La relation médecin-malade, marronnier de l'éthique médicale, est essentiellement fondée sur la confiance et l'autonomie. L'autonomie, c'est à dire la capacité à décider par et pour soi-même, la confiance, traduite par la décision de confier sa santé et parfois sa vie à son interlocuteur. Ces deux dimensions relationnelles, fréquemment influencées par de multiples paramètres dont bon nombre sont subjectifs voire irrationnels, n'en nécessitent pas moins une information pertinente pour que le patient puisse effectivement jouir d'un niveau suffisant d'autonomie et que la confiance qu'il donne soit correctement éclairée.
Dans ce cadre, la question se pose de savoir s'il faut révéler au patient qu'il serait mieux traité ailleurs que dans l'endroit où il a jusqu'ici choisi d'être pris en charge. Un certain nombre de contentieux judiciaires, tous anglo-saxons, ont tourné autour de cette question avec parfois des mises en cause de médecins ayant insuffisamment informé leurs patients des écarts qualitatifs de prise en charge entre divers lieux de traitement.
La revue PLoS Medicine a publié en octobre dernier un article sur le sujet, suivi d'un débat contradictoire entre plusieurs praticiens. Les auteurs de l'article plaident en faveur d'une information complète du patient y compris sur les éventuelles différences de performance entre les hôpitaux. L'indicateur retenu est celui du nombre de patients traités pour une pathologie donnée voire une technique thérapeutique précise. De fait, de nombreuses études ont montré que, au moins pour la chirurgie notamment cancérologique, les équipes qui avaient la pratique la plus soutenue d'une procédure thérapeutique donnée avaient également les meilleurs résultats tant en termes de taux de complications que de contrôle de la maladie. C'est d'ailleurs cette notion qui a inspiré les seuils minima d'activité établis il y a quelques mois par l'Institut National du Cancer français pour autoriser le traitement des patients porteurs de cancer. Il faut toutefois remarquer que le seul indicateur opératoire quantitatif ne résume pas la qualité de la prise en charge qui est également fonction de son environnement anesthésique, infirmier et, dans le cas particulier, cancérologique pluridisciplinaire .
Dans le débat qui accompagne l'article paru dans PLoS, plusieurs contradicteurs font valoir les obstacles qu'il y a à donner ce genre d'information aux patients ; tout d'abord, les éléments de comparaison entre les établissements sont bien entendu discutables, ne serait-ce que parce qu'ils peuvent porter sur des populations différentes de patients par exemple en termes d'âge moyen et de pathologies associées. En outre, les données statistiques ne résolvent qu'imparfaitement l'équation individuelle personnelle, laissant une place importante à d'autres considérations comme par exemple la proximité géographique ou la facilité d'accès. Par ailleurs, ce type de démarche soulève un problème éthique pour le praticien amené à porter un jugement de valeur sur lui-même ou sur son propre établissement autant que sur celui de ses confrères.
On voit donc que cette question est loin d'avoir une réponse univoque alors que dans le même temps la pratique quotidienne démontre sans ambiguïté les écarts qualitatifs de prise en charge qui peuvent exister entre les lieux de soins, y compris en France qui est probablement un des pays au monde où l'homogénéité qualitative de la médecine est la plus élevée. Si la publication des volumes d'activité constitue une première étape d'aide à la décision pour un patient, encore faut-il que cette information soit facilement accessible, raisonnablement fiable et complétée d'autres indicateurs dont la compilation peut conduire à un "faisceau de présomptions" favorables ou défavorables. En France, les seuils d'activité en cancérologie, la publication des rapports d'accréditation par l'HAS , les scores divers comme ceux concernant les infections nosocomiales (ICALIN) nous rapprochent peu à peu d'une meilleure lisibilité de l'efficience des équipes de soins. Dans l'attente, l'orientation d'un patient dépendra encore pendant longtemps de sa propre subjectivité, largement influencée par ce qu'il entendra de la part de ses interlocuteurs médicaux initiaux.
Dans ce cadre, la question se pose de savoir s'il faut révéler au patient qu'il serait mieux traité ailleurs que dans l'endroit où il a jusqu'ici choisi d'être pris en charge. Un certain nombre de contentieux judiciaires, tous anglo-saxons, ont tourné autour de cette question avec parfois des mises en cause de médecins ayant insuffisamment informé leurs patients des écarts qualitatifs de prise en charge entre divers lieux de traitement.
La revue PLoS Medicine a publié en octobre dernier un article sur le sujet, suivi d'un débat contradictoire entre plusieurs praticiens. Les auteurs de l'article plaident en faveur d'une information complète du patient y compris sur les éventuelles différences de performance entre les hôpitaux. L'indicateur retenu est celui du nombre de patients traités pour une pathologie donnée voire une technique thérapeutique précise. De fait, de nombreuses études ont montré que, au moins pour la chirurgie notamment cancérologique, les équipes qui avaient la pratique la plus soutenue d'une procédure thérapeutique donnée avaient également les meilleurs résultats tant en termes de taux de complications que de contrôle de la maladie. C'est d'ailleurs cette notion qui a inspiré les seuils minima d'activité établis il y a quelques mois par l'Institut National du Cancer français pour autoriser le traitement des patients porteurs de cancer. Il faut toutefois remarquer que le seul indicateur opératoire quantitatif ne résume pas la qualité de la prise en charge qui est également fonction de son environnement anesthésique, infirmier et, dans le cas particulier, cancérologique pluridisciplinaire .
Dans le débat qui accompagne l'article paru dans PLoS, plusieurs contradicteurs font valoir les obstacles qu'il y a à donner ce genre d'information aux patients ; tout d'abord, les éléments de comparaison entre les établissements sont bien entendu discutables, ne serait-ce que parce qu'ils peuvent porter sur des populations différentes de patients par exemple en termes d'âge moyen et de pathologies associées. En outre, les données statistiques ne résolvent qu'imparfaitement l'équation individuelle personnelle, laissant une place importante à d'autres considérations comme par exemple la proximité géographique ou la facilité d'accès. Par ailleurs, ce type de démarche soulève un problème éthique pour le praticien amené à porter un jugement de valeur sur lui-même ou sur son propre établissement autant que sur celui de ses confrères.
On voit donc que cette question est loin d'avoir une réponse univoque alors que dans le même temps la pratique quotidienne démontre sans ambiguïté les écarts qualitatifs de prise en charge qui peuvent exister entre les lieux de soins, y compris en France qui est probablement un des pays au monde où l'homogénéité qualitative de la médecine est la plus élevée. Si la publication des volumes d'activité constitue une première étape d'aide à la décision pour un patient, encore faut-il que cette information soit facilement accessible, raisonnablement fiable et complétée d'autres indicateurs dont la compilation peut conduire à un "faisceau de présomptions" favorables ou défavorables. En France, les seuils d'activité en cancérologie, la publication des rapports d'accréditation par l'HAS , les scores divers comme ceux concernant les infections nosocomiales (ICALIN) nous rapprochent peu à peu d'une meilleure lisibilité de l'efficience des équipes de soins. Dans l'attente, l'orientation d'un patient dépendra encore pendant longtemps de sa propre subjectivité, largement influencée par ce qu'il entendra de la part de ses interlocuteurs médicaux initiaux.
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