Le classement 2008 des hôpitaux américains

Même si les classements des hôpitaux qui paraissent régulièrement dans la presse suscitent des critiques multiples, souvent fondées, il n'en reste pas moins qu'il s'agit là d'un élément incontournable du paysage sanitaire français que l'on y soit favorable ou pas.

Aux Etats-Unis, US News & World a publié en juillet dernier le classement 2008 des hôpitaux nord-américains dont la méthodologie et l'expression des résultats ont été confiées à RTI International, Research Triangle Park, N.C. Seize spécialités sont étudiées, au moins une d'entre elles étant présente dans les 1569 établissements classés. L'évaluation porte sur la réputation (nombre de citations à partir d'un panel de 200 médecins de chaque spécialité), le taux de mortalité (taux de décès dans les 30 jours après l'admission corrigé des conditions pathologiques et comparé au taux attendu) ainsi que d'autres paramètres décrivant la qualité des soins comme le plateau technique, le nombre d'admissions, le taux d'encadrement en personnel soignant infirmier, etc... Pour les spécialités où la mortalité est très faible voire nulle (ophtalmologie, psychiatrie, réhabilitation, rhumatologie), la réputation et les éléments de qualité des soins sont uniquement pris en compte.

Seuls, 170 établissements sont en mesure d'être évalués pour l'ensemble des 16 spécialités retenues, ce qui donne le classement suivant pour ce qui est des dix premiers:

1 - John Hopkins Hospital, Baltimore, MD

2 - Mayo Clinic, Rochester, MN

3 - Ronald Reagan UCLA Medical center, Los Angeles, CA

4 - Cleveland Clinic, Cleveland, OH

5 - Massachusetts General Hospital, Boston, MA

6 - New-York Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell, New York, NY

7 - University of California, San Francisco Medical Center, San Fransisco, CA

8 - Brigham & Women's Hospital, Boston, MA

9 - Duke University Medical Center, Durham, NC

10 -Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA

Pour ce qui est de la cancérologie, le classement ne porte que sur 170 établissements dont 50 hôpitaux pédiatriques. Les 10 premiers établissements classés sont les suivants :

1 - University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX

2 - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New-York, NY

3 - Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD

4 - Mayo Clinic, Rochester, MN

5 - Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA

6 - University of Washington Medical Center, Seattle, WA

7 - Massachusetts General Hospital, Boston, MA

8 - University of California San Francisco Medical Center, San Francisco, CA

9 - Standford Hospital and Clinics, Standford, CA

10 - Ronald Regan UCLA Medical Center, Los Angeles, CA

A priori, ce classement ne comporte pas de surprises majeures. On peut toutefois remarquer que les établissements situés en tête sont également ceux qui apparaissent régulièrement en excellente position dans les publications internationales pour la qualité de leurs travaux scientifiques. Ceci confirme qu'il n'y a pas de recherche médicale de haut niveau sans une grande qualité des soins, constat conduisant naturellement à s'interroger sur le bien fondé de la proposition inverse à savoir que l'absence de capacité d'innovation s'accompagnerait ou entraînerait une prise en charge soignante médiocre. Il peut toutefois s'agir d'une déduction hâtive, l'évolution progressive du contenu des démarches d'accréditation, aujourd'hui de certification, des établissements de santé français devant permettre à terme de lever cette ambiguité qui est bien loin d'être réduite par les classements produits par certains organes de presse qui font leur miel de cette carence collective actuelle.

Cela ne s'arrange pas !

Le deuxième baromètre de la pauvreté IPSOS/Secours populaire a été réalisé en août 2008 sur un échantillon de 1002 personnes de plus de 15 ans. Dans le souci de ne pas limiter l'évaluation de la pauvreté au seul aspect monétaire, les auteurs de cette étude y ont inclus un certain nombre d'autres paramètres d'appréciation (conditions de vie, accès à la culture, perception de l'avenir,...) parmi lesquels figure l'accès au système de soins et plus généralement l'état de santé.

