les structures d'accueil médicalisé de long séjour, regroupées sous le terme générique de "nursing homes". Ces établissements, au nombre d'environ 15000 aux USA pour plus d'1,5 million de résidents, ne sont pas réservés aux seules personnes âgées et ont l'obligation d'offrir une présence infirmière permanente.
On découvre à la lecture du rapport que plus de 90% de ces établissements ne respectaient pas en 2007 les standards édictés par les autorités fédérales. En outre, 17% d'entre eux montraient des insuffisances susceptibles d'entraîner une mise en danger immédiate de leurs pensionnaires comme des escarres infectées, des mélanges médicamenteux toxiques, une mauvaise nutrition voire une maltraitance ou un abandon complet. En 2007, le DHHS a reçu 37150 plaintes, près de 40% ayant donné lieu à des enquêtes débouchant une fois sur cinq sur la mise en évidence d'une maltraitance des résidents.
Environ deux tiers des "nursing homes" sont la propriété de compagnies commerciales, 27% relèvent d'organisations non lucratives et 6% du gouvernement fédéral. Le rapport fait apparaître que 94% des établissements à but lucratif présentent des défaillances par rapport aux règles fédérales, pour "seulement" 88% et 91% pour les deux autres catégories. En outre, le nombre d'anomalies constatées dans chaque établissement est plus élevé dans les structures commerciales. Les écarts portent essentiellement sur le nombre de personnels et/ou leur qualification, la facturation au Medicare(*) ou au Medicaid(**) d'actes fictifs, la surcotation de l'état de santé des résidents pour bénéficier d'un forfait plus élevé. Il existe par ailleurs des différences suivant les états, la fréquence des anomalies constatées étant plus importante dans le Middle West, en Alaska ...ou dans le district de Columbia (Washington) que dans le Rhode Island (76%).
Comme quoi, la prise en charge des personnes dépendantes que ce soit à cause de l'âge ou de handicaps divers, est loin d'être parfaite même dans la première puissance économique du monde qui consacre les sommes les plus importantes par habitant pour son système de santé. Il semble par ailleurs que la privatisation de ce volet du système de santé n'apporte pas que des avantages, tout au moins aux USA... En France, les pouvoirs publics ont pris récemment la décision de multiplier les contrôles inopinés des EHPAD (Etablissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes) ; espérons que les résultats de ces inspections fassent l'objet d'une publication aussi transparente qu'outre-atlantique.

(*) Medicare : programme national d'assurance de santé couvrant environ 40 millions d'américains âgés de plus de 65 ans ou présentant certains invalidités ou une insuffisance rénale chronique grave.

(**) Medicaid : programme national géré dans chaque état de façon différente, prenant en charge tout ou partie des frais de santé sous conditions de ressources.

Et pour une livre de plus ...vous ne serez pas hospitalisé !

Cela peut paraître quelque peu loufoque mais c'est effectivement ce qui se passe dans certaines parties de l'Angleterre, en l'occurrence le territoire couvert par l'Oxfordshire Primary Care Trust qui organise le recours médical de premier niveau dans cette région.
Le médecin généraliste reçoit 1£ par patient si après réflexion, en particulier en sollicitant l'avis d'un référent hospitalier, il annule l'hospitalisation d'un de ses patients et une autre livre supplémentaire par nom inscrit sur la liste d'attente chirurgicale s'il réduit son taux d'adressage par rapport à l'année précédente. Sur les 82 médecins généralistes concernés, 80 ont acceptés de rentrer dans ce système qui tend à se généraliser dans le pays malgré les mises en garde du NHS’s National Institute for Health Research (NIHR) (*) qui redoute que cet encouragement financier à la diminution des hospitalisations concerne aussi bien les situations qui le méritent que celles qui peuvent s'en dispenser.

Ces initiatives sont nées après le constat d'une forte augmentation des hospitalisations en 2007, voisine de 16% sur l'ensemble du territoire et de 8% dans le cas particulier du territoire oxfordien qui espère en donnant 1,2 million de livres aux généralistes économiser 6 millions de livres de frais d'hospitalisation.
De nombreuses voix, notamment au sein des sociétés savantes médicales, se sont élevées contre ce système qui, au passage, peut compromettre les hospitalisations à but purement diagnostique. Les promoteurs de cette initiative font toutefois observer que les jeunes médecins, qui ont les taux les plus élevés de demandes d'hospitalisation, sont ainsi incités à discuter avec des confrères plus expérimentés avant de décider de l'hospitalisation, limitant ainsi les risques de ne pas hospitaliser un patient qui en fait le nécessite.
Cet exemple que l'on peut qualifier de pragmatisme britannique et qui ferait certainement hurler en France, n'en pose pas moins la question cruciale de la fluidité des relations entre la médecine dite "de ville" et l'hôpital. Il paraît probablement pertinent de faire sortir de temps en temps les spécialistes hospitaliers des murs de leur établissement et à l'inverse de faciliter l'accès des médecins généralistes à leurs confrères spécialisés, comme le préconise certaines des dispositions de la loi "Hôpital patients, santé et territoires" prochainement en discussion à l'Assemblée. Les patients auraient tout à y gagner sans recourir forcément à des incitations financières directes au bénéfice de leurs médecins dont on peut facilement anticiper des effets pervers déjà constatés là où de tels systèmes existent déjà (voir dans ce blog).

(*) National Institute for Health Research, équivalent britannique de l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) français, directement rattaché au National Health Service (NHS) .

Test prédictif Ovasure - suite ...et sans doute pas fin.

La société LabCorp (Laboratory Corporation of America) a décidé vendredi 24 octobre de suspendre la commercialisation de son test prédictif OVASURE. Cette décision fait suite à la ferme mise en garde exprimée par la Food and Drug Administration (FDA) il y a quelques semaines. L'information a été transmise à la SEC (Securities and Exchange Commission) organisme de contrôle des transactions boursières ce qui démontre, si besoin était, la relation étroite qui existe entre la mise sur le marché de ces tests prédictifs et les bénéfices économiques qui en découlent.
LabCorp a déclaré que sa décision était motivée par le souci de conserver des relations positives et confiantes avec les agences de régulation sanitaire bien que la société considère toujours que la décision de la FDA soit contestable. En effet, comme cela a déjà été dit (voir dans ce blog), l'argument majeur de la FDA repose sur le fait que le test n'a pas été élaboré par LabCorp lui-même mais par les chercheurs de Yale ce qui donne alors à la FDA le pouvoir de contrôler la validité scientifique du procédé, ce qui n'aurait pas été le cas si LabCorp avait été le seul concepteur et diffuseur de ce test diagnostique.
Quelque soit l'ambiguïté juridique de la situation, on ne peut que se féliciter du fait que l'agence sanitaire américaine, comme d'ailleurs celles des autres pays, ait un droit de regard sur la mise sur le marché de ces tests diagnostiques prédictifs dont l'efflorescence actuelle mérite d'être sérieusement régulée pour éviter que les patients, réels ou supposés, ne fassent les frais d'initiatives hâtives et incontrôlées, parfois plus commercialement habiles que scientifiquement éprouvées.

Information du public sur les cancers : peut mieux faire !

La Ligue nationale contre le cancer a récemment commandé un sondage à l'IFOP dans le cadre de la préparation de la convention qu'elle organise à Paris le 23 novembre prochain sur le thème de "la Société face au cancer".
Plus de 80% des répondants se dont dits directement concernés par le thème, mais curieusement seuls 3% ont déclarés avoir été atteint d'un cancer au cours de l'année écoulée, ce qui, compte tenu de la taille de l'échantillon, correspond à environ 140 000 nouveaux cancers alors que l'incidence annuelle réelle est de 320 000; ceci laisse supposer que le sondage n'a pas porté sur toutes les catégories d'âge ou qu'il existe une sous déclaration spontanée, ce qui est tout à fait possible. On peut par ailleurs regretter que les questions portent sur le cancer et non sur les cancers, ce qui conduit à une globalisation des questions et des réponses masquant la grande diversité des pathologies concernées, de leur pronostic et de leur traitement.