Il en ressort qu'environ deux français sur 5 auraient déjà retardé ou renoncé à des soins à cause de leur coût, proportion dépassant un sur deux chez les plus pauvres. Ce sont bien entendu les prothèses dentaires et la lunetterie qui sont sacrifiées les premières, mais la consultation chez un spécialiste ou chez un dentiste, l'achat de médicaments, la réalisation d'examens biologiques ou radiologiques sont également concernés, la consultation chez le médecin généraliste n'étant évitée ou retardée que dans 14% des cas très majoritairement concentrés dans les foyers les plus pauvres. Il semble qu'en outre, la hausse récente du prix des carburants ait eu un impact négatif sur l'accès aux soins pour les français les moins fortunés résidant dans des zones où le maillage de l'offre de soins est particulièrement lâche.
L'enquête s'est également intéressée à la perception de leur santé par les sondés eux-mêmes ce qui permet de confirmer que le niveau de satisfaction des français vis à vis de leur état de santé est bien entendu corrélé à l'âge, mais que les plus pauvres décrivent une situation plus négative que les autres, la moitié avouant en outre être dans l'impossibilité de se nourrir de façon saine et équilibrée.

Il est évident que ces chiffres et leur tendance à l'aggravation au fil du temps font entrevoir dans l'avenir des difficultés sanitaires importantes éventuellement de nature à ralentir voire à inverser la croissance de la durée moyenne de vie avec une accentuation des disparités entre les "classes" sociales, comme cela est constatée dans certains pays et non des moindres comme les Etats-Unis .

Pour se limiter à la seule cancérologie, un mauvais état dentaire, une alimentation déséquilibrée favorisant l'obésité, un retard à la première consultation, éléments auxquels on peut ajouter des habitudes toxiques (alcool, tabac) plus répandues dans les milieux défavorisés, tous ces facteurs concourent à une probable augmentation de la fréquence des cancers dits "évitables" (poumon, ORL, colon,...). Il est sans doute temps de réajuster les messages de prévention, les stratégies de dépistage et de diagnostic précoce en fonction de leur faisabilité pratique effective pour éviter que selon l'adage classique il ne soit offert un imperméable qu'à celui qui a déjà un parapluie tout en laissant mouillé et transi celui qui n'a ni l'un ni l'autre. De toute façon, sauf à changer radicalement de paradigme social, si cette situation inquiétante était amenée à perdurer voire à s'aggraver, les coûts de la prise en charge de maladies devenues de plus en plus fréquentes et souvent de plus en plus graves car diagnostiquées tardivement, vont augmenter de façon importante et pèseront in fine sur tous y compris sur ceux dont la situation sociale et financière personnelle actuelle permet de recourir sans réelles contraintes au système de soins.

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?

Sous le titre accrocheur "Une première pour l'hospitalisation privée en France !", le groupe de cliniques OC-santé annonce sur son site qu'un de ses établissements, la clinique du Millénaire de Montpellier, propose désormais à ses patients la technique de radiochirurgie, en collaboration avec le centre anti-cancéreux de la même ville. Il s'agit donc d'un nouvel accès à cette technique particulière de radiothérapie (voir sur ce blog "Radiochirurgie: un néologisme ambigu") pour les patients de la région Languedoc-Roussillon, le CHU et le centre anti-cancéreux de Montpellier ayant déjà débuté cette activité depuis 2006.

Ce que l'on sait de l'épidémiologie spontanée des lésions endocérébrales susceptibles de bénéficier de ce type de traitement, c'est qu'elles sont relativement peu fréquentes et que la complexité technique, le coût humain et matériel de la radiochirurgie plaident en faveur de la concentration des patients sur des lieux de traitement peu nombreux et hautement spécialisés. Dans le cas particulier, il existe déjà des appareillages dédiés à la radiochirurgie aux CHU de Marseille et de Toulouse auxquels s'ajoute donc le site de Montpellier avec deux sites neurochirurgicaux, un public et l'autre privé, et un lieu unique d'irradiation.

Par ailleurs, la lecture, toujours sur le site d'OC-santé, de la description des modalités pratiques du traitement ne laisse pas de surprendre; en effet, le traitement semble nécessiter trois jours d'hospitalisation à la clinique du Millénaire et surtout il est réalisé sur deux sites géographiquement distincts ce qui conduit à deux transferts en ambulance pour le patient chaque fois avec le cadre stéréotaxique fixé sur son crâne !

Nul doute que les promoteurs de cette procédure ont veillé à ce que ces transferts ne fassent courir aucun risque au patient ni ne détériorent en aucune façon la précision géométrique indispensable à cette méthode de traitement. Il est également probable que le déroulement de la prise en charge soit le fruit d'un compromis entre les praticiens des deux structures, chacun exerçant sa spécialité dans son établissement, en l'occurrence le neurochirurgien dans le privé et le radiothérapeute dans le public. On ne peut cependant s'empêcher de penser que comme dans la tragédie classique, l'unité de lieu est souvent préférable et qu'en l'occurrence, la mise en place par un neurochirurgien d'un cadre stéréotaxique sous anesthésie locale est parfaitement possible en dehors d'un service spécialisé en neurochirurgie.

L'émergence dans toutes les villes de France, et chaque fois dans les deux secteurs d'exercice, de techniques médicales complexes et dangereuses concernant un nombre limité de patients, constitue à l'évidence une évolution discutable tant pour ce qui concerne la disponibilité réelle des compétences en tout lieu que pour ce qui est du niveau cumulé des ressources humaines et techniques engagées. Cette situation deviendrait franchement inacceptable si cette multiplication de sites était pour tout ou partie le résultat d'un réflexe identitaire propre à une région, à une ville ou à un secteur d'exercice. Le titre choisi par OC-santé laisse penser que ce dernier aspect n'est peut-être pas complètement étranger à sa démarche.

Il semble que le temps soit largement venu pour que les frontières entre secteurs d'exercice ne soient plus à l'origine de complications inutiles, parfois préjudiciables à la qualité des prises en charge, à la condition bien entendu que le travail de chacun soit pleinement reconnu. Il est plus que probable que nous n'avons plus (si tant est que nous les ayons eu un jour) les moyens collectifs de cet émiettement dispendieux des savoir faire et des ressources.

Troisième baromètre sur les français et leur santé : des paroles aux actes

L'IFOP (*) a réalisé au début de l'été dernier un sondage sur la perception qu'ont les français de leur système de santé. Cette étude faite à la demande des sociétés Kiria et Philips a interrogé "on-line" 1005 internautes de plus de 18 ans, considérés comme représentatifs de la population française, selon la formule consacrée.

Parmi une foule de résultats, d'où il ressort globalement que les français font preuve sur ce thème du pessimisme dont ils sont coutumiers dans bien d'autres domaines, un tableau attire plus particulièrement l'attention. Il s'agit de celui qui aborde la confiance que font a priori les français dans les structures de soins en fonction de divers types de pathologies ou de situations médicales qu'ils sont susceptibles de présenter. Sans surprise, les trois catégories retenues dans cette étude ("grands" et "petits" hôpitaux publics, hôpitaux privés) sont au même niveau de confiance pour ce qui est de la maternité ou des soins de suite et de réadaptation.

Par contre, les deux tiers des français interrogés font plutôt confiance aux "grands" hôpitaux publics pour ce qui est de la chirurgie et encore plus nettement pour la cancérologie. Il semble, que la gravité de la pathologie ou l'importance du traitement fassent pencher les réponses vers l'hôpital public que l'on peut supposer être universitaire plutôt que "grand" dans l'esprit de ceux qui ont répondu.

Le problème, c'est que la réalité est tout autre puisque les proportions sont en fait exactement inverses; en effet, globalement, plus des deux tiers des actes chirurgicaux sont réalisés dans le secteur privé commercial et pour ce qui est de la cancérologie, la proportion est du même ordre y compris pour la chimiothérapie et la radiothérapie.

Il ne s'agit pas d'une réelle surprise dans la mesure où les déclarations ne sont pas toujours cohérentes avec les actes. Dans le cas particulier on peut penser qu'il s'agit très majoritairement de réponses de "bien portants" qui de façon peu ou prou rationnelle indiquent leurs préférences "au cas où". Dans la pratique quotidienne, d'autres considérations rentrent en ligne de compte comme la proximité géographique, la réputation, les recommandations par des tiers, etc...sans oublier la connaissance effective par le patient de la nature de la pathologie dont il souffre.

Parmi ces éléments influençant le choix du lieu hospitalier de prise en charge, figure aussi l'idée qu'il existe une sorte de "proportionnalité" entre la taille, voire la réputation, de l'établissement et la gravité de la pathologie présentée. Avoir besoin de recourir à une institution réputée en cancérologie, a fortiori explicite dans sa dénomination, constitue aux yeux de beaucoup, patients et peut-être plus encore entourages, un fait significatif d'une situation médicale préoccupante voire désespérée. On peut alors comprendre, sans pour autant y souscrire, qu'à l'inverse le choix d'un établissement plus petit, neutre dans son intitulé, soit considéré par certains comme plus en accord avec le degré espéré de gravité.