Mais l'élément le plus original est que 73% des personnes interrogées disent être assez bien ou très bien informées sur le cancer, pour l'essentiel (80%) par leur médecin. Ce résultat apparaît a priori comme positif notamment pour ses conséquences sur l'adhésion aux démarches de prévention et de diagnostic précoce.
Toutefois, cet optimisme est à tempérer au vu des réponses aux questions suivantes. Ainsi 91% des sondés estiment que les traitements ont beaucoup évolué au cours des dernières années ce qui ne correspond pas à la réalité dans la mesure où, si des avancées indéniables ont été effectuées notamment dans le traitement de maladies rares et/ou en phase de dissémination, le traitement curatif des cancers les plus fréquents repose toujours sur la combinaison harmonieuse de la chirurgie, de la radiothérapie et dans certains cas de la chimiothérapie. A l'inverse, 24% des personnes interrogées estiment qu'il n'y a pas de traitements réellement efficaces contre le cancer, ce qui témoigne, pour une proportion importante de la population, d'une méconnaissance profonde de la réalité actuelle où plus d'un patient sur deux est guéri.
Plus loin, 36%, ce qui est considérable, pensent que le cancer est une maladie héréditaire alors que cela ne concerne en fait que moins de 5% des cancers. Là encore, l'utilisation du mot cancer au singulier a probablement un effet d'amplification de ces réponses erronées. Un tiers des répondants (30%) affirment que le cancer est une maladie chronique; l'ambiguïté de la question posée ne permettant pas de distinguer ceux qui pensent que le cancer est une maladie d'évolution chronique quoique l'on fasse, ce qui est faux, de ceux qui pensent que le cancer est de constitution lente sur plusieurs années voire dizaine d'années, ce qui par contre est vrai. 93% des sondés pensent qu'il est plutôt difficile de travailler quand on est atteint d'un cancer, ce qui n'est évidemment pas vrai dans tous les cas en fonction de l'âge, du type de pathologie et de traitement ainsi que du métier exercé.
A la question "parmi les acteurs suivants, quels sont ceux auxquels vous faites le plus confiance pour s'occuper en priorité du problème du cancer en France ?", les personnes interrogées répondent à 86% les chercheurs, les médecins étant cités par 73% et l'état par 26%. Ces réponses traduisent bien l'espérance forte que place le public dans les avancées de la recherche, ce qui est bien sûr positif, mais également quelque peu ambigu avec le risque de déresponsabilisation collective vis à vis des soins actuels et surtout des démarches de prévention et de diagnostic précoce, la recherche devant trouver "la solution du cancer" présenté là encore comme une maladie unique.
Enfin, garantir l'équité d'accès au traitement est considéré comme indispensable par plus de 70% des personnes interrogées. Cette réponse traduit là encore une connaissance approximative de la réalité, dans la mesure où la France est un des pays au monde où l'accès aux soins est le plus équitable; par contre s'il existe des inégalités, c'est vis à vis des risques de survenue d'un cancer et dans l'accès aux soins innovants compte tenu de la médiocre diffusion de la recherche clinique.

Au total, même si les français semblent penser qu'ils sont bien informés sur les cancers, il reste manifestement du pain sur la planche pour que ce sentiment devienne une réalité plus effective.

Le gris est parfois la couleur du marketing pharmaceutique

Les laboratoires Pfizer sont poursuivis devant la cour fédérale de Boston par plusieurs plaignants, dont des associations de consommateurs et des compagnies d'assurances de santé, qui accusent l'industriel de la pharmacie d'avoir promu des indications nouvelles de son célèbre anti-épileptique, le Neurontin (gabapentine), sans avoir la preuve de son efficacité et même en dissimulant des éléments en faveur de son inefficience.

Les faits remontent au début des années 2000, époque à laquelle Pfizer développait une stratégie visant à étendre la prescription du Neurontin à d'autres indications que l'épilepsie comme les troubles psychologiques bipolaires (*), le traitement de certaines douleurs ou la prévention de la migraine. Ces prescriptions en dehors de l'indication de référence, auraient rapporté, selon le New York Times, environ 3 milliards de dollars par an et ce jusqu'en 2004, date à partir de laquelle le Neurontin a perdu la protection de son brevet initial et a donc pu être proposé sous une forme générique.