Là encore, l'absence quasi complète d'indicateurs disponibles pour décrire la performance soignante effective des établissements de santé français se fait cruellement sentir, laissant béants les écarts paradoxaux entre les éléments déclaratifs récoltés dans ce sondage et les comportements constatés dans la vraie vie.

(*) IFOP : Institut Français d'Opinion Publique

Bientôt le "one hundred per cent" pour le patient anglais ?

Le gouvernement travailliste de Gordon Brown s'apprête à exonérer les malades porteurs de cancer des frais qui restent à la charge des patients anglais pour tout achat de médicament en dehors de l'hospitalisation (7,10 £ par prescription ou un forfait annuel de 102,50 £ soit respectivement 9,3 et 127,1 euros).

Il s'agit là de la première étape d'un plan plus global visant à exonérer l'ensemble des patients porteurs de maladies chroniques des frais de médicaments, ce qui est déjà en place au Pays de Galles et va l'être prochainement en Ecosse. Le coût de cette réforme devrait être couvert par un recours accru aux médicaments génériques et une renégociation des contrats entre le NHS (*) et les laboratoires pharmaceutiques.

Bien entendu, les associations de patients porteurs d'autres maladies que les cancers protestent vivement et accusent le gouvernement anglais de discrimination, dans la mesure où le calendrier de l'extension de la mesure aux autres pathologies n'est pas précisé et qu'il devrait dépendre des économies financières réalisées par le NHS sur les médicaments.
Dans le même temps, le gouvernement anglais semble sur le point d'autoriser officiellement les patients hospitalisés dans les établissements du NHS à acquérir à leurs frais, dans le secteur privé, des médicaments qui ne font pas partie de la liste retenue par le NHS en vertu du principe "pay for value". Cette pratique, jusqu'ici officieuse, est considérée comme une source de discrimination sociale, son officialisation faisant bien entendu débat.

Il faut toutefois préciser que les médicaments sont d'ores et déjà gratuits pour certaines catégories de la population comme les plus de 60 ans ou ceux bénéficiant d'une aide sociale, mais que l'on estime cependant à 46%, les patients de moins de 55 ans qui ont à payer pour leurs médicaments anticancéreux.

Rappelons qu'en France, il existe une liste d'une trentaine d'affections dites de longue durée qui donnent droit à l'exonération complète du "ticket modérateur" c'est à dire du reste à charge pour le patient, et ce pour tous les soins en rapport avec la maladie en cause y compris les médicaments qu'ils soient administrés à l'hôpital ou en ville. Les cancers figurent bien entendu dans cette liste avec d'autres maladies dites chroniques que bien des pays, dont l'Angleterre, n'envisagent même pas d'inclure dans une quelconque mesure d'exonération.

Toutefois, le maintien dans l'avenir de ces dispositions "généreuses", qui émerveillent les retraités anglais qui ont choisi de passer leurs vieux jours dans notre pays, mérite l'attention de tous, public et politiques, patients et prescripteurs, pour éviter qu'elles ne deviennent insupportables aux "bien portants" avec le risque de briser le pacte social solidaire auquel nous sommes très majoritairement attachés.

(*) NHS: National Health Service, système de santé public du Royaume Uni, géré exclusivement par l'état sans participation des partenaires sociaux et financé par l'impôt.

Un mélanome malin dans la campagne

Au moins de mai dernier, un groupe de journalistes américains a pu consulter le bon millier de pages qui constituent le dossier médical du candidat républicain à la Maison Blanche, John Mac Cain. Une grande partie du dossier porte sur les multiples traitements et interventions chirurgicales qu'a subit le sénateur Mac Cain au retour de sa captivité au Viet-Nam.

Mais ce qui intéressait plus les journalistes, c'est le passé médical récent du candidat et notamment l'épisode chirurgical survenu en 2000 au cours duquel deux lésions pigmentées cutanées ont été enlevées, l'une au niveau du bras gauche, l'autre au niveau de la tempe également gauche.

Il s'agissait dans les deux cas de mélanomes malins, celui du bras étant une forme très superficielle dite in situ (*) et donc sans aucune gravité ; par contre, la lésion temporale était manifestement plus évoluée puisqu'il a été pratiqué une lymphoscintigraphie (**) et l'exérèse des ganglions situés en avant du pavillon de l'oreille avec ablation du lobe superficiel de la glande parotide. L'exérèse du mélanome temporal a été complète, les ganglions prélevés tous négatifs. Il n'y a donc pas eu de traitement complémentaire particulier.

La survenue d'un mélanome malin chez un sujet à peau et yeux clairs, ayant reçu une abondante exposition solaire au cours de sa vie, est une situation relativement fréquente et banale mais qui devient très médiatique quand elle concerne l'éventuel chef de la première puissance mondiale. Elle a été bien entendu exploitée par certaines officines électorales et fait l'objet d'un débat désordonné sur les multiples forums abordant les prochaines élections américaines.

Que faut-il en penser ? D'abord que les USA n'ont pas les pudeurs de certains pays de la "vieille Europe" comme la France où l'état de santé de leurs dirigeants reste souvent une zone d'ombre. Ensuite, qu'il est tout à fait probable que 8 ans après le traitement d'un mélanome malin de stade localisé (semble-t-il de stade IIA, fonction de l'épaisseur de la lésion et de son infiltration en profondeur dans la peau), les risques de survenue d'une extension métastatique sont inférieurs à 15%. Par ailleurs, qu'elle est l'espérance de vie moyenne d'un américain de 72 ans en 2008 ? En moyenne, elle est de l'ordre de 11 ans selon les données 2007 du NCHS (National Center for Health Statistics) ce qui laisse le temps pour un mandat présidentiel de 4 ans, voire pour deux, mais aussi pour la survenue d'une évolution du mélanome malin, même si cette éventualité reste peu probable.

Au total, même si la "transparence" sur l'état de santé des dirigeants apparaît comme une bonne chose aux yeux de beaucoup, l'utilisation pratique des données médicales les concernant paraît difficile sauf pour des officines électoralistes sans grands scrupules. En effet, s'il fallait définir pour chaque candidat ou occupant d'une position nationale éminente, les éléments susceptibles d'être considérés comme incompatibles avec la fonction briguée ou occupée, il serait quasi impossible de les déterminer avec pertinence. Par ailleurs, on sait que certains chefs d'état atteints d'une maladie grave et invalidante ont occupé leur mandat sans que l'on puisse démontrer clairement que leur état de santé a altéré la qualité de leurs décisions alors que la lecture de leur dossier médical aurait certainement suscité une vive émotion.

On peut probablement en conclure que ce marronnier de la vie publique est en grande partie artificiellement entretenu, la curiosité du public comportant une part d'identification rassurante, les puissants pouvant être des malades comme les autres...ou presque !

(*) In situ : se dit d'une lésion qui ne concerne que la couche la plus superficielle de la peau ou d'une muqueuse. La lésion reste ainsi à distance des vaisseaux sanguins et lymphatiques et ne comporte donc aucun risque d'essaimage à distance (métastases). Son traitement est local, son pronostic excellent. Synonyme : intra-épithélial.

(**) Lymphoscintigraphie: technique consistant à injecter au voisinage de la lésion tumorale un corps radioactif qui va être résorbé dans le réseau lymphatique; la radioactivité va alors se concentrer dans le ou les ganglions qui assurent le drainage préférentiel de la tumeur (ganglion dit "sentinelle") ce qui permet de guider une exérèse ganglionnaire sélective moins agressive que la suppression de principe d'un groupe ganglionnaire entier.

Attention au sens des mots !

L'avant-projet de loi intitulé "Patients, santé et territoires", en cours de finalisation avant sa discussion à l'assemblée nationale dans quelques semaines, comporte un certain nombre d'orientations fortes qui concernent notamment l'organisation des soins. A ce titre, le projet de loi propose "de définir une organisation du système de santé basée, non pas sur l'offre, mais sur les besoins de santé de la population", perspective à laquelle on ne peut que souscrire.