Les experts commis ont déclaré devant la cour fédérale que Pfizer avait développé une tactique consistant à retarder la publication des essais comportant des résultats négatifs, à mélanger les résultats négatifs avec des données positives pour en atténuer l'effet et de façon générale à présenter les résultats de façon flatteuse. Les mêmes experts relèvent que l'industriel a complètement contrôlé l'ensemble des études cliniques, "brouillant en cela les frontières entre science et marketing". Un des experts commis ajoute que parmi les 21 études cliniques consacrées à ces "nouvelles" indications du Neurontin, 5 étaient positives et 16 négatives, et que, de plus, parmi les 5 études positives, 4 avaient été publiées sous forme d'articles alors que seulement 6 des études négatives avaient donné lieu à des articles dont deux sous forme de simples résumés.

Indépendamment des conséquences judiciaires éventuelles de cette affaire, le résultat de ces expertises pose une fois de plus le problème de la littérature scientifique dite "grise", c'est à dire de celle qui est est peu ou pas accessible dans la mesure où elle n'est pas (ou mal) publiée. En effet, d'aucuns peuvent ne pas souhaiter que certaines données soient révélées et ce pour des raisons diverses qui peuvent être commerciales comme cela semble être le cas dans l'affaire concernant Pfizer.
Il ne s'agit pas là d'un phénomène nouveau, mais sa persistance et ses éventuelles conséquences dommageables pour les patients restent préoccupantes. Le biais de publication est devenu perceptible avec le développement des méta-analyses (**), même si cette technique comporte des moyens capables de le déceler. C'est ainsi qu'il a été montré (***) que le fait d'éliminer d'une analyse récapitulative ou méta-analyse, les résultats des essais non publiés majorait l'effet décrit d'environ 15% et qu'éliminer ceux publiés uniquement sous forme de résumés conduisait à une surestimation de plus de 30%.
Le moyen le plus efficace de réduire ce biais est la constitution de registres prospectifs d'essais dans lesquels les démarches de recherche clinique sont systématiquement inventoriées lors de leur mise en place. Ceci permet d'avoir accès aux protocoles d'étude et d'en garder la mémoire même si leurs résultats ne sont jamais publiés. Il existe aujourd'hui de multiples registres nationaux et internationaux, comme en France celui de l'AFSSAPS ou celui du NIH aux USA ; il existe par ailleurs une tentative internationale d'exhaustivité baptisée Current Controlled Trials. En 2004, la décision de l'association internationale des éditeurs de journaux médicaux (ICMJE), de ne publier les résultats que des essais dûment déclarés à un registre officiel est venue renforcer le dispositif qui devrait ainsi devenir une règle internationale intangible, théoriquement capable de lever les doutes qui entachent parfois les résultats issus de la recherche clinique.

(*) Troubles bipolaires : troubles psychologiques caractérisés par la succession de phases hyperactives dites maniaques et de phases dépressives.

(**) Méta-analyse : démarche statistique combinant les résultats de plusieurs études indépendantes, éventuellement contradictoires, portant sur un problème identique; elle permet par l'augmentation du nombre de cas étudiés d'améliorer la précision d'analyse. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l'augmentation du nombre de cas étudiés et de tirer une conclusion globale.

(***) McAuley L, Ba'Pham, Tugwell P, Moher D. Does inclusion of gray literature influence estimates of intervention effectiveness reported in meta-analysis? Lancet 2000;356:1228-1231.

Le rapport Eurothine

Le projet Eurothine, démarche collaborative internationale initiée par la Commission Européenne en 2004 et formellement achevée en 2007, a pour objectif de mesurer les inégalités de santé en Europe et de dégager des stratégies pour les réduire. L'étude qui a mobilisé plus de 50 chercheurs européens est alimentée d'une part par les données épidémiologiques, sociales, économiques émanant des pays de la communauté contributeurs au projet et d'autre part par les éléments recueillis lors d'interviews de plusieurs dizaines de milliers d'européens répartis dans plus de 20 pays de l'union.

Une partie de ce très important travail de recueil et d'analyse est consacré à la mesure de l'influence des différents types de système de santé sur les inégalités d'état de santé observées et perçues au sein des populations européennes. Pour cette étude particulière, les pays sont répartis suivant 4 catégories socio-politiques : social démocratie, démocratie chrétienne, démocratie libérale et démocraties "tardives " (Espagne et Portugal). Les inégalités d'état de santé sont présentes dans tous les types socio-politiques mais sont plus marquées dans les démocraties dites "tardives", y compris en tenant compte du niveau d'études qui reste un paramètre discriminant majeur dans tous les pays.