Les choses se compliquent quelque peu au paragraphe suivant où l'on peut lire que "les différents types de besoins définissent des niveaux de recours pertinents pour repenser l'organisation de notre système de santé en cohérence avec l'hôpital". En effet, la notion de niveaux de recours que l'on perçoit de façon naturelle dans une réflexion théorique globale, n'en reste pas moins de gestion pratique délicate, tant il est plus facile de définir a posteriori le niveau nécessaire et suffisant de prise en charge d'un patient, qu'a priori. C'est d'ailleurs probablement là un des temps les plus importants de la médecine de soins que celui de l'évaluation et de l'orientation initiales dont la pertinence et la qualité supposent des connaissances étendues et un sens clinique aiguisé.

Le projet de texte traduit bien les difficultés qu'il y a à définir clairement des niveaux de soins puisque il est fait mention tour à tour de soins de premier recours, de maladies et d'affections courantes, de médecin généraliste de premier recours et de proximité. On comprend bien ce que visent ces différentes expressions et on conçoit aisément qu'il faille organiser quelque peu les demandes de soins qu'elles recouvrent, ne serait-ce que pour offrir à l'ensemble de la population une égalité d'accès. Toutefois, selon la formule souvent usitée, le diable se cache dans les détails et en l'occurrence dans le sens des mots.

Le premier recours désigne la première personne à qui l'on demande aide et secours lors de la survenue d'un symptôme dont la signification pathologique n'est pas a priori explicite, en tout cas pas par le patient lui-même.

Maladie courante signifie maladie banale, habituelle, fréquente, alors qu'affection courante recouvre plutôt une symptomatologie également banale et fréquente mais indépendamment de la pathologie qui en est la cause. L'obstruction nasale passagère est une affection fréquente en hiver, le rhume qui en est habituellement la cause est une maladie courante.

On voit donc que parler indistinctement de maladies ou d'affections courantes recouvre en fait deux situations bien différentes, l'une symptomatique précédant le recours, l'autre pathologique fruit du diagnostic obtenu (ou pas !) lors de cette première consultation médicale. Si chaque symptôme ou affection était synonyme d'une pathologie donnée, la médecine en serait grandement simplifiée et l'on pourrait alors ne s'intéresser qu'au traitement qui découlerait de ce diagnostic univoque.

Cela n'est évidemment pas le cas, même si la fréquence d'association entre un symptôme et une maladie donnée rend "courants" le diagnostic et la prise en charge qui lui fait suite. Toute la qualité professionnelle du premier consultant réside dans sa capacité à ne pas laisser passer une pathologie grave dissimulée sous un symptôme banal, tant il est vrai que la plupart des maladies sérieuses n'ont pas de spécificité symptomatique initiale particulière. L'affection initiale n'est donc rattachable à une maladie courante qu'après l'examen clinique du patient, le recours éventuel à des explorations complémentaires voire à un ou plusieurs praticiens spécialisés.

Il est dit plus loin que les soins de premier recours comportent "la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies et affections courantes". Là encore, cette description n'est éventuellement valide qu'a posteriori, une fois le diagnostic de "maladie courante" établi.

Dans le même texte de projet de loi, il est fait mention du "respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité" pour ce qui est des soins de premier recours. Si l'on s'en tient à la seule proximité, cette dimension géographique, éminemment variable suivant les lieux, suppose un maillage territorialement et démographiquement harmonieux de l'offre de soins, objectif que l'on ne peut que partager.

Au total, le premier niveau de recours doit être assuré par un praticien "proche" du domicile du patient, en situation de faire la part au sein des affections courantes de celles qui relèvent éventuellement de maladies graves, de déclencher si nécessaire le recours à un deuxième voire à un troisième niveau (qui méritent d'être affinés), d'assurer le suivi des patients, le tout dans une exigence de qualité et de sécurité.

L'orientation stratégique ambitieuse exposée dans ce texte de loi est capitale pour l'avenir de notre système de soins; toutefois, on peut penser que le succès de la démarche nécessitera une certaine coercition accompagnée d'une forte incitation, notamment financière, à l'exercice plein de la médecine de "premier recours" dont dépend à l'évidence la qualité et la performance de l'ensemble de notre système sanitaire. La récente embellie dont a bénéficié la médecine générale lors de "l'amphi de garnison" au cours duquel les nouveaux reçus à l'examen national classant, qui a remplacé l'internat, ont choisi leur spécialité est un élément positif, encourageant pour l'avenir.