Pour ce qui est des différents types de régimes de protection sociale, les pays du sud de l'Europe (Espagne, Portugal, Italie, Grèce) présentent les plus fortes inégalités, sauf pour les patients présentant des maladies chroniques, alors que les pays ayant adopté un système de type "bismarckien" (*), dont la France, ont les plus faibles. Pour ce qui est des autres systèmes, les pays scandinaves sont moins bien placés que les régimes anglo-saxons libéraux ou est-européens, peut-être que parce que l'attente y est plus forte compte tenu d'un niveau sanitaire moyen déjà très élevé.

Enfin les inégalités homme-femme en matière d'état perçu de santé montrent que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à décrire leur état de santé comme mauvais ou médiocre dans plusieurs pays, alors que dans d'autres (Belgique, France, Allemagne, Irlande), il n' a pas été trouvé de différences. Il reste difficile de tirer des conclusions définitives de ces études statistiques complexes, mais il semble se dégager un avantage en faveur des systèmes de protection sociale fondés sur la solidarité collective mutualisée comme le réalise le système français d'assurance maladie universelle. Néanmoins, il persiste dans tous les cas des inégalités d'état de santé que les auteurs de ce rapport pensent correctibles sous réserve de décisions politiques fortes portant notamment sur l'éducation et le niveau d'emploi.

(*) Bismarckien : du nom du chancelier Otto von Bismarck (1815-1898) qui mit en place un tel système en Allemagne au XIXième siècle ; se dit d'un système de protection sociale obligatoire s'adressant préférentiellement aux travailleurs dans une logique assurantielle, alimenté par les cotisations prélevées sur les salaires et dont la gestion est confiée aux partenaires sociaux. On lui oppose habituellement les systèmes dits "beveridgiens", du nom d'un économiste anglais William Henry Beveridge (1879-1963), dont l'objectif est d'assurer une protection sociale uniforme minimale à tous les citoyens alimentée par l'impôt.

La démographie des médecins généralistes : il y a pire ailleurs !

Si le dernier choix des étudiants en médecine français reçus à l'examen classant national (ancien internat) a montré un rebond en faveur de la médecine générale, la diminution prévisible du nombre de praticiens généralistes est toutefois loin d'être enrayée. La situation paraît encore pire dans d'autres pays comme par exemple aux USA où la raréfaction des omnipraticiens est patente depuis de nombreuses années.
Ainsi, un article récent publié dans le JAMA (*) rapporte qu'environ un quart des étudiants en médecine américains a choisi en 2007 la médecine interne et que seulement 2% envisagent de l'exercer comme médecin généraliste. Les étudiants interrogés dans cette étude (1177) verbalisent clairement le fait qu'ils ne souhaitent pas s'occuper de personnes âgées présentant des pathologies multiples et complexes même s'ils savent pertinemment que dans l'avenir ce genre de compétences médicales sera hautement nécessaire compte tenu du vieillissement de la population. Ces mêmes étudiants invoquent également la lourdeur du travail administratif, la nécessité d'avoir une grande variété de connaissances et bien sûr la moindre rémunération comparée à celle des spécialistes.
Les auteurs de l'article suggèrent qu'une meilleure formation à la relation médecin malade dans le cadre du développement de techniques comme celles visant à favoriser "l'intelligence émotionnelle" serait de nature à mieux préparer les étudiants à un exercice moins technique et plus relationnel comme le réalise celui de la médecine générale.
Quoiqu'il en soit de multiples études ont montré que la qualité globale des soins diminuait avec la baisse du nombre de praticiens généralistes, certains ajoutant même que cette diminution était d'autant plus forte que le nombre de médecins spécialistes augmentait (Voir dans ce blog Les surprises (!) du Medicare). Il s'agit donc là d'un vrai problème de santé publique qui, sous des formes parfois différentes, n'en concerne pas moins l'ensemble des pays développés.

(*) JAMA : Journal of American Medical Association
Factors Associated With Medical Students' Career Choices Regarding Internal Medicine
Karen E. Hauer & colleagues. JAMA. 2008;300(10):1154-1164